Soutenance mémoire
La bronchiolite aigue est une infection virale respiratoire épidémique du nourrisson de moins de deux ans (1,2). Elle est caractérisée par sa grande fréquence car 30 % des nourrissons sont atteints chaque année en France, soit environ 460 000 enfants (3), constituant ainsi un motif d’hospitalisation fréquent en pédiatrie : environ 3% des enfants de moins de un an sont admis en milieu hospitalier pendant l’épidémie saisonnière (4,5).
Le virus respiratoire syncitial (VRS) est le principal agent étiologique en cause. On estime que 90% des enfants présentent une infection à ce virus et que près de 40% d’entre eux auront souffert, durant cette période, d’une infection des voies respiratoires inférieures attribuable au VRS.
C’est une pathologie généralement bénigne avec un bon pronostic : la guérison est obtenue au bout de quelques jours et le taux de mortalité reste faible. Malgré la fréquence de cette pathologie qui sévit actuellement pendant toute l’année, les praticiens ne sont pas unanimes dans la prise en charge de cette pathologie particulièrement dans la prescription des molécules utilisées pour l’aérosol (6,7).
GENERALITES
La bronchiolite est une infection virale des voies respiratoires inférieures. Elle est fréquente chez l’enfant âgé de moins de deux ans dont le maximum de fréquence se situe entre l’âge de deux et huit mois (1). Une recrudescence saisonnière automno-hivernale s’observe avec un pic en hiver. Les enfants fragiles sont particulièrement touchés : prématurés, faible poids de naissance, âge inférieur à six semaines, anomalies respiratoires préexistantes, porteurs de maladies cardiaques ou neurologiques, immunodéprimés ainsi que ceux exposés au tabagisme passif, aux facteurs socio-environnementaux : garde en collectivité, fratrie nombreuse, zone urbaine, bas niveau socio-économique (7). C’est une pathologie habituellement bénigne avec un bon pronostic. Cependant, certaines formes peuvent-être à l’origine de détresse respiratoire aigue nécessitant une prise en charge dans un contexte d’urgence (5). La mortalité est évaluée entre 1 et 7% mais peut atteindre 30 à 40% chez des nourrissons présentant une pathologie préexistante (8).
PHYSIOPATHOLOGIE
1- Mode de transmission
La contamination est essentiellement interhumaine pouvant-être :
– directe par la toux et les éternuements,
– indirecte par les mains ou le matériel souillé : le virus survit trente minutes sur la peau, six à sept heures sur les objets .
2- Agression virale
La période d’incubation est de deux à huit jours. Les voies aériennes supérieures constituent la principale porte d’entrée : le virus envahit dans un premier temps le rhinopharynx puis l’épithélium bronchique et bronchiolaire par contiguïté.
Chez le nourrisson, l’immaturité immunologique locale permettrait l’extension de la maladie virale à l’origine :
– d’une nécrose des cellules épithéliales avec destruction du revêtement ciliaire responsable d’une hypersécrétion, d’une stagnation des sécrétions avec bouchon muqueux
– d’une réaction inflammatoire avec infiltrat lympho-plasmocytaire péri-bronchiolaire et d’un œdème.
Ces deux phénomènes anatomiques sont responsables d’une obstruction de la lumière bronchiolaire pouvant être à l’origine d’un emphysème diffus ou d’une atélectasie localisée .
Diagnostic différentiel
Certains diagnostics différentiels sont importants à reconnaitre :
– la coqueluche : une toux quinteuse peut en imposer pour une coqueluche. Le contexte épidémiologique, les examens para-cliniques (hyperlymphocytose, PCR coqueluche) peuvent aider à affirmer ou infirmer le diagnostic. Il faut savoir en outre que la coqueluche et la bronchiolite peuvent survenir de façon concomitante chez un même enfant (13).
– la tuberculose pulmonaire évoquée devant une notion de contage tuberculeux, une toux traînante avec altération de l’état général, une image radiographique évocatrice qui sera confirmée par la positivité l’intradermoréaction, la présence de Bacille acido alcoolo résistant (BAAR) dans le crachat.
– une staphylococcie pleuro – pulmonaire peut à la phase initiale faire évoquer le diagnostic de bronchiolite : une dermatose surinfectée associée à une altération de l’état général avec fièvre élevée, une hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile et une CRP élevée sont en faveur d’une infection systémique à staphylocoque (14). Les images radiologiques typiques : bulles intra-parenchymateuses peuvent être plus tardives. En cas de bronchiolite trainante ou récidivante chez un nourrisson, il faut savoir évoquer :
– une cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit et hyperdébit pulmonaire dont l’échographie permet de confirmer le diagnostic (15).
– une insuffisance cardiaque par myocardite virale : évoquée devant une notion de contage viral, marqué au début par une virose évoluant vers un tableau d’insuffisance cardiaque qui sera confirmé par la radiographie du thorax et l’électrocardiogramme.
– une anomalie vasculaire : double arc aortique, artère sous clavière droite retro œsophagienne, tronc artériel brachio-céphalique …Le scanner constitue l’examen clé (8).
-une mucoviscidose : d’où la nécessité de réaliser le test de la sueur au moindre doute (8).
-une pathologie d’inhalation chronique par reflux gastro-œsophagien (16).
-un corps étranger intra-bronchique : une radiographie du thorax de face, une fibroscopie bronchique permettent de poser le diagnostic .
Diagnostic étiologique
Le virus respiratoire syncitial (VRS) est le responsable majeur des bronchiolites aigues : c’est un paramyxovirus à ARN encapsulé dont il existe deux sous-groupes A et B. Au cours d’une même épidémie, les deux types de VRS peuvent coexister, le sous-groupe A étant à l’origine des formes plus graves .
De nombreux autres virus peuvent être responsables de la bronchiolite :
●Les virus Influenzae et para Influenzae qui se rencontrent à l’état endémique toute l’année (18,19).
●Les adénovirus sont plus rarement en cause mais peuvent être responsables des formes sévères avec atteinte cérébrale et myocardique (20).
●Le rhinovirus et le coronavirus peuvent être également en cause (21).
Un nouveau virus a été récemment identifié en 2001 : le Human Métapneumovirus (HMPV) et semble être responsable de près de 10 % des bronchiolites (22-25). La recherche de ces virus peut être réalisée dans les secrétions naso-pharyngées par immunofluorescence ou par le test ELISA ou par une confirmation sérologique secondaire mais elle n’a d’intérêt que pour les études épidémiologiques ou à titre d’indicateurs hospitaliers vis-à-vis d’une situation de risque d’infections nosocomiales (24,25). Le diagnostic virologique à l’aide d’outils moléculaires permettant la recherche d’ARN viral par RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) est également disponible actuellement (25).
Traitement non médicamenteux
La désobstruction rhino-pharyngée : la respiration du nourrisson étant à prédominance nasale, le maintien de la liberté des voies aériennes supérieures est fondamental. Elle consiste en un nettoyage du circuit nez – sinus- arrière gorge : elle doit être réalisée plusieurs fois par jour avant chaque biberon, avec du sérum physiologique envoyé avec une pression suffisante dans les fosses nasales, narine par narine, nourrisson couché sur le dos, la tête tournée sur le côté.
La position proclive dorsale à 30° avec la tête en légère extension.
L’alimentation doit être fractionnée : les apports hydriques recommandés sont de 100 à 110 ml/kg/jour avant six mois et 80 ml/kg/jour au-delà.
La chambre de l’enfant doit être correctement aérée et la température maintenue à 19°C. Il faut assurer l’éviction du tabac dans l’environnement.
La kinésithérapie respiratoire : elle est essentielle par l’amélioration clinique qu’elle entraîne. Elle se fait sur prescription médicale et sa pratique doit être faite au maximum au cabinet du kinésithérapeute. A la phase spastique, la kinésithérapie se limite à assurer la liberté des voies aériennes. En phase sécrétante, l’action de la kinésithérapie est bénéfique pour aider l’enfant à évacuer l’encombrement de ses voies aériennes dont la technique repose sur l’accélération du flux expiratoire couplée à une aspiration.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I-Généralités sur la bronchiolite
II-Physiopathologie
III-Diagnostic
1-Diagnostic positif
a-Anamnèse
b-Clinique
b-1 Infection respiratoire haute
b-2 Phase d’état
c-para-clinique
c-1 Radiographie du thorax
c-2 Saturation transcutanée en oxygène
c-3 Biologie
2-Diagnostic de gravité
a-aspect clinique
b-terrain
3-Diagnostic différentiel
4-Diagnostic étiologique
IV-TRAITEMENT
1-Traitement curatif
a-Traitement ambulatoire
a-1 Traitement non médicamenteux
a-2 Traitement médicamenteux
b-Traitement hospitalier
a-1 Traitement non médicamenteux
a-2 Traitement médicamenteux
2-Traitement préventif
V-Evolution
1-Evolution initiale
2-Evolution à moyen et à long terme
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I-Matériels et méthodes
A- Cadre d’étude
B- Population d’étude
1-Recrutement
2-Sélection des patients
• Critères d’inclusion
• Critères d’exclusion
C- Type d’étude
1- Recueil de données
2- Modalités pratiques
3- Variables
4- Traitement des données et analyse statistique
II-Résultats
1-Répartition selon l’âge
2-Répartition selon le sexe
3-Répartition selon les antécédents familiaux d’atopie
4- Etude de la comparabilité des groupes d’étude
4-1 Les paramètres démographiques
4-2 Les paramètres cliniques initiaux
5- Comparaison de l’efficacité de l’aérosol de salbutamol et d’adrénaline
5-1 En fonction des scores cliniques
5-2 En fonction de la saturation artérielle en oxygène
5-3 En fonction de la fréquence cardiaque
5-4 En fonction de la température
5-5 En fonction du gain de poids
6- Comparaison de l’efficacité de l’aérosol de salbutamol et de sérum physiologique
6-1 En fonction des scores cliniques
6-2 En fonction de la saturation artérielle en oxygène
6-3 En fonction de la fréquence cardiaque
6-4 En fonction de la température
6-5 En fonction du gain de poids
7- Comparaison de l’efficacité de l’aérosol d’adrénaline et de sérum physiologique
7-1 En fonction des scores cliniques
7-2 En fonction de la saturation artérielle en oxygène
7-3 En fonction de la fréquence cardiaque
7-4 En fonction de la température
7-5 En fonction du gain de poids
7-6 Comparaison de l’efficacité de l’aérosol de salbutamol, d’adrénaline et de sérum physiologique en fonction de la durée d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS DISCUSSIONS
1-Le score clinique
2-La saturation en oxygène
3-La fréquence cardiaque
4-La température
5-La durée d’hospitalisation
6-Le gain de poids
SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
