Communication verbale permettant l’échange d’informations 

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Histoire et vécu du tabagisme :

Le conseil minimal a le plus souvent été délivré lors de la recherche des antécédents ou après revue des règles hygiéno-diététiques. La question était le plus souvent posée sous forme affirmative : « vous fumez ? ». Elle était parfois posée sous la forme négative « vous ne fumez pas vous ? » lorsque le médecin connaissait le statut non-fumeur du patient.
Quelques patients expliquaient comment ils avaient commencé à fumer : « l’armée m’a poussé à fumer ».
Le médecin recherchait parfois une consommation de tabac dans l’entourage : « personne ne fume à a maison ? », « vous n’avez jamais fumé… votre mari fume toujours… il n’arrive pas à arrêter ? » ou donnaient des conseils relatifs au tabagisme passif « Et le tabagisme passif, c’est-à-dire si dans votre entourage les personnes fument… il faut leur demander d’aller fumer dehors… ». Certains médecins valorisaient ce qu’avait mis en place le patient « Vous avez fait le nécessaire pour arrêter pendant 15 ans ». D’autres recherchaient une exposition dans l’enfance « il fumait à la maison votre papa ? », « maman fume à côté… ».
D’autres posaient des questions pouvant être une ouverture vers un arrêt : « Vous n’avez jamais envisagé d’arrêter ? », « Est-ce que vous avez envisagé à un moment d’arrêter de fumer ou pas du tout ? », ou pour une nouvelle consultation : « si vous êtes décidée, on peut refaire une consultation spéciale tabac ».
Lorsque le patient avait arrêté, il expliquait parfois dans quel contexte l’arrêt s’était fait. Le médecin demandait des précisions sur le sevrage : de manière brutale ou progressive ; avec ou sans aide : « sans substituts nicotiniques ? », dans quel contexte, avec quelles motivations et difficultés : « vous n’avez pas de problème de manque ? vous ne vous sentez pas énervé ? en 6 mois vous n’avez pas eu envie de reprendre ?».
Certains patients évoquaient les contraintes du tabac par le biais des maladies que la consommation peut engendrer, pour lui-même et ses proches « mon mari fumait beaucoup…il est décédé en 2004 », par les reproches de l’entourage familial qui évoquait l’argent, la santé, l’odeur, et la peur de la maladie. Parmi les motivations à l’arrêt, on retrouve les économies engendrées par l’arrêt « je fais un tableau Excel où je calcule l’argent idiotement dépensé en tabac…Plus d’un paquet par jour… 6000 euros à l’année » et la possibilité de se féliciter, se faire plaisir, réaliser une envie ou un rêve avec l’argent mis de côté.

Aides et implication des proches dans l’arrêt du tabac :

Concernant les aides à la diminution et à l’arrêt, certains :
– avaient utilisé des substituts nicotiniques.
– testaient la cigarette électronique « la cigarette électronique suffit la plupart du temps à mes besoins, il y a une manipulation, un goût… ».
– s’étaient mis à une activité physique « tu fais beaucoup de sport ».
– ont été soutenu par l’entourage ou incités « il avait écoulé son paquet de cigarettes, je lui ai dit ‘‘tu as arrêté, ben on arrête !’’ Tout ça sans médicaments… »,
– ont fait appel à des alternatives « ma médecin de l’époque m’avait fait peur et du coup j’ai arrêté… j’avais tout essayé, l’acupuncture… ».
Plusieurs patients avaient arrêté par peur d’un problème de santé ou d’une maladie cardiovasculaire : « ils ont dit qu’ils allaient me couper la jambe et ça m’a fait arrêter, j’ai eu des stents ».
On retrouvait également des arguments en faveur d’une meilleure santé des proches notamment avec l’arrivée d’un bébé « J’ai arrêté plusieurs fois pendant mes grossesses », ou des incitations et remarques des proches : « – Donne-moi un peu de sous, je vais m’acheter un paquet de cigarettes – Encore un paquet de cigarettes ? çà fait le 2eme de la semaine… Bon ben voilà je te donne les sous oui, mais tu vois tu vas priver tes enfants d’un bifteck ou 2 biftecks dans la semaine ».

Réflexions sur la consommation et l’arrêt du tabac :

Pour les patients qui continuaient à fumer, certains envisageaient l’arrêt. Parfois ils avaient entamé un changement par une tentative d’arrêt ou une mise au point d’arguments en faveur de l’arrêt : « j’ai arrêté pendant quinze ans, j’avais fait le nécessaire, ma mère a eu un cancer, j’ai beaucoup diminué depuis, mais ces 2 cigarettes par jour je les fume, parfois non ».
D’autres évoquaient leurs difficultés à l’arrêt « Cà j’ai essayé un jour, au final j’ai toujours repris… ».

Les problèmes principaux étaient :

– le manque « il va même sortir à 6h du soir pour en acheter… »
– l’humeur « c’est plus psychologique, pour me déstresser »,
– le stress « J’ai repris par rapport au travail… »,
– les envies à gérer « Quand j’essayais d’arrêter, je devenais folle, j’en pouvais plus… »,
– la prise de poids « après il a grossi… »
– les problèmes liés à l’entourage « c’est à cause du groupe que je fume ».
Parmi ceux qui n’envisageait pas l’arrêt, ils évoquaient un échec de tentatives anciennes « j’ai repris à cause de ces douleurs… », d’autres priorités actuelles, un manque de motivation, ou l’envisagent pour plus tard « je réarrêterai mais il faut du courage, la douleur… je n’arrive pas là, quelque chose sur lequel je m’énerve… ».
Le médecin demandait alors quels moyens avaient été utilisés pour l’arrêt et essayant d’argumenter « pourtant tu sais, c’est pas bon… » et de rappeler les réussites d’arrêt « tu avais arrêté de fumer sans patchs, sans rien… ».
Certains médecins s’intéressaient à la consommation de l’accompagnant, de l’entourage, faisaient préciser la quantité consommée « c’est quoi beaucoup ? ça fait combien ? … Depuis quel âge ? », et le nombre de paquet année « vous avez fumé 27 paquet année ». Parfois ils recherchaient d’autres facteurs de risque, une maladie en cours, les antécédents, les moyens et aides à utiliser pour arrêter « Vous avez essayé de vous faire aider par un tabacologue ?… Vous savez que les substituts nicotiniques sont remboursés ? ». Ils rappelaient les règles hygiéno-diététiques autour de l’alimentation et l’activité physique et parfois des effets possibles moins connus du tabac : « Le tabac peut favoriser une démargination ».

Communication non verbale permettant le renforcement de la relation :

Bienveillance :

Plusieurs éléments de communication non verbale étaient communs aux médecins. Durant leur consultation, lors de la recherche de consommation de tabac, ils étaient dans une gestuelle et une posture d’écoute, tournée vers le patient, regardant leur interlocuteur, acquiesçaient souvent ou faisaient signe de compréhension via un hochement de tête ou signe de la main. On retrouvait une certaine symétrie du point de vue du patient. Les soignants regardaient parfois aussi le dossier médical. La plupart d’entre eux souriaient et adoptaient une attitude bienveillante, ouverte, attentive et compréhensive face aux patients. L’observatrice avait noté chez le médecin une position buste ouvert, en avant, et regard dans les yeux.
On retrouvait des mouvements en miroir, des gestes et mimiques qui faisaient parfois comprendre que le patient n’avait pas de problème avec le tabac. Via une attitude affirmée (buste droit, élévation de la voix, négation avec la tête de droite à gauche), certains patients faisaient comprendre qu’il n’y avait pas de consommation de tabac.

Temporalité :

La consommation de tabac pouvait être recherchée en début de consultation lorsque le médecin pensait à demander dès le début, notamment lorsqu’il savait que le patient fumait ou afin de ne pas oublier de la poser selon le motif de consultation. Certains patients avaient un faciès tabagique, sentaient le tabac ou laissaient dépasser involontairement un paquet de cigarettes de leur sac ou de leurs vêtements, ce qui pouvait aussi rappeler au médecin de poser la question.
Le tabac pouvait être évoqué lors de la recherche des antécédents, lors de la délivrance d’informations sur la contraception ou sur des pathologies pulmonaires (asthme, BPCO).
Parfois il était évoqué pendant l’examen clinique ou dans le cadre de la prévention « le tabac favorise les cancers … ».
Certains médecins parlaient du tabac en fin d’entrevue lors d’un motif complexe de consultation, ou après la rédaction des ordonnances en proposant de réévoquer le tabac à la prochaine consultation « On en reparlera plus tard… », afin de discuter des différentes aides au sevrage disponible.
En moyenne, lorsque le patient était non-fumeur, l’entretien durait moins d’une minute, parfois plus lorsque le médecin recherchait comment l’arrêt s’était fait. Lorsque le patient était fumeur, l’entretien durait en moyenne deux minutes, parfois plus lorsque le patient évoquait ses difficultés avec des baisses de motivation, et ses craintes vis-à-vis de l’arrêt comme le stress, le sommeil, l’humeur, le manque de motivation ou d’énergie, les envies à gérer, la prise de poids… L’échange le plus long a duré cinq minutes.
On observe donc que les interactions sont structurées selon le motif de consultation initial, puis adaptées en fonction des informations obtenues et de la réaction du patient. L’abord du tabac se faisait en suivant un déroulement logique et fluide pour la consultation mais aussi pour le patient « …En ce moment vous avez beaucoup de choses à gérer, mais dans quelques mois vous pourrez y réfléchir… ».

Renforcement de la relation :

Lorsque le médecin recherchait la consommation de tabac, cela était fait dans une atmosphère bienveillante et rares étaient les patients, fumeurs ou non, qui se fermaient à la discussion ou adoptaient une attitude fermée. Dans le cas d’un patient non-fumeur connu, on pourrait penser que la question n’apporterait rien, mais leur attitude à la question était marquée par des sourires, de la satisfaction, et une fierté pouvait transparaitre vis-à-vis de la réussite d’un arrêt ou de ne pas avoir cédé à l’addiction. Cette attitude évoquait un sentiment de valorisation vis-à-vis de la réussite d’un objectif. Le médecin semblait renforcer la relation en s’intéressant aux habitudes du patient et en faisant preuve de rigueur. Il s’assurait d’un interrogatoire global avec la recherche d’autre facteurs de risque, en rappelant les règles hygiéno-diététiques en termes d’alimentation et d’activité physique. Il complétait le dossier médical en faisant le point sur les antécédents et parfois en prenant une note pour la prochaine consultation afin de reparler du tabac. Il jouait également un rôle de soutien.

Les différentes dimensions de la communication :

On retrouvait parfois une dimension socio-culturelle : le médecin essayait le plus souvent de s’adapter en fonction des caractéristiques sociales du patient, et selon son appartenance culturelle, son statut économique lorsqu’il était connu, sa langue. Le temps d’évocation du tabac sur la consultation était moins long dans le cas où il s’agissait un patient stressé par un travail difficile avec des problèmes familiaux, et dans le cas d’un patient souffrant de douleurs chroniques altérant de façon majeure sa qualité de vie. Une consultation évoquant le tabac n’était pas leur priorité dans ces cas.
On retrouvait aussi dans certains cas une dimension cognitive dans laquelle le médecin adaptait ses propos en fonction des capacités de réflexion du patient, de ses représentations et de son niveau d’éducation ou de connaissance en santé. L’entretien autour du tabac a duré près de 5 minutes dans le cas d’un patient expliquant qu’il avait fait des calculs avec Excel sur les économies potentielles à l’arrêt, ce qui le motivait pour l’arrêt et s’étant informé sur la cigarette électronique…
Il y avait aussi une dimension affective majeure : l’émotion et le vécu des patients étaient quasiment toujours pris en compte par le médecin et retransmis via les phénomènes d’empathie, de reformulation, par des temps de pause, des silences, des regards encourageants, des sourire réponse…
La plupart des questions posées étaient fermées mais dans certains cas, le patient s’exprimait davantage en donnant des informations sur son vécu et exprimait son degré de motivation dans la volonté d’arrêt.
Le médecin insistait moins sur le sevrage pour des personnes âgées, la priorité étant mise principalement sur les pathologies chroniques nécessitant un contrôle médical. L’arrêt du tabac à un âge avancé semble être une moins grande priorité sauf en cas de pathologie pulmonaire sous-jacente.
Il n’a pas été observé de différence selon le genre des patients.
Il n’y a pas eu de consultation avec des patientes enceinte mais plusieurs femmes ont évoqué un arrêt temporaire le temps de leur grossesse. La santé de l’enfant à venir étaient une source de motivation.
Il n’y a pas eu de situation avec des patients ayant des troubles cognitifs, un handicap mental, ou en soins palliatifs, ce qui aurait probablement eu un impact sur la communication à l’évocation du tabac.
La présence d’un accompagnant semblait parfois apporter un peu plus d’éléments sur le passé tabagique de chacun. Le temps d’évocation du tabac sur la consultation était un peu plus long. Parler du tabac permettait le recueil des informations sur le stade de motivation du patient à l’arrêt et de lui proposer par la suite une prise en charge au moment où il se sent prêt.
Certains médecins ont précisé au chercheur en fin de consultation qu’ils n’auraient pas pensé à rechercher une consommation de tabac dans certains contextes de consultation (motifs aigus) mais que le fait d’avoir posé la question leur permettait d’en savoir plus sur leur patient et de voir leur réaction, de percevoir leur stade de motivation vis-à-vis d’un sevrage éventuel.

Forces de l’étude :

Le conseil minimal tabagique n’a pas été demandé en tant que tel selon la définition officielle, dans la volonté de laisser le praticien libre d’évoquer le tabac à sa manière habituelle, selon la temporalité et les conditions de la consultation. Cela permettait au médecin de poser la question selon l’expression qui lui semblait la plus adaptée au moment souhaité et de paraître plus « naturel » dans l’échange. Les divers entretiens se sont faits avec des sujets majeurs de toutes les tranches d’âge et dans différents contextes de consultations, permettant une variété dans les situations d’évocation du tabac. Ces divers entretiens ont permis d’observer qu’une adaptation était possible pour des situations où le médecin n’aurait pas posé la question.

Limites de l’étude :

La communication non verbale regroupant l’attitude, les mimiques et l’intonation était complexe à analyser dans cette étude du fait de l’absence d’enregistrement vidéo et du fait de la position du chercheur, décidée par le médecin afin de ne pas gêner la consultation. Le chercheur ne pouvait pas toujours observer les mimiques du médecin, étant le plus souvent placé à sa droite ou à sa gauche.
De plus, sur le plan théorique, il n’y a pas eu de double codage des données ou de triangulation. Les participants (patients ou médecins) n’ont pas eu accès à l’analyse qui a été faite des entretiens.

Discussion des résultats :

Le tabac a le plus souvent été évoqué lors de la recherche des antécédents ou après revue des règles hygiéno-diététiques. Certains médecins parlaient du tabac dans le cadre de la prévention, essentiellement chez les jeunes et parfois en fin de consultation. Cela était principalement lié au contexte de la consultation.
Certains patients avaient envisagé l’arrêt et entamé un changement par une tentative d’arrêt avec parfois des arguments en faveur de l’arrêt. Rechercher la consommation permettait au patient d’en parler et de faire le point sur sa motivation à arrêter, ce qui pourrait renforcer cette dernière.
D’autres évoquaient leurs difficultés à l’arrêt avec les problèmes de manque, d’humeur, de stress, d’envie à gérer, de prise de poids, et des problèmes liés à l’entourage. Le médecin pouvait alors encourager et proposer des aides et permettre au patient de se sentir soutenu, ce qui pourrait améliorer la relation médecin-patient.
La plupart des questions posées lors de l’évocation du tabac étaient fermées, or des questions ouvertes pourraient permettre d’en savoir plus concernant le contexte dans lequel se trouve le patient et une meilleure adaptabilité du médecin.
En reprenant les différents types de relation décrit par Richard C. et Lussier M-T.(1), il était retrouvé dans ce travail 3 rôles principaux :
– Rôle d’expertise guidance avec partage d’opinions et discussion des possibilités « vous n’avez pas de problème de manque ? vous ne vous sentez pas énervé ? en 6 mois vous n’avez pas eu envie de reprendre ? »
– Rôle de partenariat avec soutien du patient dans son processus d’auto-soins « ça fait un an, et vous arrivez à tenir ? » ;
– Rôle de facilitation dans lequel le soignant maintenait la motivation du patient et proposait des solutions. « Si vous êtes décidée… on peut refaire une consultation spéciale tabac »
Il n’a pas été mis en évidence un type de relation prédominant.

Comparaison avec la littérature :

Une étude suggère que notre style de communication est un facteur déterminant de changement et c’est dans cette responsabilité partagée que nous guiderons nos patients vers les changements qu’ils souhaitent (4).
Il semblerait intéressant de délivrer un conseil minimal et une brochure d’information, chez les fumeurs ne souhaitant pas arrêter de fumer, et d’envisager une prise en charge plus approfondie chez les fumeurs ayant émis le souhait d’arrêter de fumer(12).
Une étude explique qu’il est nécessaire d’analyser les caractéristiques du tabagisme, d’en rechercher les causes, de mettre en place les stratégies de première ligne d’aide à l’arrêt, en expliquant qu’une aide médicale est possible (13).

Pistes d’ouverture pour la recherche et la pratique :

Cette étude a mis en évidence le ressenti global lors de l’évocation du tabac en consultation de médecine générale par une observatrice extérieure. Il pourrait être intéressant de recueillir le sentiment direct du patient ou du médecin dans les suites immédiates d’une consultation avec l’évocation du tabac et de confirmer les observations faites lors de cette étude.
En complément des actions de prévention des politiques de santé (site d’information, brochures, mois sans tabac), le rôle du médecin généraliste reste primordial en prévention. Une étude suggère que des collégiens jugent les informations données par le médecin comme « pas assez fréquentes » et « incomplètes » (14). Poursuivre la sensibilisation des médecins généralistes au conseil minimal tabagique pour tous les patients nous semble importante.
Il existe différents outils d’évaluation de la dépendance comme le test de Fagerström ou l’échelle de dépendance à la cigarette (CDS) (15). Ils n’ont pas été utilisés tels quels par les médecins dans cette étude. Ils pouvaient cependant être une base avec la reprise de quelques questions « combien de cigarettes par jour ? » … Cela pourrait être aussi dû à un manque de temps ou un manque d’habitude d’utilisation de ces tests. Ils pourraient être d’avantage utilisés lors de consultations dédiées.
Le médecin peut également s’appuyer sur la méthode des 5A, décrite dans diverses recommandations internationales notamment américaines, australiennes, canadiennes et néo-zélandaises : Ask (poser des questions), Advise (conseiller), Assess (évaluer), Assist (aider, soutenir), et Arrange (organiser un suivi de la démarche d’arrêt) (16).
Les médecins ont tendance à délivrer des informations sans savoir si le patient est prêt à les recevoir. Demander si la personne souhaite recevoir l’information pourrait permettre de lui délivrer à un moment où il y sera réceptif.
On pourrait augmenter l’impact de la prévention en incitant les patients fumeurs à parler de leur consommation de tabac au médecin afin de démarrer une prise en charge du patient au moment où il en a besoin.
D’autres outils pour le médecin peuvent permettre d’aborder le tabac en consultation.
Une étude suggère que la pratique d’une spirométrie dans un cabinet de médecine générale est susceptible, par la détermination de l’âge pulmonaire, de faire progresser la motivation au sevrage tabagique des fumeurs non motivés (17).
Enfin, le site Tabac info Service propose un coaching gratuit en ligne pour aider les patients à arrêter de fumer (18).

Table des matières

Introduction
Matériel et Méthode
Résultats
1- Communication verbale permettant l’échange d’informations 
2- Communication non verbale permettant le renforcement de la relation 
Discussion
Conclusion
Bibliographie 

Télécharger le rapport complet