Communication inter-ventriculaire résiduelle

Communication inter-ventriculaire résiduelle

Principes de la cure complète :

La cure complète de la TOF reste le geste salvateur indispensable conduisant ainsi à une restructuration de l’anatomie normale du cœur. Elle permet une nette amélioration clinique des patients et d’autant plus efficace quand le geste est précoce. Cependant les suites post opératoires ne sont pas indem de complications qui peuvent être à cour ou à long terme. La chirurgie complète se fait sous anesthésie générale et une mise sous circulation extracorporelle. Le temps de cette dérivation extracorporelle varie d’un patient à l’autre et fortement corrélé à la complexité du geste chirurgical à effectuer. La voix d’abord de préférence reste une sternotomie médiane même si une thoracotomie reste possible.
Le geste à effectuer consiste à :

• Une résection de la sténose de la voie de chasse droite ;Cette sténose généralement de siège infundibulaire, peut également être aussi située au niveau de la valve pulmonaire d’autant plus s’il existe une bicuspidie de cette dernière. Une hypoplasie du tronc de l‘AP ou d’une deses branches peut également s’associer à la sténose.
• Une commissurotomie de la valve pulmonaire
  Elle est surtout réalisée dans les cas de sténose siégeant au niveau de la valve pulmonaire particulièrement dans les cas de bicuspidie pulmonaire et améliore ainsi le flux pulmonaire.

Complication de la cure complète :

Le traitement chirurgical complet de la TOF laisse place parfois à différentes complications qui bien-sûr sont fortement corrélées à la lésion anatomique préexistante et aux gestes chirurgicaux effectués. Ces complications peuvent être de type anatomique ou fonctionnel de pronostics variables.
Elles sont entre autres :

• Une sténose pulmonaire résiduelle :
  Un élargissement de la voie de chasse droite
  L’existence d’une sténose sur la voie pulmonaire est commune et doit être recherchée car elle entraîne une surcharge de pression sur un VD déjà soumis à une surcharge en volume. Cette sténose peut se situer à différents niveaux: au niveau de l’infundibulum, de la valve pulmonaire, du tronc pulmonaire ou des branches pulmonaires. Le gradient transvalvulaire pulmonaire devrait idéalement se situer en dessous de 25mmHg, mais il est plus important dans environ 30% des cas. Un gradient se situant entre 25 et 50mmHg est tolérable mais, au-delà de 50mmHg, il existe un risque important de mortalité et de morbidité tardives : intolérance à l’effort et troubles du rythme sont fréquents. Il est donc nécessaire de réintervenir dans ce cas .
• L’insuffisance pulmonaire :
  De degré variable, elle est surtout l’apanage des patients porteurs de sténose serrée de la voie de chasse droite et qui ont fait l’objet d’un élargissement. Ce procédé modifie parfois la structure de l’anneau valvulaire avec une valve pulmonaire qui ne garde plus qu’une partie de la voie pulmonaire créant ainsi une fuite diastolique. Si intense, cette insuffisance conduit à une dilatation du VD par surcharge de volume.
• Le dysfonctionnement du ventricule droit :
  Complication de l’insuffisance pulmonaire modérée à sévère, et mieux diagnostiqué à nos jours par l’IRM cardiaque, il se traduit à l’échographie cardiaque par un effondrement de la fraction de raccourcissement et une modification de la contraction longitudinale du VD (diminution du TAPSE et de l’Onde S).

PATIENTS & METHODES

Ce Travail est basé sur l’étude du profil post-opératoire de patients opérés de TOF de 2011 à 2016 dans le service de chirurgie cardiovasculaire du CHU MOHAMMED VI de Marrakech. L’objectif était d’identifier les différentes complications tant précoce qu’à court, moyen et long terme survenues chez l’ensemble de nos patients opérés.
Pour cela, nous nous sommes évidemment interressés au profil pré-opèratoire de ces patients à savoir : l’age, le sexe, le poids, la saturation en oxygène, la taille de la CIV, une anomalie ou non de l’AP, la taille de l’AP, le type de sténose pulmonaire, le type de TOF, les malformations associées ainsi qu’une chirurgie palliative (Blalock) effectuée ou non. L’approche chirurgicale effectuée a été également mise en évidence dans notre étude notamment : le type de fermeture de la CIV, la résection infundibulaire ainsi que les voies d’abord, le type d’élargissement de la voie droite effectué, une commissurotomie pulmonaire et aussi les corrections associées.
Tous nos malades ont été opérés par l’équipe de chirurgie cardio-vasculaire du CHU Med VI de Marrakech.
Cinquantes sept de nos 61 malades (hormis ceux décédés suites à des complications post-opératoires immédiates) ont été convoqués pour bénéficier d’un examen clinique complet avec une échocardiographie et un électrocardiogramme dont l’objectif était de définir certaine morbidités post-opératoire à savoir les complications post-chirurgicales immédiates et la gestion de ces compications dans notre structure, l’évaluation de l’insuffisance pulmonaire, de la sténose pulmonaire résiduelle, du dysfonctionnement du VD basé sur l’évaluation de la fraction de raccourcissement, du TAPSE, et de l’Onde S, des CIV résiduelles et la mortalité post opératoire. Ces malades ont ainsi tous été évalués à un temps T0. Puis ils ont été classés en 3 catégories en fonction de leurs dates d’opérations et notre période de contrôle c’est à dire à court terme (1 mois), à moyen terme (2 à 11 mois) et à long terme (1an et plus) pour ainsi pouvoir comprendre et s’approcher de la chronologie de survenu des différentes complications.

Geste chirurgical effectué :

Fermeture de la communication interventriculaire :

Dans notre série, 55 patients soit 90,2% ont bénéficié d’une fermeture de CIV par patch péricardique autologe (PPA), 1 patient (1.6%) de patch péricardique porçin (PPP), 1 patient (1,6%) de patch péricardique bovin (PPB) et 4 patients (6,6%) ont bénéficié de pièce de Dacron (PD).

Résection Infundibulaire :

Tous les patients de notre série ont bénéficié d’une résection Inf. par voie atriale droite. Cependant, dans les cas où l’infundibulectomie étaient jugée insuffisante, une approche supplémentaire par ventriculotomie était éffectuée. Dans notre série, cette dernière procédée a été effectué chez 43 patients soient 70,4% des cas.

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
I. Rappel Anatomo-pathologique
1. Formes régulières
2. Formes irrégulières
3. Formes avec malformations associées
II.  Physiopathologie de la TOF
1. Les Troubles hémodynamiques
2. La surcharge de pression
3. L’hypoperfusion pulmonaire
4. Le shunt droite-gauche
III. Principes de la cure complète 
IV. Complication de la cure complète PATIENTS & METHODES 
RESULTATS 
I. Profil préchirurgical
1. Age
2.  Sexe
3. Saturation en oxygène
4. Type de Communication interventriculaire
5. Anomalie des artères coronaires
6. Taille du tronc de l’artère pulmonaire
7. Type de sténose de la voie pulmonaire
8.Type de Tétralogie de Fallot
9. Chirurgie palliative effectuée
II. Geste chirurgical effectué 
1. Fermeture de la communication interventriculaire
2. Résection Infundibulaire
3. Elargissement de la voie droite
4. Commissurotomie pulmonaire
5. Correction associée
III. Résultat de la chirurgie complète 
1. Morbidités post-opératoires immédiates
2. Évolution post opératoire immédiate
3. Insuffisance pulmonaire
4. Sténose pulmonaire résiduelle
5. Dysfonctionnement du VD
6. Communication inter-ventriculaire résiduelle
7. Trouble de conduction
8. Trouble de rythme
9. Décès Post opératoire
DISCUSSION 
I. Résultat post-chirurgical à court terme
1. Complication post-opératoire immédiate
2. Mortalité précoce
II. Complication à moyen et à long terme
1. Insuffisance pulmonaire
2. Sténose pulmonaire résiduelle
3. Dysfonctionnement ventriculaire droit
4. Communication inter-ventriculaire résiduelle
5. Trouble de rythme
6. Trouble de conduction
7. Mortalité tardive
CONCLUSION
RESUMES 
ANNEXES 
BIBLIOGRAPHIE

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