Comment traiter la neo-vascularisation corneenne

Les anti VEGF :

Les anti VEGF ont ete utilises initialement en 1993 dans le traitement du cancer du colon, pour leur effets inhibiteurs sur la proliferation de tumeurs in vivo dans des modeles murins [52]. Les therapeutiques utilisant les inhibiteurs du VEGF sont deja utilisees couramment dans de nombreuses pathologies oculaires, comme la degenerescence maculaire liee a l’age exsudative et de l’oedeme maculaire diabetique. L’interet d’inhiber la VEGF en ophtalmologie s’est etendu a d’autres indications ophtalmologiques, facilement accessibles a un traitement administre par voie sous conjonctivale [5.6.7]. Le premier anti VEGF utilise en ophtalmologie est le Bevacizumab. Il est actuellement couramment utilise en intra-vitreen dans le traitement l’oedeme maculaire diabetique refractaire, ou pour traiter les complications neo-vasculaires de nombreuses affections [52]. Parmi plusieurs voies d’administration, la voie sous conjonctivale a ete etudiee dans plusieurs series [67]. Cette voie d’administration fait l’objet de notre etude qui etudie la tolerance et l’efficacite du Bevacizumab en sous conjonctival a faire regresser la neo vascularisation corneenne.

L’évolution en fonction de la fréquence des injéctions : La reponse de la neo vascularisation au bevacizumab depend de plusieurs facteurs. Parmi ces facteurs figure le nombre d’injections. Certains patients ,repondent a une seule injection, d’autres necesssitent des injections de rappel avant d’avoir une amelioration. Dans la serie d’I Bahar, 7 patients sur 10 patients ont necessite une deuxieme injection de bevacizumab [103]. Dans l’etude menee par Hsiao-Sang Chu, sur 18 yeux de 18 patients, il a fallut au moins 3 injections pour avoir une reponse significative [66]. Dans notre etude, 40% des patients ont repondus par une regression totale de la neo vascularisation corneenne suite a une seule injection, par contre 45.45% de nos malades ont repondu par une regression partielle suite a la premiere injection, dans ce dernier groupe 40% ont repondu par ne regression totale suite a la deuxieme injection et 60% ont reagie par une regression partielle.

L’évolution en fonction du type de la néo vascularisation : Le type de la neo vascularisation est un facteur influencant la reponse au bevacizumab. Ce parametre est largement etudie et analyse dans la litterature. Il a ete montre que la neo vascularisation corneenne superficielle fine et proche du limbe repond rapidement aux injections sous conjonctivales du bevacizumab. Ce dernier etant plus efficace sur les petits vaisseaux qui ont poussee recemment [59, 96,104]. La neo vascularisation profonde a grand diametre, loin du limbe ou arrivant a l’axe visuel s’est averee tres difficile a traiter. L’etude de Priyanka. P, la regression des neo vaisseaux fins superficiels proches du limbe a ete obtenue des la premiere injection, par contre une regression des neo vaisseaux de moyen a grand diametre a necessite trois injections mensuelles [69]. Dans notre serie, les patients avec une neo vascularisation corneenne superficielle, de petit diametre, proche du limbe sont les premiers repondeurs et la regression etait totale des la premiere semaine apres la premiere injection. Nos patients presentant une neo vascularisation mixte avec un grand ou moyen diametre, ont egalement presente une regression partielle des la premiere injection, une deuxieme injection etait necessaire pour faire regresser totalement la neo vascularisation profonde de petit et moyen calibre. Une legere reduction non significative des neo vaisseaux profonds de grand diametre a ete remarquee suite a la deuxieme injection.

D’ordre general : Les risques theoriques du bevacizumab sont ceux d’un passage systemique de la molecule. Ce risque est decrit suite a l’administration par voie parenterale dans le traitement du cancer du colon, ou par la voie intra vitreenne dans le traitement de l’oedeme maculaire diffus diabetique ou la degenerescence maculaire liee a l’age. Les complications les plus redoutables d’un passage systemique sont l’hypertension arterielle, les accidents vasculaires cerebraux ou les thrombophlebites. Les injections sous conjonctivales du bevacizumab restent tolerees sur le plan generale, et ce, vu le risque quasi nul d’un passage systemique. Aucun cas d’hypertension arterielle, d’accidents vasculaires cerebraux ou de thrombophlebites suite aux injections sous conjonctivales du bevacizumab n’a ete decrit dans la litterature [68]. Notre etude s’ajoute aux autre series pour eliminer tout lien entre les injections sous conjonctivales du bevacizumab et la survenu d’une complication d’ordre general.

La phototherapie dynamique avec la verteporfine combinee aux Injections sous-conjonctivale de bevacizumab : In-Cheon You a etudie l’association de la phototherapie dynamique avec la verteporfine, combinee aux injections sous-conjonctivale de bevacizumab pour traiter la neo vascularisation corneenne. La verteporfine est un photosensibilisateur qui produit une thrombose micro vasculaire avec un minimum de dommages aux tissus environnants. Douze yeux de 12 patients atteints d’une neo vascularisation corneenne refractaires au traitement classique ont ete traites avec la therapie photodynamique par la verteporfine (6 mg/m2), combinee a une injection sous-conjonctivale de bevacizumab (2,5 mg/0.1 ml). Un mois apres le traitement, tous les yeux ont montre une diminution notable de la neo vascularisation. Lors des 6 mois et 1 an de suivi, une regression totale de la neo vascularisation a ete realisee dans 8 yeux (66,7%) et partielle dans 3 yeux (25,0%). Un oeil (8,3%) a presente une recidive. Aucune complications oculaires ou d’evenements systemiques ont ete signales. Trois patients ont beneficie d’une keratoplastie .Aucun de cas de rejet ni de recidive de la neo vascularisation n’a ete signale apres 6 mois de la chirurgie. La therapie photo dynamique avec la verteporfine, combinee a l’injection sousconjonctivale de bevacizumab semble etre efficace et depourvue de toute complication [108].

Le role du VEGF dans la physiopathologie de la neo vascularisation corneenne a ete demontre dans des modeles experimentaux et humains. Le bevacizumab est un anti VEGF qui a prouve son efficacite dans la reduction de la neo vascularisation corneenne. Les meilleurs repondants sont representes par le groupe porteur de neo vaisseaux fins, superficiels, recents, d’etiologie autre que l’herpes ou la brulure chimique, avec un bon ete du limbe. L’effet du bevacizumab depend de plusieurs facteurs .Il depend de l’etiologie de la neo vascularisation corneenne, du type et de la chronicite de cette derniere, de la dose et le nombre de injections. La regression de la neo vascularisation peut etre totale, comme elle peut etre partielle ou meme transitoire. La reduction de la neo vascularisation corneenne s’est produite a des degres differents selon chaque patient, mais le bevacizumab sous-conjonctivale est reste bien tolere par tous les sujets. Les injections sous-conjonctivales de bevacizumab n’ont pas aboutit a une amelioration considerable de l’acuite visuelle. Des complications peuvent survenir apres l’injections sous conjonctivale du bevacizumab. L’ulcere de cornee etant la plus redoutable, elle peut survenir apres un delai variable de l’injection. Une surveillance reguliere et une education du patient sont necessaires, permettant de la diagnostiquer et de la traiter precocement. L’arret des injections n’est pas obligatoire. La regression significative de la neo vascularisation suite aux injections a permit d’ameliorer le pronostic des keratoplasties en protegeant le greffon contre le rejet. Le bevacizumab administre en sous conjonctival est un traitement efficace et bien tolere pour traiter la neo vascularisation corneenne.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODE
I-Patients
1-Le materiel d’etude
2- Criteres d’inclusion
3- Criteres d’exclusion
II-Methodes
1-collecte des donnees
2-La modalite therapeutique
3-Le suivi des patients
4-Les principaux criteres d’evaluation
4-1-Efficacite
4-2-La tolerance
5-L’analyse statistique
RESULTATS
I-Etude epidemiologique
1-L’age
2-La repartition selon sexe
3-La lateralite
II-Etude clinique
1-L’interrogatoire
1-1-Le motif de consultation
1-2 –Les antecedents
1-3-L’etiologie de la neo vascularisation corneenne
2-L’examen clinique
2-1-L’examen general
2-2-L’examen ophtalmologique
3-Le traitement, l’evolution et l’efficacite
3-1-Le groupe ayant recu une seule injection
3-2-Le groupe ayant recu deux injections
3-3-Le groupe ayant recu trois injections
3-4-Conclusion clinique
4-Les effets secondaires
4-1- Locaux
4-2-Systemiques
DISCUSSION
A-Rappels
I-Mecanismes expliquant le caractere avasculaire de la cornee
1-Des facteurs mecaniques
2-Les facteurs humoraux
3-La barriere limbique cellulaire
4-Balance entre le taux des facteurs angiogeniques et celui des facteurs anti angiogenique
II–physiopathologie de la neo vascularisation corneenne
1-Role des VEGF
2-Les proprietes du VEGF
3-Actions du VEGF sur l’oeil
III-Comment traiter la neo-vascularisation corneenne
1-Traitement physique
2-Moyens pharmacologiques en dehors des anti VEGF
3-Les anti VEGF
B-Profil epidemiologique
I-Interrogatoire
1-Age
2-Sexe
3-Les etiologies de la neo vascularisation corneenne
II-L’examen clinique
III-Protocole therapeutique
IV-L’evolution
1-L’evolution de la neo vascularisation
1-1- L’evolution en fonction des etiologies
1-3-L’evolution en fonction de la frequence des injections
1-2-L’evolution en fonction de la chronicite de la neo vascularisation
1-4- L’evolution en fonction de la dose injectee
1-5- L’evolution en fonction du type de la neo vascularisation
2-L’evolution de l’acuite visuelle
V-Les effets indesirables des injections sous conjonctivales
1-D’ordre general
2-D’ordre local
VI- Les autres voies du bevacizumab dans le traitement de la neo vascularisation corneenne
1-La voie topique
2- La voie intra stromale
VII- Autres therapeutiques pouvant etre associees aux injections sous conjonctivales du bevacizumab
1-La keratectomie superficielle combinee aux injections sous conjonctivales du bevacizumab
2-L’injection sous conjonctivale du bevacizumab combinee au laser argon pour traiter la neo
vascularisation corneenne
3- La phototherapie dynamique avec la verteporfine combinee aux Injections sousconjonctivale
de bevacizumab
4-Les injections sous conjonctivales du bevacizumab et la greffe de cornee
C-Synthese
I- Les facteurs d’une bonne reponse
1- Facteurs patients dependants
2- Facteurs traitement dependants
II- Les facteurs d’une mauvaise reponse
1-Facteurs patients dependants
2- Facteurs traitement dependants
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE