Coloscopie avec cathétérisme iléal

Coloscopie avec cathétérisme iléal

Discussion

Histoire de la maladie

Différents phénotypes : Phénotype sténosant / Phénotype perforant

La forme perforante de la MC est considérée par certaines équipes comme étant un phénotype particulier de la maladie [1] ; Ce phénotype a beaucoup été étudié en littérature, selon les études, 30 à 40 % des patients atteints de la maladie de Crohn vont présenter un Crohn perforant durant les dix premières années d’évolution. En revanche, la forme dite sténosante n’a fait l’objet d’aucune étude spécifique, pourtant fréquente. On ignore donc si celle-ci a des particularités cliniques, évolutives ou encore thérapeutiques.
Cette distinction a été étendue à l’ensemble des maladies de Crohn, en définissant trois phénotypes différents selon d’autres études, les formes pénétrantes (ou perforantes), les formes sténosantes, et les formes ni perforantes ni sténosantes, appelées inflammatoires. C’est la classification de Vienne [2]. En réalité, il a été montré [3], que le phénotype est très lié au siège initial des lésions et chez un même individu, change au cours de l’évolution de la maladie.
L’atteinte du grêle se complique de sténose et de perforation, la formation d’une fistule pouvant du reste compliquer une sténose [1,4], tandis que l’atteinte colique reste longtemps inflammatoire, sans sténose ni perforation. Il faut mettre à part l’atteinte jéjunale, essentiellement sténosante, et les lésions ano-périnéales, quasi-exclusivement perforantes,c’est-à-dire compliquées de fistules et d’abcès [5,6].

Fréquence des formes sténosantes

Dans notre étude, la fréquence de cette complication était importante puisqu’elle concernait près de la moitié (45 %) des patients atteints de MC hospitalisés au cours d’une période de cinq ans. Ce chiffre discrètement supérieur à celui observé dans les grandes séries historiques de la littérature où il est d’environ 35 % [4 and 5]. Et la prévalence varie de 14 à 54 % selon la population étudiée

Délai d’évolution vers la sténose

Le délai dans notre série s’étendait de 2 mois à 15 ans, avec une moyenne de 43,8 mois.
En fait, beaucoup de sténoses sont longtemps asymptomatiques ou de reconnaissance tardive, ce qui rend difficile l’évaluation exacte de son délai d’évolution, plus exactement, on pourrait l’appeler délai de découverte de la sténose qui peut s’étendre de quelques mois à plusieurs années. En cas d’atteinte iléale, la sténose est observée dans 30 % au bout de 10 ans d’évolution de la maladie. On n’a pas trouvé de données dans la littérature concernant le délai d’apparition des sténoses coliques, c’est surtout les atteints iléales qui font l’objet de la plupart des études, vu la fréquence de la sténose iléale par rapport à la sténose colique.

Epidémiologie

L’âge de diagnostic de la sténose

Dans notre série, l’âge moyen de révélation de la sténose est de 29,8 ans, avec des extrêmes entre 17 et 58 ans. Dans la série de Girodengo et al., les patients qui présentaient une sténose avaient un âge moyen de 37,3, avec des extrêmes de 13 et 77 ans. Cette moyenne est relativement proche de celle observée dans notre étude, vu que la moyenne peut être facilement biaisée par les âges extrêmes.

Le sexe ratio

Dans la plupart des études, on note une discrète prédominance féminine, notamment l’étude prospective française de Girodengo menée sur 134 patients, qui a noté un sexe ratio de 1,14 F/H [6]. Dans notre étude, on a noté une prédominance masculine de 64 %, avec un sexe ratio H/F de 1,82.

Les facteurs de risque

Le tabagisme

Dans notre série, le tabagisme est noté dans 15 cas (31,2 %). Son rôle néfaste est connu depuis 1984, et une méta-analyse publiée en 2000 [8], rassemblant les résultats de dix études, montre que les sujets fumeurs sont plus significativement plus atteints par la MC que les nonfumeurs.
Depuis, les études portant sur la relation existant entre la consommation de tabac et l’évolution de la maladie ont montré que, chez les patients fumeurs, la survenue des sténoses et leurs récidives étaient plus fréquentes [9], plus précoces et plus sévères avec notamment un recours à la chirurgie et au traitement par immunosuppresseur plus fréquent [9, 10, 11]. Chez la femme, les effets néfastes du tabagisme semblent encore plus marqués que chez l’homme. Pour certains il existe une relation entre la consommation tabagique et la localisation iléale ou iléocaecale de la maladie de Crohn. Cependant, cette notion n’est pas consensuelle. L’arrêt de l’intoxication tabagique modifie l’histoire naturelle de la maladie. On note aussi que peu d’études distinguent l’impact du caractère passif ou actif de l’intoxication tabagique ou la quantifient.

Les antécédents familiaux

Avoir un antécédent familial de premier degré qui a une maladie de Crohn augmente le risque quatre fois approximativement. L’ordre de naissance et le nombre de frères et soeurs parait avoir un faible effet selon la plupart des études. Une étude récente [13,14] suggère que la susceptibilité génétique est significativement influencée par les facteurs environnementaux dans l’établissement global du risque de la maladie. Cependant, aucune étude n’a évoqué le lien entre l’antécédent familial dans l’évolution de la maladie tout particulièrement dans sa forme sténosante

Antécédent d’appendicectomie

Des méta-analyses d’étude de cas contrôle ont conclu au fait que les individus qui ont subi une appendicectomie présentaient un risque moindre de développer une colite ulcérative.
La relation entre l’appendicectomie et la maladie de Crohn est en revanche, moins claire.
Certaines études ont montré que l’appendicectomie est un facteur de risque pour développer la maladie de Crohn, or d’autres études ont conclu qu’elle constitue un facteur protecteur, d’autre n’ont pas fait de conclusions. Une explication possible à cet écart, est que l’appendicectomie peut ne pas être un facteur de risque, mais peut refléter un diagnostic incertain avant que le diagnostic de la maladie de Crohn ne soit établi [15]; par exemple les patients présentant un tableau appendiculaire (douleur de la fosse iliaque droite) subissent une appendicectomie pour une présumée appendicite et des mois après, ils sont diagnostiqués porteurs de la maladie de Crohn, non reconnus au moment de l’appendicectomie.

Etude clinique

La sténose symptomatique

Une sténose peut être responsable d’un syndrome clinique obstructif, voire occlusif.
L’occlusion est, en général, de diagnostic facile caractérisée par des douleurs de mise en tension du tube digestif d’amont, éventuellement des vomissements, l’accumulation de gaz et/ou liquides en amont responsable de niveaux hydro-aériques et l’absence de passage des gaz et des selles en aval. L’obstruction partielle est typiquement responsable d’un syndrome de König, très fréquent dans l’évolution de la MC iléale [15].

Les signes révélateurs

Le syndrome de Koenig

Quand l’occlusion siège sur l’intestin grêle ou le colon, il s’agit d’un syndrome de Koenig fait de douleurs abdominales migratrices déclenchées par les repas, aboutissant toujours au même point et cédant brutalement avec une sensation de gargouillement associé à un bruit de filtration hydro-aérique et parfois, une « débâcle » diarrhéique.
Le syndrome de Koenig est la manifestation la plus typique d’une sténose intestinale [15,16,17], tel est le cas dans notre étude, il représente le signe révélateur le plus fréquent avec un taux de 60 %, vu la localisation iléale fréquente des sténoses. Ce chiffre est peut être sous estimé, compte tenu la reconnaissance tardive de ce syndrome qui est parfois décrit sous forme de douleurs abdominales atypiques. Il est donc évident que les douleurs abdominales chroniques atypiques se placent en deuxième position avec un taux de 37,5 %.
La reconnaissance du syndrome de Koenig devient évidente lorsque survient un épisode occlusif typique, parfois lié à une ingestion inhabituellement abondante d’aliments riches en fibres. Il faut noter l’absence de parallélisme entre la présence de sténose, leur sévérité anatomique et l’expression clinique, certaines sténoses serrées étant parfois totalement asymptomatiques [. La diarrhée impérieuse rapportée par les patients est en fait dans cette situation, généralement en rapport avec la sténose et marque la résolution du syndrome de lutte, elle se plaçait en troisième position en terme de fréquence dans notre série.

La subocclusion

En raison de la nature transmurale du processus de la maladie de Crohn, l’obstruction peut survenir secondairement à l’inflammation active aigue et se superposer sur une portion déjà sténotique de l’iléon. La fibrose et la cicatrisation avec la formation de rétrécissement ou l’effet de masse exercé par un phlegmon adjacent ou un abcès ne sont pas rares dans les iléocolites Crohniennes. Bien que moins fréquente, la formation de sténose quand la maladie de Crohn affecte uniquement le colon a une incidence de 5 % à 17 %. Il est important d’exclure une malignité à chaque fois qu’une sténose, en particulier colique, a lieu. Yamazaki o noté un taux de 6,8 % de malignité dans 132 patients atteints de maladie de Crohn colique compliquée de sténose. L’obstruction de l’iléon est la complication la plus commune requérant une cure chirurgicale, elle touche selon certaines études 35 % à 54 % des patients atteints de la maladie Crohn.

Les orifices fistuleux entéro-cutanés

Dans notre étude le caractère perforant associé à la forme sténosante était noté dans 20 % des cas, versus 28 % dans la série de Girodengo.
La palpation abdominale permet parfois de percevoir une masse ou « boudin » sensible en fosse iliaque droite. Un amaigrissement ou une fièvre sont parfois notés.

Examen abdominal

La présence de masse abdominale est dans la plupart du temps l’expression d’abcès abdominaux, qui sont assez fréquents dans la maladie de Crohn. Elle peut correspondre toutefois, dans d’autres cas, à des anses intestinales enflammées agglutinées tel était le cas dans notre série avec un taux de 12,5 %. Elle peut correspondre aussi à un carcinome de l’intestin de la région iléo-caecale. L’incidence du cancer du colon au cours de la maladie de Crohn est d’environ 3 à 5 %. Elle était de 0 % dans notre série pour le délai de suivi.

Les sténoses asymptomatiques

Beaucoup de sténoses sont longtemps asymptomatiques, au nombre de 24 cas (50 %) dans notre série, de siège iléale et iléocolique. Ce sont des malades qui consultent pour une poussée de la maladie et dont le bilan découvre une sténose intestinale.

Etude paraclinique

Les examens morphologiques auxquels on peut avoir recours pour le diagnostic de sténose la caractériser (pour la prise de décision) ont tous leurs limites. Ils peuvent être réalisés soit sans modifier la pression naturelle intraluminale, soit en induisant une hyperpression intraluminale par un procédé d’entéroclyse. L’interprétation des images doit en tenir compte.

Le transit du grêle

Le transit du grêle permet d’explorer radiologiquement l’intégralité de l’intestin grêle, de préciser le siège et la longueur de la sténose. Il a été réalisé dans notre série chez 45 patients, et a permis de faire le diagnostic dans 43 cas (95 %). Il a l’avantage d’être accessible, et permet d’orienter en termes de caractéristiques de la sténose (courte ou longue>5cm) si on envisage un traitement par voie endoscopique. Toutefois, cet examen ne renseigne pas de façon précise sur l’atteinte pariétale intestinale, et ne précise pas le caractère inflammatoire ou fibreux de la sténose.
Le transit du grêle, il y a quelques années seulement, était réputé avoir une sensibilité et une spécificité de l’ordre de 90 % pour détecter les sténoses. Cependant, des études récentes et notamment utilisant la vidéocapsule, ont montré que certaines sténoses pouvaient passer complètement inaperçues avec cet examen (de même qu’avec tous les examens radiologiques) [5].

L’entéro-scanner

C’est une nouvelle méthode de l’exploration de l’intestin grêle, une combinaison de deux techniques entéroclyse et scanner hélicoïdal. La première description de cette technique fut en Europe en 1992, par Kloppel et coll (Rofo Fortschr Geb Rongenstr) dans l’exploration des maladies inflammatoires de l’intestin. Sa première description au USA fut plus tardive, en 1996 par Bender et al. Dans l’exploration des occlusions du grêle de bas grade. En France, elle n’a été décrite que vers les années 2000 par Orjollet Lecoanet et coll dans le cadre de la détection des tumeurs du grêle.

Technique

Le patient reste à jeûn pendant 12 heures, sans aucune préparation digestive, on lui introduit une sonde naso-jéjunale (calibre 8Fr) sous fluoroscopie. On administre à l’aide d’une pompe 1,5 à 2 L d’eau (enteroclyseur, pompe munie d’un capteur à pression réglable, avec un débit de 100 à 150 ml/ min et à une pression inférieure à 1600 mm de Hg.
On réalise une première acquisition hélicoïdale pour vérifier la position de la sonde, et on injecte de l’eau à débit constant. On réalise une deuxième acquisition hélicoïdale, avec des coupes sagittales et frontales.

Résultats

Cette technique a selon les études une sensibilité allant de 59 à 54 %, et une spécificité allant de 87 à 100 %. Sa sensibilité pour détecter les lésions iléales dont les sténoses, a été évaluée à 87 % par rapport à l’iléoscopie [7]. Dans la série de Vogel et al. qui incluait 36 malades opérés, la précision diagnostique du TDM pour les sténoses était de 86 % [9]. La TDM met aussi en évidence les abcès (bien) et les fistules (ce qui est parfois plus difficile). L’irradiation qu’il entraîne est du même ordre que celle d’un transit du grêle.
Les signes scanographiques d’inflammation pariétale sont l’hyperdensité de la muqueuse après injection intraveineuse de produit de contraste iodé donnant un aspect stratifié, la congestion des vasa recta (signe du peigne) [10] et la présence d’adénopathies qui prennent le contraste [8]. Les signes évocateurs de fibrose sont l’épaississement pariétal sans prise de contraste et l’existence d’une dilatation pré-sténotique. Cependant, la distinction entre sténose inflammatoire et sténose fibreuse n’est pas toujours facile car il existe dans un certain nombre de cas des lésions mixtes, présentant des anomalies en faveur de l’inflammation et des anomalies en faveur de la fibrose. Ainsi, Chiorean et coll ont récemment rapporté une corrélation de 75 % entre cette sémiologie radiologique et l’étude anatomopathologique de pièces opératoires [8].
Au total, l’entéro-scanner permet de faire de la diagnostic différentiel du retentissement mésentérique de la maladie suggérée par palpation ou les données radiologiques, le diagnostic et la localisation des abcès et fistules, la fibrolipomatose, l’évaluation des anomalies pariétales, et leur retentissement sur le calibres des intestins, la détection et la détermination du siège des obstructions, la caractérisation de l’épaississement pariétal.

Table des matières

Introduction
Matériel et méthodes
I. Type d’étude
II. Matériel
1. Critères d’inclusion
2. Critère d’exclusion
III. Méthodes
1. Méthode diagnostique et thérapeutique
2. Le recueil et l’analyse des données
Résultats
I. Données épidémiologiques
1. Fréquence des formes sténosantes liées à la maladie de Crohn
2. L’âge de diagnostic de la sténose intestinale
3. Le sexe ratio
4. Les facteurs de risque
4.1 Le tabagisme
4.2 L’antécédent d’appendicectomie
4.3 Les antécédents familiaux
4.4 L’antécédent de résection intestinale
II. Etude clinique
1. Délai de survenue
2. Découverte de la sténose concomitante à la découverte de la maladie de Crohn
3. L’expression clinique
4. Les signes associés
5. Les signes physiques
5.1 Les signes généraux
5.1 Examen abdominal
5.2 Examen de la marge anale
III. Etude paraclinique
1. Biologie
1.1 Numération formule sanguine
1.2 Vitesse de sédimentation (VS) / protéine c réactive (PCR)
1.3 Albuminémie /protidémie
2. Examens endoscopiques
2.1 L’iléo-coloscopie
3. Examens radiologiques
3.1 Transit du grêle
3.2 Le scanner
3.3 L’entéro-IRM
IV Diagnostics
1. Diagnostic de la sténose
2. Diagnostic de l’origine Crohnienne
2.1 Anatomopathologie
3. Les caractères de la sténose
3.1 La nature inflammatoire ou fibreuse
3.2 Topographie
4. Activité de la maladie de Crohn
5. Les signes extradigestifs
V Traitement
1. Buts
2. Moyens et indications
2.1 Mesure hygiéno-diététiques
2.2 Traitements médical
2.1 Traitement chirurgical
3. Traitement d’entretien
3.1 Moyens
3.2 Indications
VI Evolution de tous les malades
1. Recul
2. Traitement médical
3. Après chirurgie
3.1 Fistulisant
3.2 Sténosant
3.3 Autres
4. Les perdus de vue
Discussion
I Histoire de la maladie
1. Différents phénotypes : Phénotype sténosant / Phénotype perforant
1.1 Fréquence des formes sténosantes
2. Délai d’évolution vers la sténose
II Epidémiologie
1. L’âge de diagnostic de la sténose
2. Le sexe ratio
3. Les facteurs de risque
3.1 Le tabagisme
3.2 Les antécédents familiaux
3.3 Antécédent d’appendicectomie
III Etude clinique
1. La sténose symptomatique
1.1 Les signes révélateurs
1.2 Examen abdominal
2. Les sténoses asymptomatiques
IV Etude paraclinique
1. Le transit du grêle
2. L’entéro-scanner
2.1 Technique
2.2 Résultats
2.3 Limites
3. L’entéro-IRM
3.1 Technique
3.2 Résultats de l’entéro-IRM
3.3 Avantages et limites
4. Examens endoscopiques
4.1 Coloscopie avec cathétérisme iléal
4.2 L’entéroscopie à double ballon (EDB)
V. Biologie
1. Les protéines de l’inflammation
2. Le polymorphisme du gène CXCL16
VI Anatomopathologie
1. Macroscopie
2. Microscopie
3. La maladie de Crohn et les cancers digestifs
4. Histologie des pièces opératoires
5. Topographie
VII Traitement
1. Buts
2. Moyens
2.1 Les mesures hygiéno-diététiques
2.2 Médicaux
2.3 Endoscopiques
2.4 Chirurgicaux
3. Indications
3.1 Traitement de la sténose
3.2 La Récidive postopératoire
3.3 Les formes compliquées
VIII Cancer et dépistage
IX Les lésions associées
X Traitement d’entretien
XI Surveillance
CONCLUSION
ANNEXES 
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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