Coiffage pulpaire direct : indications, protocole et perspectives

Tout au long de sa formation et de sa présence sur l’arcade, l’organe dentaire est sujet à de nombreuses agressions physiques, chimiques et thermiques. D’autre part, celui-ci peut être sujet à des phénomènes pathologiques tels que les traumatismes et le développement de lésions carieuses. Alors que la fréquence des traumatismes est relativement importante (Levin et al. 2020) (25% des enfants scolarisés écoliers et 33% des jeunes adultes) notamment dans les secteurs antérieurs, la carie fait partie, d’après l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) des pathologies les plus répandues dans le monde, et touche des milliards d’enfants et d’adultes de tout âge (GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators 2018).

Au fil du temps, la dentisterie a évolué vers une approche de plus en plus conservatrice, aussi bien vers un maintien maximum des structures tissulaires présentes, qu’au niveau biologique avec le développement de thérapeutiques de conservation de la vitalité de l’organe pulpo-dentinaire dites de « Vital Pulp Therapy» (VPT).

En effet, le développement des travaux de recherches, la meilleure compréhension de la physio-pathologie pulpo-dentinaire mais aussi le développement et l’amélioration des biomatériaux à la disposition du chirurgien-dentiste, permettent aujourd’hui l’étendue et la prédictibilité de ces thérapeutiques.

Parmi les thérapeutiques de conservation de la vitalité pulpaire, la technique de coiffage pulpaire est probablement la technique la plus ancienne. Celui-ci peut être qualifié de coiffage direct ou indirect en fonction de la situation clinique et des tissus concernés. Le coiffage pulpaire direct est défini par le Collège National des Enseignants en Odontologie Conservatrice (CNEOC), comme une procédure qui consiste à « recouvrir les tissus dentinopulpaires par un biomatériau placé au contact d’une plaie pulpaire afin d’obtenir la cicatrisation dentino-pulpaire et/ou l’oblitération de la pulpe exposée par un pont dentinaire néoformé » (Collège national des enseignants en odontologie conservatrice et endodontie (France), Lasfargues, et Machtou 2010) .

La préservation de la vitalité pulpaire doit aujourd’hui plus que jamais être une préoccupation essentielle pour le chirurgien-dentiste. Si par le passé, le recours au traitement endodontique était souvent inévitable, il est désormais acquis que dans de nombreuses situations, l’organe pulpaire possède des capacités importantes de défense et de régénération, permettant de mettre en place les techniques précédemment présentées. Au-delà même de ces notions, il est aujourd’hui admis de limiter au maximum l’exposition du tissu pulpaire notamment par le développement des approches de curetage sélectif des tissus carieux (F. Schwendicke et al. 2016), ce qui peut limiter le recours à des manœuvres de coiffage pulpaire direct. Cependant, les expositions du tissu pulpaire lors de curetage sélectif restent possibles et le curetage total est encore largement étendu. Enfin, les expositions iatrogènes peuvent recourir à une prise en charge de coiffage pulpaire, tout comme la place des techniques de conservation de la vitalité pulpaire, dans la gestion des situations d’origine traumatiques.

Lésions du complexe pulpo-dentinaire

Le complexe pulpo-dentinaire est protégé du milieu extérieur, au niveau coronaire par la couche d’émail. La rupture de l’intégrité de cette couche protectrice peut être consécutive à deux phénomènes : la progression d’une lésion carieuse ou l’apparition d’une lésion traumatique de type fracture ou fêlure. Dans les deux cas, l’invasion de pathogènes ou de leurs toxines est possible et va initier une réaction inflammatoire. Le milieu buccal est riche en bactéries. Elles s’organisent à la surface des tissus dentaires sous forme de plaque dentaire, à partir de la pellicule exogène acquise, d’origine salivaire (Chawhuaveang et al. 2021). L’apparition d’une lésion carieuse est initiée par une rupture de l’équilibre au sein de cette organisation, liée à l’hôte, à son alimentation et à la structure dentaire elle-même, sous l’action de bactéries dites « cariogènes » principalement Gram positif, de type streptocoques et lactobacilles. La progression de cette lésion est due à l’activité métabolique des bactéries cariogènes qui vont, à partir d’un substrat, par fermentation glucidique, former des acides organiques entraînant la dissolution des structures minérales constituant l’organe dentaire. Lorsqu’elle n’est pas compensée par de la reminéralisation, la dissolution évolue vers un stade pathologique et un phénomène de cavitation au sein de la dentine (Featherstone 2004). Le complexe pulpo dentinaire est riche en cellules, qui jouent un rôle de défense. Situés en périphérie du tissu pulpaire, et possédant leurs prolongements au sein des tubuli dentinaires, les odontoblastes constituent la première ligne de défense du complexe pulpo-dentinaire. Ils vont, en plus de jouer un rôle majeur dans la perception des stimuli extérieurs par l’intermédiaire des Transient Receptors Potential (TRP), présenter des récepteurs de type Tolllike Receptors (TLR) capables de détecter les pathogènes progressant en direction pulpaire. Cette reconnaissance permet aux odontoblastes de sécréter aussi bien des molécules biocides de défenses que des signaux pro inflammatoires, initiant une inflammation pulpaire dans le but de limiter la progression de pathogènes, par l’intermédiaire notamment des cellules immunitaires résidentes ou recrutées par la circulation sanguine.

Régénération du complexe pulpo-dentinaire

Dans le cadre de lésions n’entrainant pas la destruction de la couche odontoblastique, ces derniers vont être capables de sécréter une dentinaire tertiaire dite réactionnelle, permettant la protection du tissu pulpaire sous-jacent. Une situation entrainant la destruction des odontoblastes va nécessiter la mise en place de nombreuses étapes pour permettre la formation de cellules odontoblast-like, qui sécrèteront une dentine tertiaire réparatrice, au détriment du volume pulpaire, à savoir la libération de signaux de régénération et le recrutement de cellules souches pulpaires (Imad About 2013). Ces signaux de régénération, majoritairement des facteurs de croissance, proangiogéniques, ou stimulant la croissance nerveuse peuvent être issues de deux sources : libérés de la dentine consécutivement à sa dissolution ou à des manœuvres de soin ; et sécrétés par les cellules pulpaires, notamment les fibroblastes pulpaires majoritaires au sein du tissu pulpaire (I. About 2011; Tran-Hung et al. 2008). Les cellules souches pulpaires ont été mises en évidence au niveau péri-vasculaire (Shi et Gronthos 2003) et ont été décrites comme présentant l’ensemble des facteurs caractéristiques des cellules souches mésenchymateuses. De plus, il a été démontré que ces cellules souches pulpaires sont capables de se différencier en différent types cellulaires (chondrocytes, adipocytes, cellules musculaires et nerveuses), il a été démontré leur capacité de se différencier en cellules odontoblastiques, capables de sécréter des structures minéralisées proche de la dentine (I. About et al. 2000).

Lésions carieuses

Selon l’OMS, une lésion carieuse est « un processus pathologique localisé, d’origine externe, apparaissant après l’éruption, qui s’accompagne d’un ramollissement des tissus durs et évoluant vers la formation d’une cavité ». Initialement subclinique, une lésion carieuse peut entrainer la destruction de l’organe dentaire sans intervention adaptée.

Afin de guider le praticien dans sa démarche diagnostique et thérapeutique de nombreuses classifications visuelles et/ou radiologiques ont été successivement développées. De nos jours la classification ICADS (International Caries Detection and Assessement System) est reconnue au niveau international . Cette classification permet une détection précoce des lésions carieuses en se basant sur une inspection visuelle des surfaces dentaires préalablement nettoyées. Cette classification visuelle, et son pendant radiologique, ont été repris dans les nouveaux concepts de prise en charge de la maladie carieuse tel que le système ICCMS (International Caries Classification and Management System) et plus récemment le système CariesCare4D.

Table des matières

Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS SUR LE COMPLEXE PULPO-DENTINAIRE
I. Notions histologiques
II. Lésions du complexe pulpo-dentinaire
III. Régénération du complexe pulpo-dentinaire
LE COIFFAGE PULPAIRE DIRECT
I. Indications
1. Lésions carieuses
2. Expositions pulpaires iatrogènes
3. Expositions pulpaires traumatiques
4. Contre-indications
II. Les biomatériaux disponibles
1. L’hydroxyde de calcium
2. Les silicates de calcium
III. Protocole et suivi clinique
1. Protocole clinique
2. Suivi clinique
IV. Pronostic
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
BIBLIOGRAPHIE 

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