COHORTE PROSPECTIVE MULTICENTRIQUE

COHORTE PROSPECTIVE MULTICENTRIQUE

MATERIEL ET METHODE

Cette étude prospective, observationnelle, multicentrique a été menée de janvier 2007 à mars 2013 dans cinq services de réanimation de trois hôpitaux universitaires français du groupe d’étude Atlanréa (Angers, Nantes, Rennes). Nous avons suivi les recommandations « STROBE » pour les études observationnelles. Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’éthique de l’hôpital de Nantes. La nécessité d’un consentement écrit a été levée du fait du caractère observationnel de l’étude. J’ai personnellement recueilli l’ensemble des données de l’étude (Cf ci-après) pour le site d’Angers, au niveau des 2 services de réanimation chirurgicale. Nous avons inclus tous les patients cérébrolésés ayant développé une PAVM. Les patients cérébrolésés étaient définis par l’existence d’un score de Glasgow inférieur ou égal à 8 associé à la découverte d’une anomalie aiguë à la lecture du scanner cérébral. Les critères d’exclusion étaient l’âge inférieur à 18 ans ou le refus de participation. La définition de PAVM a suivi les guidelines internationales. Aucune antibiothérapie n’était débutée avant la réalisation d’un prélèvement bactériologique. Seuls les épisodes confirmés par la bactériologie étaient considérés comme des PAVM. Le premier épisode de PAVM était le seul considéré chez les patients ayant présenté des infections multiples durant leur hospitalisation. Tous les services de réanimation participant à l’étude conduisaient les mêmes manoeuvres de prévention des PAVM. L’antibioprophylaxie (≤ 2 jours) était réalisée selon les recommandations françaises dans les cas où une chirurgie était réalisée et/ou de plaie contaminée. La résistance aux antimicrobiens a été définie par le comité européen sur les tests de sensibilité aux antimicrobiens (EUCAST).

Recueil de données

Les données démographiques que sont l’âge, le sexe et le poids concernant chaque patient étaient recueillies ainsi que le lieu de résidence, l’institutionnalisation, une hospitalisation dans les 3 mois précédant, le transfert du patient depuis un autre hôpital, les FDR de PAVM. Les antécédents pouvant influencer la survenue d’une PAVM ou compromettre l’évolution étaient notifiés : antécédents neurologiques, cardio-vasculaires, traitement anti-coagulant ou anti-agrégant plaquettaire, BPCO, corticothérapie, immunodépression. Ont été précisés le motif d’admission (traumatisme crânien, HSA, AVC ou autre) ainsi que la cotation de la gravité des patients à l’admission par les scores de Glasgow, SOFA, IGS 2 et WFNS dans le cadre des HSA. Le jour du diagnostic de PAVM étaient relevés la température maximale, le taux de leucocytes sanguins, le nombre de lobes pulmonaires atteints à la Radiographie Thoracique (RT), le rapport PaO2/FiO2 ; puis d’autres paramètres concernant l’hospitalisation : le délai entre la lésion initiale et l’admission en réanimation, la réalisation d’une intervention neurochirurgicale, la durée de séjour en réanimation, la durée de VM, les épisodes d’HTIC, l’utilisation de barbituriques, la survenue du décès. Les caractéristiques de la PAVM relevées étaient la durée et le type d’antibioprophylaxie ou d’antibiothérapie préalable, le délai de survenue de l’épisode, le caractère plurimicrobien, l’identification bactérienne et la sensibilité aux antibiotiques à spectre étroit.

Analyse statistique

Les variables continues ont été exprimées en médiane [Q1-Q3] pour les données non paramétriques ou en moyenne ± écart-type pour les données paramétriques. Les variables qualitatives ont été exprimées en nombre (%). Le seuil de significativité a été fixé à une valeur pour p ≤ 0,05. Les analyses ont été effectuées avec le logiciel statistique SAS version 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, Caroline du Nord). Les patients ont été séparés en deux cohortes de manière aléatoire, 60% dans une cohorte d’étude et 40% dans une cohorte de validation. Dans un premier temps nous avons identifié les facteurs de risque potentiels de la cohorte de l’étude par une analyse univariée avec un seuil de significativité à 0,20. Puis des courbes ROC ont été construites afin de déterminer les meilleurs seuils des facteurs quantitatifs sélectionnés par l’analyse univariée. Dans un troisième temps, les variables identifiées comme étant des facteurs de risque en analyse univariée ont été incluses dans un modèle multivarié (modèle prédictif permettant l’élaboration du score simplifié). La validité interne du modèle a été testée dans la cohorte de validation et la transposabilité à une autre population a été testée dans une cohorte nantaise de patients grands brûlés (n=221 patients). La discrimination a été évaluée par l’utilisation de l’aire sous la courbe ROC avec un intervalle de confiance de 95%, l’étalonnage a été effectué par le test de Hosmer-Lemeshow. La capacité discriminative du score simplifié (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative) a été estimée dans les trois cohortes pour la validation externe de ce score.

Résultats globaux

Au cours de la période d’étude, 631 patients atteints de lésions cérébrales ont été inclus (379 dans la cohorte d’étude, 252 dans la cohorte de validation). La cohorte étudiée concerne des patients jeunes (médiane à 49 ans [31 ; 63]), hospitalisés dans le cadre d’un traumatisme dans plus de 50% des cas. Les patients ont présenté une bactérie résistante aux antibiothérapies à spectre étroit respectivement dans 62 (16,4%) et 42 (16,7%) cas dans les cohortes d’étude et de validation. En analyse univariée les facteurs de risques de résistance étaient la réalisation d’une intervention neurochirurgicale avant l’admission en réanimation (p=0,02), la nécessité d’une ventilation mécanique à l’admission (p=0,11), la durée d’antibiothérapie/antibioprophylaxie avant le diagnostic de PAVM (p< 0,001) et le temps médian entre l’hospitalisation et la survenue de la PAVM (p<0,001). L’analyse multivariée a sélectionné les facteurs indépendants associés à la résistance à une antibiothérapie à spectre étroit : une durée d’utilisation d’antibiotiques ≥ 48 heures (odd ratio 12,63 ; 95% IC 6,64-24,03) et un délai d’apparition de PAVM ≥ 10 jours (odd ratio 2,45 ; 95% IC 1,23-4,89), les seuils ayant été définis à l’aide de courbes ROC. L’aire sous la courbe pour la prédiction de résistance à une antibiothérapie à spectre étroit était de 0,822 (IC 95% 0,770-0,883 ; seuil du test d’Hosmer-Lemeshow p=0,26) contre 0,735 (IC 95% 0,697-0,786 ; seuil du test d’Hosmer-Lemeshow p=0,61) lorsque les critères de l’ATS/IDSA ont été utilisés pour prédire la résistance. Nous avons ensuite construit un score simplifié de prédiction de PAVM à germes résistants, à partir des facteurs retrouvés en analyse multivariée (i.e. Antibiothérapie préalable ≥48h et délai de PAVM ≥10 jours), en l’absence de ces facteurs, la probabilité de germe résistant est <5%, en présence d’un de ces 2 facteurs, la probabilité est >35%.

La robustesse de l’analyse multivariée a été testée par une cohorte indépendante de patients également atteints de lésions cérébrales. Dans la cohorte de validation, l’aire sous la courbe pour la prédiction de la résistance aux antibiotiques était de 0,805 (IC 95% 0,732-0,877 ; seuil du test d’Hosmer-Lemeshow p=0,49) contre 0,762 (IC 95% 0,713-0,825 ; seuil test d’Hosmer–Lemeshow p=0,93) selon les directives de l’ATS/IDSA (figure 2B). La spécificité du score simplifié aux patients cérébrolésés a été testée par extrapolation du score à une cohorte de patients grands brûlés. L’aire sous la courbe du score simplifié était de 0,671 (IC 95% 0,695-0,751) chez les patients brûlés (n=221). Les sensibilité et spécificité du score simplifié étaient plus faibles chez les patients brûlés (respectivement 69% et 60%).

Table des matières

REMERCIEMENTS
LISTE DES ABREVIATIONS
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX

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