Co-infection vih/vhc

L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) constitue encore actuellement un problème mondial de santé publique puisqu’on note en 2011 environ 34 millions de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ; les deux tiers sont localisés en Afrique sub-saharienne [1]. Environ un tiers de ces PVVIH sont également co-infectés par un virus hépatotrope principalement le virus de l’hépatite C (VHC) et de l’hépatite B (VHB) [2]. L’espérance de vie des patients porteurs du VIH s’est améliorée depuis l’arrivée des traitements antirétroviraux (ARV) [3]. Les pathologies hépatiques sont devenues actuellement les premiers facteurs de co-morbidité et de mortalité du fait de l’infection chronique par le VHC et le VHB en dehors du VIH [4]. On connait les interactions délétères entre ces virus, notamment l’accélération de l’histoire naturelle de l’infection liée au VHC ou au VHB par le VIH. La connaissance de la prévalence de la co-infection du VIH au virus de l’hépatite B et de l’hépatite C dans un pays peut contribuer à l’amélioration de sa prise en charge. Dans le continent africain, la prévalence globale de la co-infection par le VIH et le virus de l’hépatite B et de l’hépatite C n’est pas encore très bien connue. A Madagascar, aucune étude n’a été réalisée concernant ce sujet.

CO-INFECTION VIH-VHC

Epidémiologie

La prévalence de la co-infection VIH-VHC est estimée à 24,3% parmi les PVVIH en 2004 dans le monde entier [2]. Cette prévalence est variable d’un pays à un autre en Europe. Une forte prévalence touche l’Europe de l’Est et du Sud, liée notamment à la toxicomanie chez les usagers de drogue par voie intraveineuse (UDIV) [3]. Ses modes de transmission sont surtout représentés par l’échange de seringues chez ces UDIV. La transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang constitue la voie commune surtout chez les hémophiles et les drépanocytaires en Afrique. La transmission verticale ou périnatale est faible (5%) dans les pays développés, même si elle semble être plus importante dans le contexte de la co-infection [4]. Il a été décrit des cas de contamination chez des hommes ayant eu des rapports sexuels avec des hommes (HSH) dont l’incidence de l’infection par le VHC s’est élevée en cas de coinfection avec le VIH [5,6].

En France, la prévalence de la co-infection par le VHC est d’environ 26% chez les PVVIH ; 10,2% des UDIV sont co-infectés par le VIH-VHC d’après l’étude COQUELICOT en 2004 [6]. Dans la cohorte d’observation APROCO des PVVIH sous traitement par inhibiteur de protéase (IP), 25 % étaient co-infectés par le VHC [7]. Aussi , dans une étude réalisée au Zanzibar en Tanzanie où l’épidémie de VIH touche des usagers de drogues ayant une pratique d’échanges de sang après injection, la prévalence du VHC atteint 15%, et 10,4% [8].

De nombreuses études ont montré que l’infection par le VIH aggravait l’histoire naturelle de l’infection par le VHC. Avant l’introduction des ARV, la plupart des PVVIH décédaient des complications liées au SIDA. Cependant les données épidémiologiques ont changé [7]. Certes le SIDA reste la première cause de mortalité au cours d’une infection par le VIH mais les hépatopathies chroniques, notamment liées au VHC, tiennent une place importante dans la morbidité et mortalité des patients coinfectés [8]. L’infection par le VIH accélère la fibrose hépatique. Ainsi, la durée estimée entre l’infection et la survenue d’une cirrhose est de 2 fois plus courte chez les co-infectés (7 à 14 ans). La prévalence de la cirrhose hépatique est de 2 à 5 fois plus élevée chez les patients co-infectés par rapport aux patients mono-infectés par le VHC [9]. La mortalité liée à la maladie hépatique terminale est en croissance progressive: 1,5% en 1995, 6,6% en 1997, 14,3% en 2001 et 12,6% en 2003 [10].

D’autres facteurs indépendants ont été décrits être associés à la progression de la fibrose hépatique: l’immunodépression sévère définie par un taux de CD4 < 200 cellule/mm3 (OR=1,30), la consommation excessive d’alcool > 50g/J (OR=1,65) et un âge jeune < 25 ans à la contamination (OR=1,64) [8]. La prévalence de la cirrhose au cours d’une co-infection est d’environ 20%. Au stade de la cirrhose, le risque de survenue d’une décompensation et d’un hépatocarcinome semble plus élevé chez les co-infectés que chez les mono-infectés [8,10]. Par ailleurs, le VIH augmente de 2 à 8 fois la virémie du VHC, et le passage à la chronicité de l’infection par le VHC de 80 à 95% [11]. Toutes ces données confirment clairement un impact négatif du VIH sur le VHC.

Dans certaines études l’infection par le VHC retarde la restauration immune chez les patients infectés par le VIH [12,13]. D’autres mentionnent des résultats contradictoires. Le VHC ne modifie ni l’efficacité ni la cinétique de la charge virale du VIH, ni le délai de récupération des CD4 chez les patients sous ARV [14].

Diagnostic

Pour tous les patients porteurs du VIH, la recherche d’anticorps du VHC doit se faire systématiquement au moment du diagnostic et une fois par an [15]. Chez ces patients, même si les anticorps VHC restent négatifs, en présence d’une élévation même discrète des transaminases, une recherche du génome du VHC par PCR doit être faite surtout si le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3 [15]. Une fois que les anticorps sont positifs, on quantifie la charge virale de l’ARN VHC et le génotype doit être déterminé.

Après le diagnostic le bilan initial comporte :
– Un interrogatoire notamment ciblé sur :
o l’ancienneté présumée de contamination du VHC.
o la quantification de la consommation journalière d’alcool et de tabac.
o la quantification de la consommation journalière de cannabis.
o les prises médicamenteuses.

– Un examen physique à la recherche notamment :
o de signes de cirrhose et/ou d’hypertension portale et/ou d’insuffisance hépatocellulaire.
o d’un syndrome métabolique associé : d’une obésité (indice de masse corporelle (IMC) superieur à 30, d’une hypertension artérielle (HTA), d’un périmètre abdominal supérieur à 82 chez la femme et 102 chez l’homme.
o de manifestations extra-hépatiques de cryoglobulinémies.

– Un bilan biologique :
o Aspartate amino-transférase (ASAT), alanine amino-transférase (ALAT), gamma glutamyl transférase (GGT), phosphatases alcalines (PAL), bilirubine totale et conjuguée, albuminémie.
o Numération formule sanguine et plaquettes.
o Taux de prothrombine (TP) (avec dosage du taux de facteur V si traitement par anti-vitamine K ou diminution du TP).
o Charge virale du VHC (technique de PCR en temps réel).
o Génotype et sous-typage du VHC, au moins au niveau de la région NS5B du virus.
o Ag HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs.
o Sérologie de l’hépatite A (anticorps anti-VHA IgG).
o Bilan lipidique, glycémie, Thyréostimulating Hormon (TSH), Hémoglobine glyquée (HBA1C), tests d’évaluation de l’insulinorésistance (exemple : test de HOMA) (pour rechercher un syndrome métabolique associé), ferritinémie.
o Clairance de la créatinine, bandelette urinaire et protéinurie.
o Alpha-foeto-protéine chez les cirrhotiques tous les 3 mois.

– D’autres examens complémentaires:
o Chez les patients cirrhotiques, il est important de rechercher les signes d’hypertension portale (endoscopie digestive haute tous les 1 à 2 ans) et de faire une échographie tous les 3 mois à la recherche d’un éventuel hépatocarcinome.
– Evaluation de la fibrose hépatique par des méthodes non invasives ou si besoin par ponction biopsie hépatique (PBH).
– Evaluation de l’état psychologique et cardiovasculaire du patient.

Les buts de cette évaluation sont de :
– discuter de l’indication thérapeutique,
– diagnostiquer et éviter les co-infections,
– rechercher une manifestation extra-hépatique de l’hépatite C,
– proposer la vaccination anti VHA et anti VHB si nécessaire,
– diagnostiquer une fibrose sévère ou une cirrhose nécessitant une prise en charge et une surveillance spécifiques .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I- CO-INFECTION VIH/VHC
I-1 Epidémiologie
I-2 Diagnostic
I-3- Traitement du VHC au cours de la co-infection
II- CO-INFECTION VIH/VHB
II-1 Epidémiologie
II-2 Diagnostic
II-3 Traitement du VHB au cours de la co-infection
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
PATIENTS ET METHODES
I- Cadre d’étude
II- Type et période d’étude
III- Durée d’étude
IV- Population
IV- Critères d’inclusion
IV- Critères d’exclusion
V- Collecte de données
VI- Variables étudiées
VII- Traitement et analyse des données
VIII- Limites de l’étude
RESULTATS
I-ETUDE DES PARAMETRES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
I-1- Genre
I-2Age
I-3Situation matrimoniale
I-4Niveau d’instruction
I-5Orientation sexuelle
I-6Profession
I-7 Nombre de personnes vivant sous le même toit
II- ETUDE DES PARAMETRES CLINIQUES
II-1 Type de co-infection
II-2 Transfusion sanguine
II-3 Antécédent d’infection sexuellement transmissible
II-4 Habitude toxique
I-5 Tatouage et piercing
II-6 Usage de préservatifs lors des rapports sexuels avant le mariage
II-7 Vaccination contre l’hépatite B
II-8 Centres de référence pour la prise en charge des PVVIH
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I-ETUDE DES PARAMETRES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
I-1- Genre
I-2 Age
I-3 Situation matrimoniale
I-4 Niveau d’instruction
I-5 Orientation sexuelle
I-6Profession
II- ETUDE DES PARAMETRES CLINIQUES
II-1 Antécédent d’infection sexuellement transmissible
II-2 Transfusion sanguine
II-3 Habitude toxique
II-4 Tatouage et piercing
II-5 Usage de préservatif lors des rapports sexuels avant le mariage
II-6 Vaccination contre l’hépatite B
III- PREVALENCE DES CO-INFECTIONS
III-1 Prévalence de la co-infection VIH/VHB
III-2 Prévalence de la co-infection VIH/VHC
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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