CO-INFECTION VIH/TUBERCULOSE VUE DANS LE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES

Physiopathologie

Cinétique d’apparition des anticorps Un sujet en contact avec le virus produit des anticorps au bout de deux à six semaines à trois mois, et peut aller jusqu’à 6 à 14 mois au plus tard. Cette période de latence semble fonction de la quantité d’inoculum et la voie de transmission. La transmission sexuelle est plus longue que la transmission par transfusion. De faible taux au moment de leur apparition, ces anticorps atteignent rapidement des concentrations très élevées qui persisteront souvent longtemps au cours de l’infection [16].
Mécanisme de réplication virale Plusieurs évènements marquent la réplication du VIH. Les évènements précoces qui sont la reconnaissance et l’entrée du virus dans la cellule hôte, la rétro transcription du génome viral et son intégration dans le génome de la cellule. Les évènements tardifs de la réplication du VIH sont constitués des étapes transcriptionnelles et post transcriptionnelles dans lesquelles interviennent la machinerie cellulaire mais également des protéines de régulation des VIH et il en résulte la formation de nouveaux virions (Figure 2). Ces différentes étapes sont :
– Attachement : le virus se fixe sur le lymphocyte T4, par reconnaissanceentre la protéine virale gp120 et la protéine CD4 du lymphocyte (ainsi qu’un corécepteur).
– Pénétration : grâce au gp 41 du virus et les corécepteurs CCR5 ou CXCR4du LT CD4, les deux membranes (du virus et du lymphocyte) fusionnent, ce qui permet la pénétration de la nucléocapside (les deux capsides + le matériel génétique, etc.) du virus dans le cytoplasme.
– Décapsidation : les deux capsides se dissocient, libérant l’ARN viral dans lecytoplasme.
– Réverse Transcription et Intégration : grâce à la réverse transcriptase virale, l’ARN viral est rétro transcrit en ADN double brin. Cet ADN pénètre dans le noyau, où il s’intègre au génome du lymphocyte. Il est ensuite transcrit en ARN.
– Traduction : après avoir été transcrits par l’ARN polymérase de la cellule,les ARN messagers viraux sont traduits en trois précurseurs protéiques. Ces précurseurs sont clivés par des protéases, pour donner les différentes protéines du virus.
– Assemblage : les protéines virales et l’ARN viral (transcrit par ailleurs) sontassociés pour reformer des virus (sans la membrane). Les protéines virales membranaires sont intégrées à la membrane du lymphocyte.
– Bourgeonnement : le virus bourgeonne, emportant un fragment de lamembrane plasmique du lymphocyte (qui contient uniquement les protéines membranaires virales).
– Libération : les nouveaux virus sont libérés dans le milieu intérieur.Ils peuvent infecter de nouveaux lymphocytes T4 (Figure2).
Mécanisme de l’immunodépression Après introduction dans l’organisme, le VIH est rapidement dispersé dans les organes lymphoïdes infectant les lymphocytes auxiliaires, les macrophages, les monocytes et les cellules dendritiques du cerveau par l’affinité qui existe entre le gp120, une protéine de l’enveloppe du virus et de la molécule CD4 exprimée à la surface de ces différentes cellules. Le virus va se multiplier aux dépends de la cellule LT CD4, la détruisant à la longue. Cette réplication entraine une hyper activation des cellules CD4 non infectées menant à une apoptose et une anergie de ces cellules. L’atteinte des réservoirs entraine quant à elle une arégénération des cellules CD4. Le triple mécanisme entraine la déplétion en CD4 et ainsi le déficit immunitaire. L’altération immunitaire atteint aussi les cellules CD8 et les lymphocytes B mais dans une moindre mesure [17].

Diagnostic étiologique

              Le virus de l’immunodéficience humaine est un virus de la famille retroviridae, dans la sous famille lentivirus. Le VIH-1 et le VIH-2 sont les plus fréquents [16]. Il existe en général trois voies de transmission : la transmission sexuelle, la transmission sanguine et la transmission de la mère à l’enfant. La transmission sexuelle est la voie de transmission la plus fréquente. Elle s’effectue lors de rapport sexuel non protégé entre des hétérosexuels ou homosexuels dont l’un est contaminé. La transmission par voie sanguine est surtout liée à l’utilisation de seringue contaminée chez les toxicomanes ou l’utilisation des matériels non ou mal stérilisés. La transmission lors de transfusion sanguine et ses dérivés a diminué grâce au dépistage systématique de l’infection à VIH lors de dons de sang et de dons d’organes. La transmission mère-enfant, en l’absence de mesures prophylactiques, est majorée en période périnatale [16].

Dépistage de l’infection à VIH à Madagascar

                    Un manuel directif pour standardiser selon les normes le dépistage de l’infection à VIH à Madagascar est disponible. Le dépistage de l’infection à VIH est réalisé selon les règles « 3C » : counseling, consentement éclairé et confidentialité. La confidentialité est respectée par le personnel de santé effectuant le test. Elle consiste à ne pas révéler à autrui les informations et les données concernant le patient. Toutefois, elle peut être qualifiée de « confidentialité partagée » lorsque les informations sont révélées à un personnel médical directement impliqué dans la prise en charge du patient sur la base de principe « information nécessaire ». Elle stipule également que les dossiers médicaux sont tenus dans un endroit sécurisé [18]. Le code d’anonymat est obligatoire pour identifier le patient à la place de son nom. Lors du dépistage de l’infection à VIH, l’anonymat du patient doit être garanti. Son identité n’est pas dévoilée et le test se fait dans l’anonymat total. Ce code permet au laboratoire d’attribuer le résultat du test [18]. Le consentement éclairé est obtenu avant le dépistage de l’infection à VIH. Il est volontaire et la personne a été informé et a compris les avantages ainsi que les implications de connaitre son statut sérologique. Cependant le dépistage est obligatoire lors de dons de sang, de greffe d’organe et de tissus [18].

Impact de la tuberculose sur le VIH

              La présence d’autres infections comme la tuberculose notamment chez une personne infectée par le VIH entraine l’évolution plus rapide de l’infection à VIH vers le SIDA [15]. La présence de l’infection tuberculeuse chez le sujet infecté par le VIH conduit à l’instauration des antirétroviraux (ARV) en dépit du stade clinique de l’infection à VIH ou le taux de lymphocyte CD4 [18]. L’introduction des ARV deux semaines après le début des antituberculeux permet de réduire de manière significative la mortalité des patients infectés par le VIH et atteints de tuberculose [19].

Lutte contre la co-inféction TB-VIH à Madagascar

                    Dans la lutte contre la co-infection TB-VIH, la PNLT s’engage à réduire la charge de VIH chez les tuberculeux en renforçant le dépistage de l’infection à VIH dans les CDT. Il vise également à réduire la charge de la tuberculose chez les PVVIH par le dépistage de la tuberculose auprès des PV-VIH. Il assure également la prise en charge précoce des cas de co-infection TB-VIH ainsi que le suivi de l’évolution épidémiologique de la co-infection TB-VIH. La CNLS, à travers la PSN lutte conjointement contre la co-infection TB-VIH par le renforcement et l’extension de l’intégration du counseling et du dépistage dans les CDT. Les actions de la PSN consistent à former les personnels de santé, à fournir les consommables de dépistage et à évacuer les malades infectés par le VIH vers les centres de références pour la prise en charge de l’infection à VIH [20].

Risque de mortalité et présence d’infection opportuniste

                     Le risque de mortalité est élevé avec la présence d’infection opportuniste (52,3%) et cette différence est significative (p= 0,00004). En effet, selon Rakotoarivelo RA et al dans une étude réalisée en 2012 à Antananarivo, les infections opportunistes tels que, la toxoplasmose cérébrale, la cryptococcose neuro-méningée, la pneumocystose et la maladie de kaposi, ont été parmi les causes de décès liées au VIH [67]. Par ailleurs, des résultats opposés ont été retrouvé dans une étude réalisée au Brésil. Effectivement,les facteurs prédictifs de mortalité ont étéun taux de CD4 initialement bas et le diagnostic de l’infection à VIH découvert au cours d’une infection TB [66]. Pour améliorer la prise en charge des patients co-infectés, nous suggérons aux médecins traitant de faire une recherche systématique d’infection opportuniste au cours de la prise en charge. Et de donner un traitement prophylactique systématique, chez les patients PVVIH, en fonction du degré d’immunodépression.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. TUBERCULOSE
I.1. Définition
I.2. Physiopathologie de la tuberculose
I.3. Diagnostic de la tuberculose
I.4. Traitement de la tuberculose
I.5. Prophylaxie
II. VIH/SIDA
II.1. Définition
II.2. Classification
II.3. Structure virale
II.4. Physiopathologie
II.5. Diagnostic
II.6. Traitement
II.7. Prophylaxie de l’infection à VIH
II.8. Dépistage de l’infection à VIH à Madagascar
III. Co-infection TB-VIH 
III.1. Infection par le VIH et risque de tuberculose
III.2. Schéma de l’évolution de la TB lié au VIH
III.3. Impact de la tuberculose sur le VIH
III.4. Lutte contre la co-inféction TB-VIH à Madagascar
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES 
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Durée et période d’étude
I.4. Population d’étude
I.5. Critères d’inclusion
I.6. Critères d’exclusion
I.7. Mode d’échantillonnage
I.8. Taille de l’échantillon
I.7. Collecte des données
I.8. Analyse statistique
I.9. Considérations éthiques
I.12. Limites de l’étude
II. RESULTATS
II.1. Données démographiques
II.1.1. Genre
II.1.2. Age
II.1.3. Secteur d’activité
II.1.4. Situation matrimoniale
II.1.5. Niveau d’instruction
II.2. Forme de la tuberculose
II.3. Type de la TB extra-pulmonaire
II.4. Forme de la TB pulmonaire
II.5. Signes cliniques
II.6. Signes biologiques
II.7. Signes radiologiques
II.8. Infections opportunistes
II.9. Présence d’autres coinfections associées
II.10. Evolution de la maladie
II.11. Délai d’apparition de la TB
II.12. Facteurs prédictifs de mortalité
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRE ET DISCUSSION
I. Limites de l’étude
II. Force de l’étude
III. Prévalence de la coinfection VIH-TB
IV. Paramètres démographiques
IV.1. Genre
IV.2. Âge
IV.3. Secteur d’activité
IV.4. Situation matrimoniale
IV.5. Niveau d’instruction
V. Forme de la tuberculose
V.1. Type de TB extra-pulmonaire
V.2. Forme de TB pulmonaire
VI. Signes cliniques
VII. Signes biologiques
VII.1. Anémie
VII.2. Taux de CD4
VIII. Signes radiologiques
IX. Infections opportunistes
X. Evolution du patient
XI. Délais d’apparition de la TB par rapport au VIH
XII. Facteurs prédictifs de mortalité
XII.1. Risque de mortalité et âge
XII.2. Risque de mortalité et genre
XII.3. Risque de mortalité et profession
XII.4. Risque de mortalité et niveau d’instruction
XII.5. Risque de mortalité et situation matrimoniale
XII.6. Risque de mortalité et présence d’anémie
XII.7. Risque de mortalité et taux de CD4
XII.8. Risque de mortalité et présence d’infection opportuniste
XIII. Présence d’autres coinfections associées
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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