Soutenance mémoire
Les infections par le VIH, de l’hépatite B (VHB) et de l’hépatite C (VHC) constituent actuellement un problème majeur de santé publique en raison de leur fréquence, de leurs complications et des conséquences socioéconomiques qu’elles engendrent [1].Ces infections ont les mêmes modes de transmission notamment parentéral, sexuel, et materno-fœtal , laissant ainsi suggérer le risque de leur co-infection chez un même malade [1]. La co-infection par le virus de l’hépatite B est observée chez environ 7-10% des malades infectés par le VIH. Par ailleurs, 70 à 90% des malades infectés par le VIH ont des marqueurs d’exposition antérieure au VHB (anticorps anti HBc et ou anti HBs) [2] La prévalence de l’infection par le VHC est estimée à 40% en cas d’infection à VIH et 8% d’entre eux sont porteurs d’antigène HBs [3].Un taux de 25% a été rapporté par la conférence de consensus sur l’hépatite C et les enquêtes hospitalières. Cette différence a été attribuée à la prévalence élevée de la coinfection VHC chez les malades infectés par le VIH hémophiles et usagers de drogue [1] . On estime que 70 à 90% des malades infectés par le VIH et ayant des anticorps anti VHC ont l’ARN viral C détectable par PCR dans le sérum [1]. Il a été rapporté que les VHB et VHC interagissent avec le VIH [1]. En effet, le VIH influence l’histoire naturelle des infections à VHB et à VHC, en accélérant la vitesse de progression vers la cirrhose [1].
DEFINITION
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un virus de la famille des rétrovirus très largement répandus parmi les diverses espèces animales. Ils sont définis essentiellement par leur mode de réplication. Cette famille est divisée en trois sous familles :
-les Oncovirus à ARN les plus répandus associés à des tumeurs et à des leucémies (HTLV chez les humains et STLV chez les singes) ;
-les Lentivirus cytopathogènes en culture provoquant des maladies à évolution lente dont le VIH /SIDA ;
-les Spumavirus dont l’implication pathologique n’est pas connue [2]. Le virus de l’hépatite C (VHC) du groupe des flavivirus est un virus à ARN. Il peut être détecté dans les cellules mononucléées du sang périphérique, et 65 à 85% des sujets infectés sont virémiques [ 1]. Quant au virus de l’hépatite B (VHB), il est un virus à ADN constitué d’une capside et d’une enveloppe, appartenant à la famille des Hepadnavirus[2].
HISTORIQUE
L’histoire des hépatites remonte à plus de cinq siècles avant J.C. Mais c’est en 1963 que l’antigène Australia fut découvert par Baruch Blumberg dans le sérum d’un aborigène Australien hémophile polytransfusé. Cet antigène est aujourd’hui appelé antigène de surface de l’hépatite B. Dane et ses collaborateurs ont découvert en 1970 les particules du virus au microscope électronique [4]. Blumberg a reçu en 1976 le prix Nobel de médecine pour la découverte de cet antigène et pour la conception de la première génération de vaccin contre l’hépatite. Au début des années 1980 le génome du virus a été séquencé [6] et les premiers vaccins ont été expérimentés [7].
Quant à l’infection à VIH, les premiers cas ont été rapportés en 1981 par le Centre de Contrôle de la Maladie (CDC) d’Atlanta aux Etats Unis. En 1983, les équipes de chercheurs de l’institut Pasteur de Paris dirigées par Luck Montagnier et Françoise BARRE SINOUSSI ont isolé le virus du SIDA(VIH) [8]. En 1985, les premiers tests sérologiques à but diagnostique ont été disponibles à l’échelle industrielle. En 1986, un second virus semblable au 1er a été découvert par l’institut Pasteur de Paris. Ce virus fut désigné VIH2 et le 1er virus, VIH1.
CO-INFECTION VIH/VHC
Epidémiologie
Les dernières estimations du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) révèlent que le monde continue à se rapprocher de l’objectif de mettre un terme à l’épidémie de sida en éliminant la transmission du VIH et en évitant les décès liés au sida. Si des progrès remarquables ont été accomplis au cours des dix dernières années, il reste des difficultés importantes. À l’échelle mondiale, le nombre de nouvelles infections à VIH continue à diminuer. Il y’ avait 2,3 millions de nouvelles infections à VIH avec des extrêmes allant de 1,9 million à 2,7 millions en 2012. Il s’agit du chiffre annuel le plus faible jamais enregistré de nouvelles infections depuis la deuxième moitié des années 1990, lorsqu’environ 3,5 millions de personnes [3,3 millions-4,1 millions] contractaient une infection à VIH chaque année. Le nombre d’infections à VIH a diminué de plus de 50 % dans 26 pays entre 2001 et 2012 et entre 25 % et 49 % dans 17 autres pays. La diminution des nouvelles infections à VIH est plus forte chez les enfants. De 2001 à 2012, le nombre d’enfants nouvellement infectés par le VIH a chuté de 52 %, de 550 000 [500 000-620 000] en 2001 à 260 000 [230 000- 320 000] en 2012. Des engagements politiques accrus, des investissements plus judicieux, associés à des programmes plus stratégiques et des réductions massives du coût du traitement ont conduit au chiffre historique de 9,7 millions de personnes ayant accès à un traitement antirétroviral dans les pays à revenu faible et intermédiaire à la fin de 2012. Le pourcentage de l’intensification a connu une augmentation exponentielle ces dernières années. Rien qu’en 2012, 1,6 million de personnes supplémentaires ont pu avoir accès au traitement pour la première fois. La découverte scientifique selon laquelle instaurer un traitement plus tôt sauve davantage de vies représente une avancée majeure dans l’élargissement de l’accès au traitement. En 2013, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a modifié ses recommandations en se fondant sur cette nouvelle preuve pour recommander que le traitement soit instauré beaucoup plus tôt, voire immédiatement dans certains cas. Cela signifie que 28,6 millions de personnes [26,5-30,9 millions] étaient éligibles à un traitement en 2013. La recherche scientifique a aussi démontré que si les femmes enceintes vivant avec le VIH ont accès aux antirétroviraux, le risque de transmission du virus à leur enfant peut être réduit à moins de 5 %. En conséquence, l’accès s’est considérablement élargi. À partir de 2012, environ 62 % des femmes enceintes vivant avec le VIH avaient accès aux antirétroviraux et dans de nombreux pays, le niveau de couverture dépassait 80 %. L’augmentation massive du nombre de personnes sous traitement antirétroviral sauve davantage de vies. Le nombre de personnes qui décèdent de causes liées au sida chaque année a diminué d’un pic de 2,3 millions [2,1-2,6 millions] en 2005 à 1,6 million [1,4-1,9 million] en 2012 [9]. La prévalence de la co-infection VIH – VHC varie entre 8 et 39% selon les modes de transmission (40 à 90% chez les usagers de drogues injectables et 4 à 8% chez les homo ou bisexuels) [ 10].On note, à partir de 2005 , l’apparition de foyers épidémiques, notamment de génotype 4 , chez des patients infectés par le VIH ,avec une clairance spontanée du virus insuffisante (13% dans une récente série [11]. Cette maladie sexuellement transmissible émergente chez les patients homosexuels VIH+ ayant des pratiques traumatiques [12,13] semble s’installer dans le temps et s’accompagne par ailleurs d’une mauvaise réponse thérapeutique. Compte tenu de l’augmentation de la durée de vie induite par les traitements antirétroviraux et de l’amélioration des traitements du VHC, tout patient co-infecté par le VIH et le VHC doit bénéficier d’une prise en charge diagnostique et d’une discussion multidisciplinaire sur le bénéfice éventuel d’un traitement anti-VHC[14].
Conséquences de l’infection VIH sur l’infection VHC
L’infection par le VIH aggrave l’histoire naturelle de l’infection par le VHC :il existe un taux élevé de cirrhose (2 à 5fois), avec un délai d’apparition plus court (7-14 ans en moyenne contre 20 ans) et une accélération de la vitesse de progression de la fibrose par rapport à des sujets VHC+ , tous autres facteurs de risques confondus.Ainsi , certaines séries rapportent, en l’absence de traitement anti VHC, un taux de progression de la fibrose de 0,5 unité de fibrose /année[16] . Une consommation d’alcool plus élevée que chez les sujets non co-infectés serait un des facteurs expliquant la progression plus rapide de la fibrose. Un taux de CD4 < 200 /mm3 serait également un facteur indépendant associé à une progression plus rapide de la maladie. Récemment, une série incluant des patients co-infectés dont certains traités contre le VHC pendant le suivi rapporte qu’une charge virale VIH indétectable pendant 70% du temps du suivi serait corrélée à une vitesse de progression de la fibrose moins rapide [17]. L’infection VIH augmente la charge virale VHC et la séroconversion VIH accroit le niveau de charge virale VHC (ARN VHC).Cette augmentation, d’un facteur 2 à 8, rend compte de l’accroissement du risque de transmission maternofoetale (de 3 à 20%) [14].
Conséquences de l’infection VHC sur l’infection VIH
IL n’existe pas de consensus actuel concernant le retentissement de l’infection VHC sur l’évolution de la maladie par le VIH. Les études sont hétérogènes et les résultats discordants. Une importante étude issue de la cohorte suisse indique néanmoins un risque accru de progression clinique de l’infection à VIH en cas de co-infection VHC. La toxicomanie serait également un facteur de progression rapide vers la cirrhose [14].
Prise en charge
Toute personne infectée par le VIH doit bénéficier d’un dépistage de l’infection VHC. La positivité des anticorps (ELISA) nécessite la pratique d’un test PCRARN-VHC qualitatif. IL faut contrôler la recherche des anticorps si celle-ci avait été préalablement négative par les tests ELISA de première génération. (1990-1991)[18].
Traitement de l’hépatite C au cours de la co-infection
La décision de débuter un traitement anti-VHC ne se conçoit pas sans préparation préalable du patient .Des explications claires doivent être apportées en termes de chance de succès, de durée du traitement et des effets secondaires éventuels qui peuvent y être reliés. Le traitement de référence de l’hépatite C est l’association interféron pégylé /ribavirine . Chez les sujets mono-infectés par le VHC, cette association permet d’obtenir une disparition durable de l’ARN-VHC chez 60% des sujets. Les taux de succès atteignent 88% pour les sujets coinfectés par le génotype 2 et 3 et 48% pour les sujets de génotype 1. Chez le sujet VIH-VHC, l’association INF PEG+ ribavirine donne un taux de réponse virologique soutenue moins important que chez les sujets VIH négatifs.IL existe deux types d’interféron : les INF alpha-2a ou 2b et alphacon 1 « classique », et les IFN pégylés alpha-2a ou 2b « retard », permettant une seule injection par semaine. Avec l’interféron classique, le pic sérique est atteint en 6 à 8h après administration SC. La biodisponibilité sérique est supérieure à 80% après injection IM ou SC. L’élimination est rénale essentiellement.Les PEGinterféron alpha-2b/alpha-2a sont une forme retard d’interféron alpha qui permet une seule injection par semaine .Ils sont indiqués chez les patients naïfs et en rechutes , à la dose hebdomadaire de 1,5 ug /kg/semaine(PEG alpha-2b) ou 180 ug/semaine(PEG alpha-2a), associés à la ribavirine (10,6 mg/kg à 15 mg/kg) ou en monothérapie en cas d’intolérance ou de contre-indication à la ribavirine .Ils sont plus efficace sur l’infection VHC tous génotypes confondus que l’interféron alpha classique .La fréquence des effets secondaires n’est pas différente de celle de l’interféron alpha non pégylé et les mêmes précautions d’emploi doivent être préconisées[14].
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Table des matières
I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME
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