Soutenance mémoire
CO-INFECTION Plasmodium ET INFECTION A VIH
Le sida est un état de déficit immunitaire viro-induit, l’agent pathogène étant le virus de l’immunodéficience humaine VIH .Le virus après infection entraine une baisse du système immunitaire rendant ainsi l’individu vulnérable aux affections opportunistes qui peuvent être une atteinte dermatologique, digestive, respiratoire , gynécologique et neurologiques.Fin 2013 on comptait environ 35 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde. En 2014, à l’échelle mondiale on dénombrait 39 millions de décès liés au VIH/SIDA. L’Afrique sub-saharienne est la région du monde la plus durement touchée avec 24,7 millions de personnes vivant avec le VIH en 2013 selon l’ONUSIDA et 70% de nouvelles infections y étaient déclarées la même année [2]. Au Mali, les derniers résultats de l’Enquête Démographique et de Santé (EDSV) en 2012 indiquaient que 1,1% des personnes âgées de 15-49 ans étaient séropositives avec toutes les variantes du VIH (VIH1, VIH2 et co-infection VIH1 et VIH2). Bamako et Kayes restent les régions les plus touchées avec 1,7% et 1,2% respectivement, Kayes et Koulikoro 1%. Les femmes sont plus touchées que les hommes selon l’Enquête Démographique et de Santé V (1,3% versus 0.8%). La séroprévalence reste plus élevée en milieu urbain (1,3%) chez les adultes qu’en milieu rural (0,9%) [3]. Au service de Maladies Infectieuses et Tropicales du CHU point-G, la prévalence du paludisme En Mauritanie le taux de prévalence officiel du VIH/SIDA est estimé à 0,7% en 2014 selon l’ONUSIDA. Dans certains groupes à haut risque d’infection par le VIH, comme les professionnelles de sexe, la prévalence est estimée à 7,64%. Chez les prisonniers, la prévalence est relativement élevée à 3,9% avec un risque qui augmente avec la durée d’emprisonnement [4]. L’Afrique, continent le plus touché par le SIDA reste également le plus touché par le paludisme. Le paludisme est une érythrocytopathie fébrile et hémolysante dû à un parasite du genre Plasmodium, transmis à l’Homme par la piqûre d’un hématophage, la femelle de l’anophèle. Il sévit en zone intertropicale sur le mode endémique, parfois épidémique. Le genre regroupe quatre espèces pathogènes chez l’homme dont une seule (l’espèce P. falciparum) est responsable des formes graves de la maladie qui est malheureusement l’espèce la plus fréquente en Afrique. Actuellement, il a été noté une association fréquente entre le paludisme et l’immunodépression due au VIH. Une étude prospective menée au Malawi, dans la zone de transmission palustre durant 177 jours avait démontré que le paludisme entrainerait une augmentation de la charge virale au cours de l’infection à VIH, proportionnelle à l’augmentation de la parasitémie et cela chez les patients dont les taux de CD4 étaient supérieurs à 300 LTCD4/mm³ et/ou fébrile [5]. Dans la littérature, les études sur ce thème sont rares, où alors ce sujet est rarement abordé par plusieurs auteurs. Le but de cette étude est de faire la synthèse des travaux sur la co-morbidité Plasmodium/VIH dans le monde.
GÉNÉRALITÉS
HISTORIQUE DU VIH/SIDA
L’histoire clinique réelle du SIDA a commencé en 1981. Un clinicien américain, MICHAEL GOTTLIEB de Los Angeles est intrigué par une épidémie de pneumocystose chez les jeunes homosexuels de la ville. L’apparition du sarcome de kaposi et des infections opportunistes chez ces jeunes homosexuels a intrigué les chercheurs du monde entier. Avant la découverte de l’origine virale de la maladie plusieurs agents ou mécanismes étiologiques avaient été incriminés : poppers (nitrite d’amyle) très utilisé à l’époque dans certains milieux homosexuels, réaction de type de greffon contre l’hôte, cytomégalovirus, virus d’Epstein Barr, HTLV1, épuisement des défenses immunitaires par les infections itératives.
_ Fin 1982 : le CDC (center disease control) décide de donner un nom à cette nouvelle maladie : AIDS ou SIDA en français remplaçant ainsi le terme de l’immunodéficience des homosexuels (gay related immunodeficiency).
_1983 : l’équipe du professeur LUC MONTAGNIER de l’institut Pasteur de Paris isole à partir d’un ganglion lymphatique d’un sujet atteint d’un « syndrome de lymphadénopathie chronique», un virus de type c qu’elle baptise lymphadenopathy Associated virus (LAV), en français virus associé à la lymphodénopathie identifié chez les sidéens. Découverte par technique d’anticorps ELISA chez les patients atteints de SIDA et l’affinité spécifique de LAV pour les lymphocytes T4 helper.
_ 1984 : Introduction du western Blot et identification de gap41 comme protéine de moyen poids moléculaire ; Consensus de dénomination : LAV et HTLV3 de GALLO représentent un même virus qui sera dénommé HIV ou VIH ; KLATZMAN, CHERMAN, MONTAGNIER, COLUKMAN et Coll isolent sélectivement le LAV à partir des lymphocytes T4.ZEGURY, GALLO et Col découvrent le HTLV3 à partir de culture des cellules infectées dans le sperme de deux patients atteints de SIDA ; KITCHEN, ESSEX et Coll identifient la gap120, confirmé après par l’équipe de MONTAGNIER en 1985 ; En novembre, l’activité antivirale de la 3’azido-3’desoxythymidine (AZT ou Zidovudine ou Retrovir) est mise en évidence.
-1985 : Certains lymphomes non hodgkiniens sont inclus dans les critères de SIDA ainsi que les données virologiques et/ou sérologiques ; Février, l’activité de l’AZT vis-à-vis du VIH se confirme in vitro ; Barin et Coll ont montré qu’un autre rétrovirus simien : le vis (virus de l’immunodéficience simienne, ex STLV3) circulait en Afrique de l’Ouest ; Ce second virus du SIDA (ex HTLV4) est maintenant le VIH2 ; GALLO et Coll découvrent la présence du virus dans le cerveau; Juillet essai phase 1 de l’AZT ; Commercialisation du premier test du diagnostic sérologique ; REDFIELD, GALLO et Coll décrivent la transmission sexuelle, la même année était établie la transmission verticale ; Au Mali, on a observé un cas de SIDA et des cas de séropositivité chez des porteurs asymptomatiques qui n’avaient jamais séjourné en dehors du Mali.
_ 1986 : Essai phase 2 de l’AZT ; CLEVET et ALIZON élaborent les caractéristiques et les séquences génétiques du VIH.
_ 1987 : BIBERFIELD isola, chez des malades originaires de Gambie, un autre rétrovirus apparenté au virus simiens SBL6669, ce virus est également inclus dans le groupe VIH2 ; Création de l’Organisation Panafricaine de Lutte contre le SIDA (OPALS) par des médecins africains et français réunis à Stockholm afin de permettre une bonne diffusion de l’information entre les acteurs quotidiens de lutte contre le SIDA ; Commercialisation de l’AZT.
_ 1988 : Réunion extraordinaire des ministres de la santé à Londres sous l’égide de l’OMS avec comme recommandations, le renforcement des mesures non discriminatoires, les échanges d’informations scientifiques à travers le monde et une déclaration sur la prévention; la 4è session de l’OMS à Genève formellement prônée la confidentialité des examens et des tests et a conseillé aux états membres d’éviter toute discrimination envers les patients atteints du SIDA pour ce qui concerne les soins, l’emploi et la liberté individuelle.
_ 1989 : Conférence internationale à Paris sur les implications du SIDA pour la mère et l’enfant ; Début de l’essai thérapeutique de la zidovudine versus placebo chez les sujets infectés par le VIH des groupes 2 et 3 du CDC.
_ 1992 : Avril, début de l’essai Delta, comparant AZT + DDI et AZT + DDC à AZT en monothérapie.
_ 1993 : VIIe conférence internationale sur le SIDA à Berlin, l’accent a été mis sur la prévention.
_ 1994 : Conférence internationale sur le SIDA au Japon, le Directeur de l’OMS adresse aux chefs d’états africains réunis à Addis Abeba un message pour qu’ils s’investissent davantage dans la lutte contre le SIDA sur le continent. _ 1995 : Découverte du Kaposi Sarcoma Virus (KSV) ; Septembre à la Vè conférence européenne sur les aspects cliniques et le protocole Delta démontrant la supériorité des bithérapies d’analogues de nucléosides sur la monothérapie par la Zidovudine ;
_ 1996 : Janvier, IIIè conférence internationale sur les rétrovirus et les infections opportunistes à Washington, mise en évidence d’une trithérapie incluant une antiprotéase: AZT-DDIIndinavir ou AZT- DDC- Ritonavir.
_ 2008 : Coup d’envoi à Mexico de la conférence mondiale sur le SIDA: L’ex-président américain Bill Clinton a appelé à poursuivre la bataille contre le Sida dans un discours accueilli par des milliers de participants à la conférence. Le 30 juillet 2008, le Président Américain George W Bush a promulgué une loi allouant 48 milliards de dollars à la prolongation de PEPFAR (President’s Emergency Plan For AIDS Relief, ou plan d’aide d’urgence du Président contre le sida).
Le Virus de l’Immunodéficience Humaine
Description de l’agent pathogène
Les rétrovirus
Le syndrome d’immunodéficience acquise, plus connu sous son acronyme sida, est un ensemble de symptômes consécutifs à la destruction de plusieurs cellules du système immunitaire par un rétrovirus [11,12]. Le sida est le dernier stade de l’infection par ce virus et finit par la mort de l’organisme infecté, des suites de maladies opportunistes. Les 2 groupes de rétrovirus associés à des pathologies chez l’homme sont le HTLV (Human Tcell Leukemia Virus) et le VIH. Deux types de VIH (VIH-1 et VIH-2) ont été isolés chez l’homme. De très loin, c’est le VIH-1 qui prédomine à l’échelle mondiale [13]. Il existe de nombreux virus VIH génétiquement très proches. On a dénombré, pour le VIH-1, trois groupes distincts (M, N et 0). Le groupe M (majoritaire) regroupe 9 sous-types (A-B ; C-D, F-H, J-K). En France et dans les pays occidentaux, prédomine le sous-type B et dans le monde, le sous-type C. Les différents sous-types sont également capables de se recombiner (Circulating Recombinant Forms) [13]. Le VIH, comme tous les rétrovirus, possède la particularité de transformer son matériel génétique natif, l’ARN, en ADN grâce à une enzyme clé, la transcriptase inverse (TI) et celle de s’intégrer dans le génome de la cellule qu’il infecte grâce à une enzyme virale, l’intégrase.
La Structure des VIH
Comme tous les rétrovirus, les VIH1 et VIH2 sont libérés par bourgeonnement à la surface des cellules qui les produisent. Le virus possède une membrane, une matrice et une capside .
− La membrane est d’origine cellulaire et est ancrée dans les molécules de glycoprotéines d’enveloppe externe (appelées gp120) et de glycoprotéines transmembranaires (appelées TM ou gp141).
− L’intérieur de la particule virale est tapissé de molécules correspondantes aux protéines de la matrice (appelées MA ou p17).
− La capside virale est constituée de protéine interne du virus (appelée CA ou p24), des protéines de la nucléocapside (appelées NC ou p7-p9), deux des trois enzymes virales nécessaires à sa réplication et le matériel génétique du virus constitué de molécules ARN identiques.
Le cycle de réplication du VIH :
La réplication du VIH se déroule comme suit :
◆ Pénétration du VIH dans les cellules cibles : le VIH pénètre dans le lymphocyte CD4 après reconnaissance (par la glycoprotéine gp120 de l’enveloppe du virus) des molécules CD4 (ou récepteurs) présentes à la surface du lymphocyte.
◆ Synthèse d’ADN proviral : à l’intérieur du lymphocyte, l’ARN du VIH est transformé en ADN (appelé ADN proviral) grâce à la transcriptase inverse.
◆ Intégration de l’ADN proviral à l’ADN du lymphocyte : l’ADN proviral du VIH est intégré à l’ADN lymphocytaire grâce à l’intégrase. A ce stade, le virus est appelé provirus.
◆ Transcription de l’ADN en ARN et formation de protéines virales: A l’intérieur du noyau, l’ADN viral est transformé en ARN grâce à la transcriptase inverse. L’ARN viral sort du noyau, puis des protéines virales sont synthétisées par l’intermédiaire des ARN messagers.
◆ Clivage des protéines virales : les protéines virales sont découpées par la protéase en protéines de plus petite taille.
◆ Assemblage des protéines virales et formation de nouveaux virus : les protéines virales clivées sont assemblées autour de l’ARN pour former de nouveaux virus, qui sortent par bourgeonnement à l’extérieur de la cellule et sont libérées dans la circulation sanguine. Ils vont infecter d’autres cellules .
Le mode de transmission
Les trois modes de transmission du VIH ont chacun leurs particularités:
◆ Par voie sexuelle : La plupart des infections par le VIH ont été ou sont encore acquises à l’occasion de rapports sexuels non protégés. La transmission sexuelle se fait par contact entre les sécrétions sexuelles (ou du sang contaminé par le virus) et les muqueuses génitales, rectales ou buccales. La probabilité de transmission varie entre 0,005 % et 0,5 % par acte sexuel avec une personne infectée selon le type de rapport sexuel. Le meilleur moyen de protection contre le VIH pour ce mode de transmission est le préservatif.
◆ Par voie sanguine concerne tout particulièrement les usagers de drogues injectables, les hémophiles et les transfusés, les usagers des objets tranchants et coupants ; plus rarement les professionnels de santé. La probabilité de transmission varie entre 0,67 % pour le partage de seringue avec un toxicomane séropositif au VIH et 90 % pour la transfusion sanguine avec du sang contaminé .
◆ La transmission mère-enfant du virus peut survenir in utero dans les dernières semaines de la grossesse et au moment de l’accouchement. À noter une tendance à la fausse séropositivité au VIH chez les multipares .
Physiopathologie
L’infection par le VIH évolue en plusieurs phases pouvant se succéder dans le temps :
• La primo-infection avec (50 à 75 % des cas) ou sans symptômes,
• phase de séroconversion qui suit la contamination ;
• une phase de latence, parfois accompagnée d’un état de lymphadénopathie généralisée;
• une phase à symptômes mineurs de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine ;
• la phase d’immunodépression profonde, ou stade de Sida généralement symptomatique. Dès la primo-infection, le virus se réplique activement dans l’organisme, avec une production quotidienne de dix milliards de virions, entraînant la destruction d’environ cinq milliards de lymphocytes T CD4+ [17]. Cette réplication se stabilise, après quelques semaines, à un niveau plus ou moins important selon les sujets. Le système immunitaire, hyperactivé, compense partiellement la destruction massive des lymphocytes T CD4+ en augmentant leur production, mais l’infection à VIH persiste malgré tout, avec pour conséquence l’émergence et la sélection de virus mutants qui échappent à la réponse immunitaire de l’hôte. Pendant plusieurs années, les lymphocytes T CD4+ semblent se renouveler rapidement malgré leur destruction par le virus, jusqu’à ce que l’épuisement des organes lymphoïdes centraux (thymus) ne permette plus leur régénération. La destruction des lymphocytes T CD4+ est bien souvent due à l’hyper activation de ces cellules, par interaction avec certaines structures du virus, et non à une destruction directe par le VIH [19]. Après dix à quinze ans d’évolution spontanée sans traitement, le sujet est immunodéprimé (stade Sida), des pathologies infectieuses ou tumorales rares (dites opportunistes) surviennent et conduisent au décès.
Actuellement, les traitements antirétroviraux évitent ou retardent l’évolution vers le stade Sida, en maintenant les niveaux de réplication du virus au plus bas possible [19]. La destruction du système immunitaire et la progression clinique avec apparition de maladies opportunistes sont directement liées au taux sanguin des lymphocytes T CD4+ du patient [20]. L’efficacité des traitements antirétroviraux est évaluée par le niveau de réplication virale mesurée par la charge virale VIH (taux d’ARN plasmatique), la mesure de taux de lymphocytes T CD4+ (immunodépression) et par l’état clinique du patient.
CONCLUSION
La co-infection Plasmodium/VIH reste un problème majeur de santé publique mondiale. L’Afrique sub-Saharienne constitue la partie la plus touchée. Les caractéristiques sociodémographiques de la co-infection telle que le jeune âge et le sexe féminin étaient les plus représentées. Plusieurs facteurs peuvent expliquer l’atteinte plus marqué du sexe féminin qui peut être d’ordre professionnel ou matrimonial. Les particularités cliniques au cours de la co-infection sont la fièvre, le taux de CD4 élevé et la charge virale >350/mm³ . Le paludisme aggrave le taux d’évolution de l’infection par le VIH mais aucune étude n’a encore montrer le taux de CD4 au moment de survenue du paludisme. Le taux de mortalité au cours de la coinfection reste élevé à cause de la baisse des défenses du système immunitaire.
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Table des matières
1. Introduction
II. Objectifs
III. Généralités
IV. Méthodologie
V. Résultats
VI. Commentaires et discussion
VII. Conclusion
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