CLINIQUE, STRESS ET PSYCHOTRAUMATISME

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OUTILS SPECIFIQUES DE LA PSYCHIATRIE TRAUMATIQUE

Évaluation : Les outils psychométriques

Différentes échelles d’évaluation de la symptomatologie psychotraumatique ont été élaborées par différents auteurs. Les plus reconnues sont :
• La Clinical Administered PTSD Scale ou CAPS de D. BLAKE et al., 1995 (27) : cette échelle d’hétéroévaluation est construite sur les critères du DSM-IV (6). Elle mesure la fréquence et l’intensité de chaque symptôme de manière standardisée sur le mois précédent. Ses qualités psychométriques ont été largement explorées. C’est l’instrument de référence pour la recherche et l’expertise en matière de diagnostic du PTSD.
• La Posttraumatic Check List Scale ou PCL-S, validée en français par V. VENTUREYRA et al. en 2002 (213) : il s’agit d’une échelle d’autoévaluation de la sévérité du stress post-traumatique sur le dernier mois pouvant aussi être divisée en trois sous-échelles correspondant aux dimensions de répétition, d’évitement et d’hyperactivité neurovégétative. Il existe un seuil qui permet de poser le diagnostic de PTSD, fixé le plus souvent à 44 sur 85. Elle est présentée en figure 13, page 67.
• L’Echelle d’Impact de l’Evénement Révisée ou IES-R de Horowitz, révisée en 1997 par D. WEISS et C. MARMAR (219), est une échelle d’autoévaluation validée en français, de bonne qualité psychométrique. Elle explore la sévérité de trois groupes de symptômes que sont les intrusions, l’évitement et l’hyperactivité neurovégétative, sur les sept derniers jours. Elle ne permet pas de poser un diagnostic mais peut être utilisée aussi bien pour la symptomatologie du PTSD que pour celle de l’ État de Stress Aigu. Elle est présentée en figure 14, page 68.
Il existe d’autres types d’échelles moins utilisées, et parmi celles non-spécifiques du psychotraumatisme, citons le module PTSD de la Structured Clinical Interview for DSM ou SCID élaboré par M. FIRST et al. en 1996 (82), puis le module L du Mini International Neuropsychiatric Interview ou MINI avec la version française de Y. LECRUBIER et al. en 1997 (132).

Les réponses étatiques

Une des premières difficultés liées spécifiquement à la psychiatrie traumatique est la temporalité de la prise en charge (post immédiate), généralement dans les 24 à 48 heures suivant l’intervention. ’état participe très activement à cette prise en charge, en effet les CUMP (Cellule d’Urgence Médico-Psychologique) sont créés en 1995 et deux circulaires sont mises en place, l’une le 28 Mai 1997 et l’autre le 20 Mai 2003.
Il s’agit d’une responsabilité lourde, en effet il est indiqué sur le site du ministère de la santé : « Lorsque survient un événement psycho-traumatisant, l’intervention rapide de médecins psychiatres, de psychologues et d’infirmiers préalablement formés et intégrés aux unités d’aide médicale urgente doit garantir une prise en charge immédiate et post-immédiate satisfaisante des victimes et permettre d’éviter l’installation des troubles de stress post-traumatique. »
Le cadre réglementaire de l’urgence médico-psychologique a été renforcé pour optimiser notamment la prise en charge des blessés psychiques lors d’urgences collectives comme les attentats. Le décret du 6 octobre 2016 relatif à l’organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles (« plan ORSAN ») et au réseau national des cellules d’urgence médico-psychologiques pour la gestion des situations sanitaires exceptionnelles crée le volet médico-psychologique dans le dispositif ORSAN pour répondre aux besoins des victimes.
Dans ce cadre, l’Agence Régionale de Santé (ARS) organise le dispositif de l’urgence médico-psychologique et s’assure qu’il couvre l’ensemble du territoire régional, il s’agit donc d’un dispositif finement grillagé sur les régions et les départements.
L’ARS élabore le volet d’urgence médico-psychologique dispositif ORSAN avec l’appui de la CUMP régionale. Ce volet est destiné à assurer la mobilisation des CUMP de la région au bénéfice d’une CUMP départementale impactée par un événement dépassant ses capacités propres de réponse lorsque le cas se présente.
La CUMP repose sur des professionnels de santé volontaires (psychiatres, psychologues, infirmiers) qui sont sollicités en situation de besoin pour une urgence médico-psychologique. Afin de consolider ce dispositif basé sur le volontariat, l’ARS détermine les établissements de santé sièges de SAMU, dotés de personnels financés dans le cadre d’une mission d’intérêt général dédiée.
Elle se subdivise d’une part de la CUMP dite « régionale », constituée dans l’établissement de santé siège de SAMU désignée par l’agence.
La CUMP dite « renforcée », quant à elle, est constituée dans les établissements de santé sièges de SAMU désignés par l’ARS sur les critères suivants :
• le dispositif mis en place ne permet pas de répondre aux besoins spécifiques de la région ;
• la présence, dans le département, de risques liés à des dangers spécifiques ;
• l’importance de l’activité de l’urgence médico-psychologique au sein du département.
En cas de situation sanitaire exceptionnelle, la cellule médico-psychologique zonale est chargée de coordonner la mobilisation des cellules d’urgence médico-psychologiques de la zone de défense.
À la notion de « catastrophe » définie page 42 vient s’ajouter, comme nous le verrons page 57, un dysfonctionnement des services de l’état : ainsi par exemple la saturation des appels téléphoniques, les routes impraticables, le manque d’un matériau peuvent créer des complications supplémentaires par rapport aux problèmes déjà présents.

ASPECTS CLINIQUES, MOYENS PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES

Nous citerons successivement à travers un spectre large plusieurs psychothérapies qui ont été étudiées, sur différentes phases du troubles, puis nous verrons l’état des connaissances actuelles en matière de pharmacologie pour la prise en charge du psychotraumatisme.

Le « debriefing » psychologique

Il s’agit du type de prise en charge dont bénéficient le plus les patients aujourd’hui, et ce de très loin. Il allie un aspect pratique, une reproductibilité, une disponibilité, et des bienfaits à la fois nécessaires et confirmés.
Comme nous l’avons vu, la prise en charge post-immédiate est désormais généralement assurée par le réseau des CUMP qui réalise un tri, un « defusing » (« déchocage » à chaud : terme utilisé par les Canadiens francophones pour parler d’un entretien de « désamorçage » dont bénéficient les victimes, les incitant à verbaliser leurs émotions).
Cette approche permet également un repérage précoce qui ne peut être binaire, considérant que les patients sont soit traumatisés, soit non traumatisés, mais dans un continuum avec une multitude de symptômes qui peuvent être d’intensité variable. Elle prévoit, avec une certaine incertitude malgré tout, les cas où les troubles pourraient perdurer et laisser s’installer un syndrome psychotraumatique.

Thérapie cognitivo-comportementale

La Thérapie Cognitivo-Comportementale (TCC) a démontré son efficacité dans plusieurs études en ce qui concerne le PTSD. Selon le guide de recommandations cliniques n°26 du NICE ou National Institute of Clinical Excellence, de 2005 (160), une TCC individuelle centrée sur le trauma devrait être proposée dans le mois qui suit le traumatisme à tous les patients présentant une symptomatologie post-traumatique ou un PTSD sévère. Toutefois certains auteurs comme SERVANT et HEROUIN précisent en 2003 (192) que si la TCC améliore les symptômes et la qualité de vie des patients, elle ne garantit pas une résolution psychologique du traumatisme. Il s’agit d’une thérapie brève, donc limitée dans le temps : 8 à 12 séances à raison de deux séances hebdomadaires. Le traitement comporte plusieurs composantes dont une phase initiale d’information sur la réponse normale au stress aigu, une autosurveillance des symptômes, ainsi qu’une phase d’exposition prolongée dont le principe est d’apprivoiser le souvenir traumatique en se remémorant la scène, tout en traitant le souvenir, ce afin de diminuer l’anxiété associée. L’exposition est graduelle, elle commence par l’imagination ou le récit et va jusqu’à la confrontation réelle à des situations, des lieux ou des objets plus anxiogènes pour le patient, tout en y associant des techniques anxiolytiques, comme la relaxation. Cette désensibilisation vise principalement la dimension d’évitement du syndrome psychotraumatique. La thérapie par exposition prolongée présente un intérêt dès la phase d’État de Stress Aigu, mais peut être débutée jusqu’à 5 mois après le traumatisme sans perte de chance pour le patient selon une étude israélienne de A. SHALEV en 2012 (195). La TCC comprend aussi des techniques de gestion de l’anxiété visant plus spécifiquement l’hyperactivation neurovégétative, comme la relaxation, l’affirmation de soi ou la régulation respiratoire. Enfin, la restructuration cognitive est une part importante de la TCC. Elle consiste à modifier les schémas de pensées inadéquats, comme la culpabilité ou la dangerosité excessive du monde, renforcés par le traumatisme.
Au sein de la TCC peuvent être décomposées des catégories, c’est notamment ce que font Bryant et al. dans leur étude de 2008 (45) séparant la Thérapie d’Exposition prolongée (TE), et la Thérapie par Restructuration Cognitive (TRC)
Comme le montrent les figures 16 et 17 page suivante, cette étude randomisée compare l’apparition des PTSD selon que l’on choisisse la prise en charge de l’ESA par TE ou par TRC au sein des TCC, et elle met en évidence un risque de présenter un PTSD fortement réduit si l’on applique la TE.
Cette étude en revanche ne fait pas mention d’une amélioration symptomatologique immédiate, la principale limite de la thérapie étant son acceptabilité par le sujet, et la recrudescence anxieuse qu’elle engendre. Les auteurs expriment cependant un taux d’abandon ou de tolérance similaire, qu’elle soit de type TE ou TRC (45).
L’étude de GOETTER et al. en 2015 (99) montre que les taux d’abandon pour les patients suivis en psychothérapie sont majeurs. Cette étude ne différencie pas réellement les taux d’abandon selon le type de thérapie, mais d’autres, comme celle de FEDUCCIA et MITHOEFER en 2018 (78), évoquent toujours une limite dans l’association entre abandon du traitement et thérapie d’exposition prolongée.
Cette dernière étude concerne principalement l’intérêt de potentialisation par traitement médicamenteux, ici la MDMA, qui semble donner des résultats fiables avec des tailles d’effets très importants. Nous y reviendrons dans la partie sur la pharmacopée.
Une explication physio-pathologique de cette différence concernerait le travail de fond, la thérapie par exposition prolongée travaillant sur le lien direct entre le souvenir traumatique et l’anxiété, alors que la thérapie par reconstruction cognitive travaillerait sur des mécanismes d’adaptabilité propre au syndrome d’évitement, à l’hypervigilance anxieuse et autres symptômes engendrés précisément par les conséquences de cette anxiété exacerbée découlant de ce lien trauma-anxiété. Cette thérapie incite le patient à « vivre avec », plutôt que « vivre sans ».

Hypnose thérapeutique

À la suite de BREUER et FREUD en 1889 (37), et JANET en 1895 (107), qui ont remarqué les liens entre hypnose, dissociation, et traumatisme, considérant que le sujet se plaçait dans un état hypnoïde au moment de l’évènement, l’hypnose s’est révélé un outil efficace dans le champ du traumatisme psychique.

Neurophysiologie Aspect psychodynamique

Même si l’hypnose aujourd’hui a changé et appartient au champ des thérapies stratégiques brèves (HALEY J., 1973 (102)) sa conceptualisation comme phénomène naturel et protecteur autant que comme outil thérapeutique par Milton Erickson trouve sa justification dans ses parentés cliniques avec l’ESPT (LYNN S.J. et CARDENA E., 2007 (138)).
En effet, dans la confrontation au traumatisme comme dans l’état hypnotique, on retrouve de nombreux éléments cliniques utiles dans la thérapie comme par exemple la modification de l’état de conscience, l’altération de la perception du temps, la suspension de la conscience, la dissociation physique et psychique, la focalisation de l’attention, les troubles de la mémoire et de la perception.
L’hypnose utilisée dans la pathologie psychotraumatique est focalisée sur le trauma en ce qu’elle vise la stabilisation et la réduction des symptômes, le traitement des souvenirs traumatiques et le travail sur la personnalité et son contexte.
L’objectif principal du travail thérapeutique est de « casser le monolithe » que représente le trauma en entrant avec prudence dans la bulle hypnotique qui s’est constituée (laissant le patient fixé à l’évènement traumatique) pour pouvoir ponctuer la crise psychique, apprendre au patient l’autohypnose et lui offrir des suggestions spécifiques concernant le contexte et le vécu du trauma. (COTTENCIN.O et al, 2002 (57)) Aspect neurobiologique
Comme indiqué en partie sur la figure 18, l’imagerie fonctionnelle, qu’il s’agisse de l’IRM ou de la TEP, permet certaines constatations lors de l’exploration par imagerie d’un état hypnotique. Des points communs ressortent régulièrement, quel que soit le protocole :
• une activation de l’aire sollicitée (comme l’aire visuelle pour des hallucina-tions visuelles, auditives pour des hallucinations auditives), ainsi que des hyper activations ou hypo activations qui vont de pair avec notre compréhension de la neurophysiologie humaine actuelle (par exemple la désactivation du cortex cin-gulaire antérieur pour une hypnose analgésique, afin de désactiver le vécu émo-tionnel désagréable de la douleur) ; ces activations « spécifiques », « activité – dépendantes » sont visibles sur la figure 18 car les aires activées corres-pondent aux exercices proposés, mais ne font pas partie d’un processus repro-ductible propre à l’hypnose en soi ;
• une hyper activation du cortex pré frontal dorso latéral, processus régulateur permettant une inhibition globale de l’ensemble d’autres zones pour diminuer une forme de « bruit » cérébral et favoriser une mise en transe où l’individu est déconnecté des stimuli ;
• une hypo activation des amygdales qui découle logiquement du point précédent, permettant de diminuer les connotations émotionnelles anxieuses des souvenirs et donc l’anxiété globale ;
• enfin, le précunéus, servant à l’imagerie mentale, est totalement désactivé et l’électrooculogramme révèle des mouvements des yeux impossibles à simuler à l’état de veille ordinaire.
Le fait que le précunéus (imagination) soit désactivé pendant l’hypnose et que, pourtant, la personne vive une expérience intérieure très vive en images, en pensées et en émotions tendrait à dire, pour certains, que l’hypnose mobilise « l’inconscient », de manière plus globale. Il reste probablement un travail à faire pour une meilleure compréhension de ce phénomène.
À la suite de MENON en 2011 (144), indiquons une brève définition des réseaux concernés :
• le « Default mode network » (ou « réseau par défaut ») représente les voies cérébrales actives lorsqu’un individu ne fait rien de particulier, il est spécifiquement désactivé lors de la réalisation de tâche. Il comprend le cortex cingulaire postérieur, le precuneus, le cortex temporal lateral et les régions préfrontales médiales. Il favorise un état d’introspection, le cerveau est au repos mais actif ;
• le « Central executive network » (ou « réseau central éxecutif ») représente la réalisation d’une tâche précise nécessitant une activation des zones concernées et une inhibition des zones non pertinentes ;
• le « Salience network » (ou « réseau de saillance ») a pour rôle de sélectionner les stimuli, pertinents ou non, représentant un état de transition et de bascule entre le réseau par défaut et le réseau central exécutif.

Table des matières

INTRODUCTION 
PARTIE I – PSYCHOTRAUMATOLOGIE 
A. UN PEU D’HISTOIRE
1. Les de buts de la psychiatrie de l’avant
2. Vers le Post-Traumatic Stress Disorder
3. Cheminements du mode le
3.1 L’ « historical group debriefing » de S. Marshall
3.2 Le « critical incident stress debriefing » de J.Mitchell
3.3 Le « debriefing » a la française
B. CLINIQUE, STRESS ET PSYCHOTRAUMATISME
1. E pide miologie et pre vention
1.1 E ve nement traumatoge ne et taux d’exposition
1.2 Re partition et caracte ristiques de mographiques
1.3 Pre valence
1.4 Chronicite
1.5 Complications et pathologies associe es
2. Les variables cliniques
2.1. Le psychotraumatisme.
2.2. Le stress adaptatif physiologique
2.3. Les situations de stress de passe
2.4. L’e tat de stress aigu
2.5. L’e tat de stress post-traumatique
C. E TIOPATHOGE NIE DE L’E TAT DE STRESS AIGU
1. Aspect psychodynamique
2. Aspect neurobiologique
2.1. Neuro-anatomie fonctionnelle
2.1.1 Le Cortex pre frontal
2.1.2 L’amygdale
2.1.3 Le syste me cortex pre frontal/amygdale ce re brale
2.2. Les neurotransmetteurs
2.2.1 La dopamine
2.2.2 La noradre naline
2.2.3 ESA et court-circuit
2.3. Neuromodulation et axe cortisolique
2.4. Ge ne tique et PTSD
2.4.1 Cate cholamines
2.4.2 Polymorphisme du promoteur du ge ne codant pour le transporteur de la se rotonine
2.4.3 Exemples de ge nes candidats des voies dopaminergiques et noradre nergiques
24.4.4 Exemples de ge nes candidats dans la re gulation des glucocorticoï des
PARTIE II : PRISE EN CHARGE POST-IMMÉDIATE
A. OUTILS SPECIFIQUE DE LA PSYCHIATRIE TRAUMATIQUE
1. Evaluation : Les outils psychome triques
2. Les re ponses e tatiques
B. ASPECTS CLINIQUES, MOYENS PSYCHOTHE RAPEUTIQUES
1. Le « debriefing » psychologique
2. The rapie cognitivo-comportementale
3. Hypnose the rapeutique
3.1 Neurophysiologie
3.2 Re sultats actuels
3.3 Limites
4. The rapie par mouvements horizontaux oculaires
4.1 Neurophysiologie
4.2 Re sultats actuels
5. The rapie pleine conscience
5.1 Neurophysiologie
5.2 Re sultats actuels
5.3 Limites
6. Approche psychanalytique
C. ASPECTS CHIMIQUES ET PHARMACOLOGIQUES
1. Les alpha-bloquants
1.1 La prazosine
1.2 La guanfacine
2. Les bêta-bloquants : Le propranolol
3. La 3,4-Méthylènedioxyméthamphétamine
4. Les benzodiazépines
5. La buspirone
6. Les anticonvulsivants
7. Les opioïdes
8. L’hydrocortisone
9. Neuroleptiques et antipsychotiques
D. TRAITEMENT SOCIAL ET JURIDIQUE
1. Re ponse sociale : la me diatisation
2. Re ponse sociale : l’indemnisation
3. Re ponse sociale : La judiciarisation
DISCUSSION
CONCLUSION
LEXIQUE
BIBLIOGRAPHIE

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