Clinique psychomotrice autour de la cigarette

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Repères institutionnels

L’espace de la structure est divisé en quatre bâtiments. On trouve deux pôles qui sont les lieux de vie des patients des deux populations accueillies. La MAS dispose aussi d’un bâtiment pour les animations et d’un pôle de rééducation et accueil.
Les deux pôles « lieux de vie » sont organisés de la même manière, ils comprennent les chambres des résidents et une pièce commune qui fait office de self et d’espace de vie. Le pôle polyhandicap dispose également d’une salle Snoezelen31 et d’une salle de bain avec des “baignoires papillons” pour les bains thérapeutiques qui peut être utilisée pour les patients des deux pôles.
L’espace d’accueil et de rééducation abrite les bureaux des secrétaires et cadres de santé. Le plateau technique de rééducation comprend la salle de psychomotricité et une autre salle utilisée par les ergothérapeutes, EAPA et parfois orthophoniste.
La répartition du temps n’est pas la même pour tous les professionnels. Les infirmiers, AS et AMP sont réparties en trois équipes, deux de jour et une de nuit avec des temps de transmissions entre chaque roulement.
Pour les autres professionnels du pôle de rééducation, l’arrivée se fait à 9 heures. Ils échangent si besoin à propos de certains patients ou évènements survenus la nuit, le weekend ou sur leur temps de prise en soins. Il s’agit d’un temps de transmissions non formalisé. Puis ont lieu les premières prises en soins. Les transmissions de jour ont lieu à 14 heures.
L’emploi du temps des patients est donc ponctué par les différentes prises en soins qui leur sont proposées, les temps de repas, café et cigarettes et les éventuelles sorties et visites. Ces dernières ont lieu l’après-midi.
J’ai pu constater des espaces-temps informels qui permettaient des échanges privilégiés : l’une des particularités à travailler dans un lieu de vie est que l’on croise les résidents entre deux prises en soins. Parfois ils sont en demande d’échange, de temps ou d’écoute. Il y a donc régulièrement de petits moments informels passés avec eux pour parler, prendre des nouvelles ou encore répondre à une demande comme de leur allumer une cigarette. C’est aussi une manière de faire du lien (entre les activités, sorties, prise en soins) et d’entretenir le lien. Ces moments ont souvent lieu dehors dans le parc ou dans les couloirs des pôles.
Pour mon mémoire, je me suis intéressée et j’ai travaillé principalement avec les résidents du pôle santé mentale. Je vais donc maintenant le présenter de manière plus approfondie.

Le Pôle Santé Mentale

Les Troubles de la Santé Mentale

« La santé mentale fait l’objet d’un large éventail d’activités qui relèvent directement ou indirectement du « bien-être », tel qu’il figure dans la définition de la santé établie par l’OMS comme étant « un état de complet bien-être physique, mental et social, et [qui] ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». La santé mentale englobe la promotion du bien-être, la prévention des troubles mentaux, le traitement et la réadaptation des personnes atteintes de ces troubles. »32
Il existe plusieurs classifications qui répertorient les différents troubles mentaux chez les adultes. Parmi elles, on trouve le DSM (Diagnostic and Statistical Manuel of mental disorders), actuellement c’est la 5ème version de celui-ci qui est utilisée.
Le DSM-5 donne la définition suivante du trouble mental : « Un trouble mental est un syndrome caractérisé par une perturbation cliniquement significative de la cognition d’un individu, de sa régulation émotionnelle ou de son comportement, et qui reflète l’existence d’un dysfonctionnement dans les processus psychologiques, biologiques ou développementaux sous-tendant le fonctionnement mental. Les troubles mentaux sont le plus souvent associés à une détresse ou une altération importante des activités sociales, professionnelles ou des autres domaines importants du
fonctionnement »33.
Cette classification américaine, regroupe les troubles mentaux en différentes catégories. Lors de mon stage, j’ai pu rencontrer des personnes présentant les troubles ou pathologies suivantes :
-Les troubles du spectre de la schizophrénie34 et autres troubles psychotiques35
-Les troubles bipolaires36 et apparentés.
-Les troubles dépressifs37.
-Les troubles anxieux38.
-Les troubles dissociatifs39.
-Les troubles liés à une substance et troubles addictifs40.
-Les troubles de la personnalité41.

Fonctionnement du pôle et résidents

La MAS dans laquelle j’ai réalisé mon stage accueille donc vingt-deux patients au pôle santé mentale. Chaque résident dispose d’une chambre individuelle dans l’un des couloirs de leur pôle. Ils prennent leur repas ensemble dans le self central.
Parmi les personnes accueillies à la MAS, beaucoup ont connu des hospitalisations répétées en service de psychiatrie, certains y retournent encore régulièrement lorsqu’ils sont en phase aiguë. La majorité d’entre eux ont un diagnostic de psychose, surtout de schizophrénie, mais certains présentent une paranoïa, un trouble bipolaire ou encore une personnalité limite. Ces pathologies psychiatriques peuvent s’associer à des pathologies somatiques ou se compliquer par d’autres syndromes ou troubles (catatonies, troubles des conduites alimentaires, addictions, troubles anxieux, etc.). Beaucoup présentent des hallucinations et un délire plus ou moins marqué. Certains ne semblent pas avoir de capacité d’insight42 et d’autres ont des moments de grande lucidité, selon les moments ou les activités proposées.

Place de la cigarette dans la population psychiatrique (en général)

Il y a vingt ans déjà des articles, dans le cadre de la formation des infirmiers (entre autres), expliquaient que « le tabagisme est particulièrement fréquent au cours des maladies psychiatriques »43. Il est donc reconnu depuis de nombreuses années que les personnes présentant des troubles mentaux sont plus à risque de développer en plus une dépendance au tabac (et à d’autres drogues).
Dix ans plus tard, le Professeur Dautzenberg, dans son livre Le tabagisme de la clinique au traitement, rappelle aussi que le taux de tabagisme est très élevé dans tous les groupes de patients atteints de maladies psychiatriques, à l’exception des troubles obsessionnels compulsifs (TOC), et en particulier chez les patients psychotiques. Selon lui, l’acte de fumer, chez ces personnes, est utilisé comme un moyen de gérer les émotions, l’humeur et les troubles cognitifs (le tabac améliorerait les performances cognitives à court terme, surtout chez les personnes présentant une schizophrénie). Pour lui, le décret Bertrand de février 2007 a permis de changer le regard des soignants sur le tabagisme, et a ouvert davantage la possibilité de proposer un sevrage aux patients.

Place de la cigarette à la MAS

D’après ce que j’ai pu observer durant mon stage et les échanges que j’ai pu avoir avec des membres de l’équipe de la MAS, la cigarette est très présente dans cette structure, pour les patients mais aussi pour les soignants qui encadrent la distribution de cigarettes, qui les allument, etc.
Sur les vingt-deux résidents du pôle Santé Mental, treize sont des fumeurs réguliers, soit plus d’un résident sur deux. Dans la population mondiale, environ une personne sur huit (en comptant les enfants) a une consommation régulière de tabac.
Le pourcentage de personnes fumeuses à la MAS est donc nettement supérieur à celui de la population générale.
La cigarette semble faire partie des repères spatio-temporels de la structure. Ses pauses rythment la journée des résidents fumeurs au même titre que les repas. En effet, les cigarettes sont distribuées à heure plus ou moins fixe ce qui permet ou oblige les patients fumeurs à s’organiser par rapport à cela. Au niveau spatial, la cigarette rassemble la plupart des résidents fumeurs dans un espace relativement restreint. La distribution et l’allumage des cigarettes se fait devant la porte d’entrée du pôle.
La cigarette a aussi un impact sur les prises en soins proposées aux patients. Ceux-ci ne souhaitent pas rater la distribution de cigarettes par peur de ne pas en avoir ensuite. Les soignants évitent donc de proposer des séances aux résidents sur ces temps de “pause”. Celles-ci ont lieu environ toutes les 2 heures, la première le matin a lieu vers 9 heures, ensuite 10 heures 30, 13 heures, 15 heures, 16 heures 30, 18 heures et 19 heures 30. Les résidents disposent d’une à trois cigarettes par “pause”. Certains patients disposent aussi de cigarettes pour la nuit (bien qu’ils ne puissent pas les allumer seuls). La consommation des résidents à la MAS varie entre six et vingt cigarettes par jour selon les résidents et selon leur budget.
De leur côté, les soignants prennent au moins une pause régulière pendant leur service pour fumer (pour les fumeurs), prendre un café et échanger entre eux.

Caractéristiques spécifiques de la distribution à la MAS

Lorsque je suis arrivée à la MAS, j’ai été marquée par la triple dépendance à laquelle sont  confrontés les patients fumeurs. En effet, ces personnes présentent une première dépendance au tabac, dont il n’est pas facile de se sevrer dans un environnement où la cigarette est si présente. Par ailleurs, aucun d’entre eux ne peut gérer complètement sa consommation de tabac. Les tuteurs évaluent combien de cigarettes les résidents peuvent s’acheter (selon leur budget), les achètent et les envoient à la MAS. Enfin, les soignants les distribuent progressivement. Les résidents doivent donc compter sur la bonne organisation de leur tuteur pour envoyer régulièrement leurs cigarettes, puis attendre les temps de distribution pour les obtenir des soignants.
Ces temps de distribution sont réglementés voire ritualisés. Chaque résident doit, à tour de rôle, prendre un stylo dans une première boîte, signer sur la liste pour indiquer qu’il a bien récupéré sa ou ses cigarette(s), reposer le stylo dans une seconde boîte, prendre sa ou ses cigarette(s), puis attendre que tous les autres résidents aient fait de même. Au final, la distribution est beaucoup plus longue que l’acte de fumer lui-même. De plus, les résidents, pour la plupart, n’ont pas le droit d’avoir de briquet, ils doivent donc attendre le soignant pour allumer leur cigarette.
A ce sujet, l’éducatrice spécialisée de la MAS monte actuellement un projet pour permettre aux résidents fumeurs d’être davantage autonomes, en achetant un briquet mural dont les patients pourraient se servir seuls. Ce briquet est un modèle sans danger pour ses utilisateurs car il n’y a pas de flamme, juste un trou du diamètre d’une cigarette, avec un temps de refroidissement du système entre chaque utilisation. Ainsi, les résidents auraient la liberté de fumer leurs cigarettes quand ils le souhaitent (surtout lorsqu’ils en ont plusieurs en même temps). Cela libérerait aussi les soignants de cette tâche.
Par ailleurs, lorsque j’ai commencé à travailler sur la problématique du tabagisme auprès de la population psychiatrique, plusieurs professionnels (pas spécifiquement de la MAS) m’ont parlé du “chantage de la clope”. Beaucoup d’entre eux avaient déjà été témoins de chantages pratiqués par certains soignants envers des patients ayant des troubles du comportement ou des réactions qui déplaisaient à ces soignants. Ceux-ci cherchaient à prévenir ou à punir ces réactions ou comportements en menaçant ou en privant directement les patients d’une ou plusieurs cigarettes. Personnellement, je n’ai jamais observé ce genre de pratiques à la MAS. Je ne développerai donc pas davantage cette partie.
Pour autant, je trouve que des dispositifs visant l’indépendance des patients, comme le briquet mural, permettraient également de limiter ce genre de pratiques lorsqu’elles existent.

Place de la psychomotricité dans cette structure ?

Poste en psychomotricité

La MAS ou j’ai réalisé mon stage, a été créée en 2004. Dès le départ un poste en psychomotricité a été créé. Actuellement, la structure emploie une psychomotricienne à 80%. Elle travaille quatre jours par semaine de 9 heures à 16 heures 30. Normalement une deuxième psychomotricienne travaille à la MAS un jour par semaine, mais elle n’était pas présente durant mon stage. Toutes deux font partie de l’équipe de rééducation.
Le poste en psychomotricité a beau avoir toujours existé dans la structure, je n’ai pas l’impression que l’ensemble de l’équipe paramédicale (infirmier, AS, AMP) connaisse concrètement les missions du psychomotricien. La communication ne semble pas toujours évidente entre l’équipe de rééducation et l’équipe paramédicale. L’agencement spatial avec des vestiaires et salles de pause distincts entre les deux équipes contribue peut-être à ce décalage. Concernant les médecins, je les ai peu rencontrés et je n’ai pas réellement eu l’occasion d’échanger avec eux sur l’objet de mon stage.
Par ailleurs, je n’ai pas constaté beaucoup de temps de réunion ou d’échanges rassemblant l’ensemble des professionnels. Les temps de transmissions permettent de faire du lien entre les équipes mais ils ont lieu en même temps dans les deux pôles, lors du changement d’équipe médicale, et imposent donc aux rééducateurs de choisir d’aller aux transmissions du pôle santé mentale ou à celles du pôle polyhandicap. Cela ne leur permet donc pas d’accéder directement à l’ensemble des informations et de faire part de leurs propres transmissions au reste des soignants.

Organisation Spatio-temporelle et cadre des prises en soins en psychomotricité

Pour ses prises en soins, la psychomotricienne dispose d’une salle de psychomotricité avec du matériel dans le bâtiment de rééducation où elle peut accueillir ses patients. Elle peut aussi les voir en chambre, dans la salle Snoezelen, ou en extérieur quand le temps le permet. Elle s’adapte donc selon les résidents, leurs envies et le projet psychomoteur qu’elle établit pour eux.
La salle de psychomotricité est spacieuse et lumineuse avec de grandes fenêtres. Elle contient un plan bobath, du matériel pour faire des parcours psychomoteurs (des modules, tapis, cerceaux, etc.), des miroirs, des jeux de société, des affiches ou décorations sur le corps humain réalisées pour certaines par des patients, un canapé, différents coussins, un bureau, des instruments de musique, un physio Ball et de quoi dessiner ou écrire. Elle est séparée du reste du plateau technique par un paravent.
Concernant l’organisation temporelle, la psychomotricienne programme des rendez-vous avec les résidents qui le lui demandent. Elle peut aussi proposer des séances aux patients chez qui elle perçoit un besoin.
De manière générale, sa fonction à la MAS nécessite une certaine souplesse et beaucoup d’adaptabilité. En effet, tous les résidents ne peuvent pas formuler des demandes de prises en soins « claires » et s’y engager. D’après ce que j’ai vu, peu de résidents peuvent vraiment s’engager dans un suivi régulier. Les propositions de prise en soins en psychomotricité sont donc plus ou moins intermittentes suivant les résidents et les fluctuations de leur état psychique. Certains demandent seulement une séance ou un temps d’échange très ponctuel, d’autres formulent des besoins plus importants et réguliers.
La psychomotricienne a donc appris à proposer régulièrement des temps de soins aux résidents, à laisser venir aussi leurs demandes personnelles et à s’adapter ensuite pour agencer et ajuster ces différentes prises en soins (dans le cas des prises en soins individuelles). Cette manière de travailler n’était pas évidente pour moi au départ mais semble être la plus adaptée au fonctionnement et à la population accueillie dans la structure.

Organisation spatio-temporelle durant mon stage

La psychomotricienne était présente dans la structure la matinée ou je faisais mon stage mais nous faisions nos prises en soins chacune de notre côté. J’avais fait un stage court dans cette structure en fin de deuxième année, je connaissais donc déjà un peu le fonctionnement de la structure, les résidents et les professionnels qui y travaillent. Cela m’a permis d’être autonome et de démarrer mes premières prises en soins rapidement.
La psychomotricienne a fait en sorte de me laisser la salle de psychomotricité presque tous les jeudis matins quand j’en avais besoin, ce qui a vraiment facilité les prises en soins et le déroulement de mon stage en général. J’ai aussi pu proposer des séances en salle Snoezelen à certains patients. De plus, j’ai pu disposer d’une clef une fois que j’étais sur place pour être complètement indépendante et circuler librement dans les différents bâtiments de la MAS.

Echanges informels avec la psychomotricienne

Pendant mon stage, j’ai pu être traversé par des moments de doute, d’incompréhension ou de questionnement. J’étais toujours seule avec les résidents en séance mais je savais que je pourrai ensuite débriefer avec la psychomotricienne de la MAS. Ces moments étaient très porteurs pour moi. Ils me permettaient de relativiser mes perceptions et mes interprétations. Ils m’aidaient aussi à mieux comprendre le fonctionnement psychique de certains résidents et le fonctionnement de la MAS.
La psychomotricienne me faisait aussi les transmissions de la semaine : ses observations, ce qui lui avait été rapporté par d’autres membres de l’équipe ou par des résidents. Ces retours me permettaient d’être au courant de ce qui se jouait pour les patients et l’équipe. Je pouvais en tenir compte et adapter si besoin mes propositions de séance, ou être plus attentive à un résident. C’était indispensable pour moi car je ne pouvais pas assister aux transmissions de l’équipe médicale45. Elle pouvait aussi profiter de ces temps pour faire des transmissions de ma part au reste de l’équipe. C’est aussi en partie de cette manière que j’ai pu diffuser mes questionnaires pour l’élaboration de mon mémoire aux soignants, mais j’y reviendrai dans ma troisième partie.

Items psychomoteurs et observations informelles

Lorsque j’ai commencé à me rendre à la MAS, j’ai tout d’abord cherché à observer comment se déroulaient les “pauses” cigarettes pour les résidents. Comment étaient-ils avant de fumer (comment vivaient-ils et géraient-ils l’attente de la cigarette ?), pendant qu’ils fumaient (était-ce un soulagement, un plaisir…? Comment fumaient-ils ? Où s’installaient-ils pour fumer ?) et après avoir fumé (comment cela se finissait
? Qu’allaient-ils faire ensuite ?). Je cherchais à comprendre ce qui se jouait pour eux à ce moment-là. Je voulais aussi observer les éventuelles modifications d’état, de comportement et les réactions suscitées par ce moment dévolu à la cigarette.
Je m’y suis intéressée sous le prisme de la psychomotricité en partant des items psychomoteurs (motricité fine et globale, équilibres, tonus, représentations corporelles, espace, temps et latéralité), piliers de la psychomotricité avec la dimension relationnelle et affective. Mon projet était d’observer si la cigarette a un impact sur ces différents items, induit-elle des troubles psychomoteurs46 ou au contraire en soulage-t-elle ?
Je vais donc m’intéresser maintenant au “moment cigarette” des résidents à la MAS à travers ces différents items. Je les ai rassemblé en quatre groupes afin d’éviter les répétitions :
-Le tonus (avec la dimension relationnelle et émotionnelle)
-La motricité fine et globale.
-L’espace et le temps.
-Et les représentations corporelles.

Observations du tonus et de la dimension relationnelle au moment de la cigarette

A la MAS, j’ai pu constater une grande différence d’état émotionnel et tonique des résidents avant et après avoir fumé.
En effet, dans le temps qui précède la distribution de cigarettes, la plupart des résidents fumeurs sont nerveux du fait de la sensation de manque qu’ils éprouvent. Je l’ai observé à leur posture plus rigide qu’à leur habitude, à leurs déplacements plus saccadés, aux tremblements qui apparaissent ou augmentent au niveau des mains principalement ou à la majoration de leurs réactions de prestance54.
On remarque également cette tension au niveau comportemental et relationnel. Leurs réactions là aussi sont particulières, comme exacerbées. Certains résidents se mettent à parler avec un débit très rapide peut-être pour occuper leur esprit à autre chose ou pour extérioriser la sensation sûrement très désagréable qu’ils éprouvent. D’autres s’énervent contre les autres, insultent au moindre regard ou geste esquissé vers eux, probablement pour décharger leur trop plein de tonicité. D’autres encore se referment dans un mutisme quasi complet pour conserver un certain contrôle. Ils semblent complètement coupés de ce qui les entoure.
Je percevais une tension lorsque je passais près d’eux. Leur nervosité semblait “contagieuse”, celle de l’un paraissait exacerber celle des autres à la manière d’un cercle vicieux. Je relie cette observation au dialogue tonico-émotionnel. Au sein de ce groupe, ce dialogue semble alimenter la tension intérieure de chacun.

Observations de l’investissement et de l’organisation spatio-temporel au moment de la cigarette

Environ 15 à 20 minutes avant la distribution, les résidents commencent à se regrouper devant le poste de soins. Certains continuent de marcher autour du bâtiment. La plupart d’entre eux expriment une nervosité qui traduit leur impatience.
Une fois les cigarettes distribuées et allumées, les résidents fumeurs sortent du bâtiment mais restent proches de l’entrée. Le regroupement est donc conservé bien qu’il y ait davantage de distance entre chaque personne. Ce moment ne dure que quelques minutes mais de l’extérieur il me semblait assez lent, suspendu.
Lorsqu’ils ont terminé, les résidents se dispersent progressivement pour retourner dans leur chambre ou dans les espaces d’activité. Ils retrouvent progressivement leur rythme habituel. J’aimerais également préciser pourquoi je parle de “moment cigarette” et pas de “pause cigarette” comme on l’utilise plus communément. Le terme “pause” selon le dictionnaire Larousse fait référence à une “suspension momentanée d’une activité, court arrêt de travail pour permettre le repos”63.
Le terme “pause cigarette” me semble donc approprié pour parler des temps de pause des soignants. Pour eux, ce moment constitue une vraie coupure par rapport à leurs missions à la MAS ou ils cessent de travailler pour une courte période.
En ce qui concerne les résidents, je trouve plus délicat de parler de “pause” cigarette. La plupart d’entre eux, ils ne choisissent pas vraiment ce moment. Il dépend des horaires de distribution, de la disponibilité des soignants pour allumer leurs cigarettes, etc. Et comme j’ai pu l’évoquer plus tôt, la dimension relationnelle est peu présente pour les résidents à ce moment-là. Ainsi, le moment pour fumer semble faire partie de la journée, comme les repas ou certaines activités, mais n’est pas fondamentalement choisi. De plus, ce moment cigarette commence par une phase d’attente avec une agitation souvent fébrile qui n’a rien d’une pause.

Observations de l’expression des représentations corporelles au moment de la cigarette

Enfin, je vais aborder la question des représentations corporelles pendant le moment cigarette. Il est difficile de dissocier schéma corporel et image du corps à partir d’observations uniquement, j’évoquerai donc les représentations corporelles de manière générale et préciserai seulement lorsque je ferai une distinction entre les deux.
L’état de désorganisation de certains résidents avant de fumer, visible au niveau de leur motricité ou de leur manière de s’adresser aux autres (au niveau de la communication non verbale notamment), me laisse penser que leur schéma corporel est impacté par la sensation de manque et le besoin de fumer. En effet, la dimension topographique du schéma corporel permet normalement d’ajuster le rythme, l’amplitude, la force ou la direction de nos mouvements. Or, de nombreux résidents semblent avoir plus de mal à le faire dans l’attente de leur cigarette qu’en temps “normal”. Leur corps et leurs mouvements paraissent moins bien contrôlés.
Dans Le Grand Livre des pratiques psychomotrices, A. Constant et C. Exposito évoquent la sémiologie psychomotrice des personnes présentant une addiction. Selon eux, “Quel que soit le produit concerné, on retrouvera […] une mauvaise intégration du schéma corporel”64, entre autres choses. Les troubles du schéma corporel et de l’image du corps font également partie de la sémiologie psychomotrice que l’on retrouve dans la plupart des pathologies psychiatriques. Les résidents fumeurs de la MAS sont donc particulièrement concernés par ces troubles. Cependant, je les trouve encore plus flagrants au cours de ce moment précédant la distribution.
Après celle-ci, j’ai constaté que les résidents se refermaient sur eux-mêmes. C’est un temps de recentrage, très individualisé, où chacun semble se “ressourcer” à travers le fait de fumer.
La sensation de manque peut induire une sensation de vide interne que la cigarette remplit temporairement. La fumée qu’on inspire et que l’on rejette fait un va et vient entre l’intérieur et l’extérieur du corps. Cela peut permettre de (re)marquer la limite entre le Soi et le Non-soi. Cette expérience peut être rassurante, surtout chez des sujets présentant des pathologies pouvant générer des troubles des représentations corporelles (avec des difficultés à ressentir le corps comme un tout unifié avec des limites claires, ou comme quelque chose de stable et sécurisant). Par ailleurs, la sensorialité au niveau des lèvres et de la bouche avec le contact de la cigarette, la fumée chaude qui entre puis sort, vient stimuler la zone orale et lui redonner un peu de l’importance qu’elle occupait au tout début de la vie, en ravivant sa dimension érogène65. En effet, la nicotine présente dans la cigarette amène une détente en apaisant la sensation de manque et en déclenchant une libération hormonale (dopamine). Elle amène donc quelque chose d’agréable, de l’ordre du plaisir qui est principalement associé à la région du corps par lequel ce désir se ressent ou est amené.
On peut alors rapprocher cette expérience du nourrissage du bébé qui revient régulièrement dans la journée, comme la cigarette, et qui présente une valeur rassurante et agréable au-delà de la simple nutrition (une zone érogène se développe sur une fonction physiologique), avec le passage d’un état plutôt hypertonique qui sera progressivement associé à la sensation de faim, à un état plutôt hypotonique associé à la détente et la satiété. De même, le geste d’aspiration n’est pas loin du réflexe archaïque66 qu’est la succion.
Dans son livre Trois essais sur la théorie sexuelle, Freud prend “le suçotement (la succion voluptueuse), […] comme modèle des expressions de la sexualité infantile67”68. Il ajoute que : “Tous les enfants ne suçotent pas. Il faut supposer que, chez ceux qui le font, la valeur érogène de la zone des lèvres est constitutionnellement renforcée. Si cette valeur subsiste, les enfants deviennent à l’âge adulte des “gourmets du baiser”, sont portés vers les baisers pervers ou, dans le cas des hommes, ont de solides raisons de boire ou de fumer.”69
Freud explique, en partie, le tabagisme et l’alcoolodépendance par une recherche de stimulation sensorielle au niveau buccal. On peut supposer que ce serait aussi le cas pour les autres drogues dont l’admission70 se ferait par la bouche. Cette théorie est cependant à relativiser, elle ne fait pas consensus actuellement.
Fumer est donc une expérience multisensorielle et cette sensorialité semble avoir un rôle fondamental dans l’addiction à la cigarette. Nous savons aussi qu’elle fait partie des éléments élaborateurs de nos représentations corporelles, notamment de l’image du corps. On peut donc supposer que les personnes addictes à la cigarette, entre autres, présentent des fragilités de leurs représentations corporelles.

Première rencontre et bilan

Je parlerai de Damien Lemont en l’appelant par son prénom comme je le faisais en séance à sa demande (il m’a rapidement proposé de l’appeler ainsi).
J’ai rencontré Damien le premier jour de mon stage. Il est entré dans la salle de psychomotricité alors que j’échangeais avec la psychomotricienne. Il souhaitait savoir quel était le modèle de sa cigarette électronique pour acheter la même, car la sensation de la fumée lui manquait. Elle l’a donc informé, puis elle m’a présenté en expliquant l’objet de mon stage pour que nous puissions échanger ensemble sur son tabagisme. Il a tout de suite accepté. Nous avons donc pu amorcer un échange très spontané.
Il m’a donc parlé de son addiction, et de sa démarche d’arrêt qui a commencé par une prise de conscience peu de temps après la mort de son frère et de son père. Ces évènements ont été particulièrement difficiles à surmonter pour Damien. Celui-ci a d’autant plus investi la relation avec son neveu.
Au moment où je le rencontre, il me dit disposer d’un inhaleur (qui ne lui convient plus) et de patchs nicotiniques. Il m’explique aussi avoir pris l’habitude d’aller dans sa chambre jouer à des jeux vidéo cinq minutes avant la distribution de cigarettes pour ne pas être tenté de fumer. Il obtiendra sa cigarette électronique environ deux semaines plus tard et m’en parlera régulièrement (par rapport à l’argent qu’il économise, aux parfums qu’il essaye, au nombre de fois où il s’en sert et au fait que la cigarette électronique le « dégoûte de la cigarette” pour reprendre ses mots). Elle lui permettra de ne plus craindre les moments cigarette comme c’était le cas avant.
Suite à cette première rencontre, nous prévoyons déjà une séance la semaine suivante pour un entretien-bilan. Damien semble très demandeur. Par la suite, nous nous verrons d’abord une fois par semaine, puis une fois tous les quinze jours tout au long de mon stage à la MAS. Nous avons espacé nos séances car Damien avait déjà de nombreuses prises en soins dans la semaine (avec l’ergothérapeute, l’EAPA, la psychomotricienne, etc.). J’avais également peur qu’il sur-investisse ce suivi et que l’arrêt soit ensuite trop brutal, lorsque j’aurai fini mon stage. Par ailleurs, je ne pouvais pas voir l’ensemble des résidents que je suivais et garder ponctuellement des temps d’observation en une seule matinée.
D’un point de vue psychomoteur, Damien est bien repéré au niveau temporel. Il connaît la date et le jour de la semaine et peut venir spontanément en séance sans que je n’ai besoin de le lui rappeler et ce même lorsque nous nous voyons tous les quinze jours.
Au niveau spatial, il se repère bien dans la MAS mais aussi à l’extérieur lors des sorties (selon l’équipe). Son investissement corporel dans l’espace est plus difficile. Damien semble préférer s’installer le long des murs, en périphérie. Lors des propositions en mouvement dans la salle, il avance à petits pas en gardant les bras le long du corps le plus souvent comme pour prendre moins de place.
Concernant sa motricité globale et fine, les mouvements de Damien ne sont pas toujours très précis et coordonnés, on y relève une certaine maladresse. Il est droitier. Sa marche est rendue difficile par son manque de mobilité au niveau des chevilles (suite à ses arthrodèses) qui limite sa flexion de genoux et de hanche. De ce fait, Damien ne peut pas non plus tenir en équilibre unipodal, ni se mettre sur la pointe des pieds, son équilibre bipodal étant déjà fragilisé. Les coopérations bimanuelles sont possibles (pour tenir sa feuille avec sa main gauche lorsqu’il dessine ou écrit avec sa main droite par exemple) mais les dissociations sont compliquées pour lui.
Au niveau tonique, Damien présente une hypotonie axiale et une légère hypertonie périphérique. Son ajustement tonique et tonico-émotionnel, par ailleurs, est plutôt adapté. Au niveau tonico-postural, par contre, Damien est mis en difficulté par sa raideur lombaire et son manque de mobilité articulaire au niveau des jambes. Il présente donc une rétroversion de bassin importante surtout lorsqu’il est assis. A ce sujet, Damien s’installe souvent sur des coussins très près du sol, ce qui ne facilite pas l’antéversion de son bassin et l’ouverture de sa cage thoracique et qui complique également son relevé lors du transfert assis-debout. Cette rétroversion de bassin, et la position très enroulée qu’elle amène, fait parfois perdre le contact visuel avec Damien pendant plusieurs minutes, mais cela ne semble pas trop impacter la dynamique relationnelle pour lui.
Malgré sa déficience intellectuelle, Damien semble présenter une bonne compréhension des consignes et de bonnes capacités attentionnelles.
Les représentations corporelles de Damien semblent également altérées. Il donne souvent l’impression d’être embarrassé de son corps. Son manque d’aisance dans l’espace et sa maladresse motrice peuvent être reliés à un trouble du schéma corporel. Par ailleurs, il a une bonne connaissance des somatognosies mais son Dessin du Bonhomme75 est assez pauvre, il obtient un score de 27 sur 51 ce qui correspond à un âge de développement de neuf ans. Il dit qu’il se dessine lui-même mais son dessin représente un personnage tout petit sur la feuille qui ne respecte pas les proportions de son corps. On peut aussi remarquer sur son dessin que les vêtements présentent plus de détails que le corps du personnage. La tenue serait-elle plus investie que le corps lui-même ? De plus, Damien présente un manque d’assurance et semble rechercher ma validation vis à vis de ce qu’il dit ou fait. Son image du corps me paraît donc elle aussi fragile.

Travail en psychomotricité

Au départ, lorsque j’ai commencé à préparer et à proposer des séances de psychomotricité à Damien, je me suis intéressé à ses ressentis corporels liés à son tabagisme, notamment au niveau de sa respiration. Mon projet psychomoteur consistait en une (ré)exploration de sa colonne d’air et des régions corporelles 0
ressenties pendant l’acte de fumer autrement que par la cigarette. L’idée était de lui permettre de (re)découvrir l’existence de ces régions différemment. J’ai donc commencé un travail autour de la respiration en abordant des propositions amenant des vibrations de la gorge, des percussions corporelles, etc.
Lors de l’une de nos premières séances, j’ai proposé à Damien de représenter sur une silhouette les zones de son corps qu’il ressentait lorsqu’il fumait76. Puis nous avons fait une séance autour de la respiration et de la voix, en respirant profondément puis en ajoutant des sons (principalement des voyelles) à l’expiration que nous choisissons à tour de rôle et qui peuvent rappeler la pratique de synchronisation vibratoire du “Ommm” utilisé en yoga77. A la fin de la séance je lui ai proposé, sur une autre silhouette, de représenter les régions de son corps qu’il avait ressenties pendant cette séance78. Les deux représentations étaient sensiblement les mêmes. Il a été surpris de constater cette ressemblance lorsque j’ai ressorti la première qui représentait ses sensations lorsqu’il fumait.
Au cours de nos séances, nous avons travaillé sur la respiration et surtout sur la conscience de celle-ci pendant plusieurs semaines. Nous avons exploré différentes manières de respirer, dans des positions différentes, avec ou sans sons. Nous expérimentions différents rythmes de respiration, en utilisant des objets extérieurs ou nos mains pour sentir les mouvements induits par la respiration au niveau thoracique et abdominal. Nous réalisions également des percussions corporelles sur le sternum ou des techniques de respiration de type sophrologie79. Nous avons aussi travaillé autour de l’axe corporel, en revenant à des mouvements de bascule du bassin et d’enroulement-déroulement. Damien avait peu d’amplitude pour réaliser ces mouvements mais couplé à la respiration ils prenaient davantage sens.

Anamnèse médicale et hospitalisations

Les hospitalisations et le parcours de soins de Mme Monet sont assez récents. Elle a été diagnostiquée bipolaire85 alors qu’elle avait une trentaine d’années et a été hospitalisée plusieurs fois dans différents services hospitaliers, notamment en service de psychiatrie adulte lors de phases dépressives86 et hypomaniaques87.
Elle a été accueillie à la MAS il y a deux ans, mais souhaite changer de structure car la MAS ne lui convient pas. Elle aimerait trouver un foyer et travailler la journée pour s’occuper davantage et se rendre utile.
Par ailleurs, l’équipe se demande si Mme Monet ne présenterait pas un trouble neuro-dégénératif en plus de sa pathologie psychiatrique et d’un syndrome de Korsakoff88 qui expliquerait ses difficultés motrices, ses tremblements, les troubles des fonctions exécutives qui apparaissent et la perte d’autonomie que cela engendre mais pour l’instant rien n’a été diagnostiqué. Mme Monet est actuellement sous tutelle.

Table des matières

INTRODUCTION
I Quelle est la place de la cigarette et de la psychomotricité à la MAS, auprès de sujets souffrants de troubles mentaux ?
1 Cigarette et tabagisme : fonctionnement et dépendance
1.1 Qu’est-ce qu’une addiction ?
1.2 Le tabagisme et la cigarette
1.3 Comment le tabagisme se met-il en place ?
1.4 Tabagisme en France
1.5 Qu’en est-il pour le tabac au niveau législatif, sanitaire et social ?
2 La MAS : présentation et fonctionnement
2.1 Définition et présentation de la MAS
2.2 Repères institutionnels
2.3 Le Pôle Santé Mentale
2.3.1 Les Troubles de la Santé Mentale
2.3.2 Fonctionnement du pôle et résidents
3 Place de la cigarette
3.1 Place de la cigarette dans la population psychiatrique (en général)
3.2 Place de la cigarette à la MAS
3.3 Caractéristiques spécifiques de la distribution à la MAS
4 Place de la psychomotricité dans cette structure ?
4.1 Poste en psychomotricité
4.2 Organisation Spatio-temporelle et cadre des prises en soins en
psychomotricité
4.3 Organisation spatio-temporelle durant mon stage
4.4 Echanges informels avec la psychomotricienne
II Clinique psychomotrice autour de la cigarette
1 Items psychomoteurs et observations informelles
1.1 Tonus
1.1.1 Définitions du tonus
1.1.2 Observations du tonus et de la dimension relationnelle au moment de la cigarette
1.2 Motricité globale et fine
1.2.1 Définitions de la motricité globale et fine
1.2.2 Observations de la motricité au moment de la cigarette
1.3 Espace et temps
1.3.1 Définitions de l’espace et du temps
1.3.2 Observations de l’investissement et de l’organisation spatio-temporel au moment de la cigarette
1.4 Représentations corporelles
1.4.1 Définitions des représentations corporelles
1.4.2 Observations de l’expression des représentations corporelles au moment de la cigarette
2 Cas cliniques
2.1 Damien Lemont
2.1.1 Présentation du patient et du contexte familial
2.1.2 Anamnèse médicale et hospitalisations
2.1.3 Histoire de l’addiction
2.1.4 Première rencontre et bilan
2.1.5 Travail en psychomotricité
2.2 Marianna Monet
2.2.1 Présentation de la patiente et du contexte familial
2.2.2 Anamnèse médicale et hospitalisations
2.2.3 Histoire de l’addiction
2.2.4 Première rencontre et bilan
2.2.5 Travail en psychomotricité
III Discussion autour de l’approche psychomotrice auprès des résidents fumeurs à la MAS
1 Point de vue des professionnels de la MAS
2 Echanges et approche(s) proposés aux résidents
2.1 Retours des résidents
2.2 Perspective d’autonomisation des résidents
3 Discussion générale
3.1 Méthodologie et forme du mémoire
3.2 Approche holistique en psychomotricité
3.3 Intérêt de l’approche psychomotrice
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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