Claudication intermittente des membres inférieurs

Claudication intermittente des membres inférieurs

L’équilibre du diabète

L’hyperglycémie chronique est un facteur important du risque vasculaire du diabétique, biologiquement l’hyperglycémie est responsable de plusieurs phénomènes physiopathologiques qui concourent à son rôle pathogène : diminution de la synthèse d’oxyde nitrique, activation de la protéine kinase C , glycation des low density lipoproteins (LDL) petites et denses , altération de la fonction endothéliale , prolifération des cellules musculaires lisses , hyperagrégabilité plaquettaire. Il faut citer également les produits de glycation avancés , responsables à eux seuls , d’un certain nombre de phénomènes biochimiques athérogénes.
Une étude prospective, la united kingdom prospective diabtes study (UKPDS) a apporté des arguments épidémiologiques importants. Cet essai britannique multicentrique avait pour but d’évaluer l’effet d’un traitement rigoureux du diabète type 2 sur la morbi-mortalité due à la maladie.Pour cela 3867 diabétiques de type 2 , âgés en moyenne de 54 ans , ont été inclus , et randomisés en deux groupes : un groupe traitement intensif par sulfamides hypoglycémiants ou insuline (ou metformine chez les patients en surpoids ) , afin de maintenir la glycémie a jeun  inférieurs à 1,08 g/l , et un groupe traité de façon conventionnelle à savoir (au moins initialement ) des mesures diététiques seules , pour que la glycémie à jeun soit maintenue au dessous de 2,70 g/l. Le suivi a duré en moyenne 10 ans .

La dyslipidémie et syndrome métabolique 

Dans la genèse des complications cardio-vasculaires chez le diabétique, les dyslipidémies jouent un rôle important .On parle en fait plus volontiers de dyslipoproteinémies que l’hyperlipoproteinémies ,car il existe en plus des modifications quantitatives des lipoprotéines des anomalies qualitatives .Dans le diabète type 2 ,on trouve les deux types d’anomalies.
L’UKPDS a montré que l’effet du diabète sur les lipides plasmatiques est plus marqué chez la femme que chez l’homme, contribuant peut être ainsi a l’excès de risque cardio-vasculaire des femmes diabétiques par rapport aux hommes .Le profil lipidique le plus Dépistage des fréquemment retrouvé dans le diabète de type 2 associe une élévation du taux plasmatique des triglycérides (TG) (et des very low density lipoproteins VLDL) et une diminution de celui des high density lipoproteins HDL) .En revanche, si le taux de LDL est plus rarement augmenté , ce sont ses perturbations qui sont les plus importantes (prépondérante de LDL de type petites et denses,glycation de l’ApoB,oxydation du LDL) .
L’étude de Framingham a montré que l’augmentation du taux de cholestérol total augmentait avec l’incidence de la claudication.
Les études Whitehalle et Speedwell Prospective Heart retrouvaient une corrélation entre le taux de LDL cholestérol et l’existence d’AOMI.

Association AOMI et dysfonction érectile 

Il existe un lien démontré entre DE et athérosclérose, qui ont les mêmes facteurs de risque et ont en commun la dysfonction endothéliale et la baisse de la biodisponibilité du monoxyde d’azote.
Il a été récemment suggéré que la DE pourrait être un facteur prédictif du risque  cardiovasculaire, précédant notamment de quelques années la coronaropathie. L’association entre DE et AOMI a en revanche été peu étudiée. On ne sait pas notamment si la présence d’une DE peut aider à dépister les patients présentant une AOMI asymptomatique.
La DE était définie par un score IIEF-DFE ≤ 25 (DE légère 17-25, DE modérée 11-16, DE sévère 6-10).
La dysfonction érectile est fréquente et étroitement associée aux facteurs de risque cardio-vasculaire et à la pathologie cardio-vasculaire asymptomatique. Chez le patient diabétique de type 2, elle est prédictive de coronaropathie silencieuse et d’évènements cardiovasculaires et de mortalité cardio-vasculaire.
Dans notre étude tous les patients présentaient une dysfonction érectile, qui était moyenne dans 53% des cas , vu que notre population est diabétique et à haut risque vasculaire ,on n’ a pas trouvé de relation significative entre DE et AOMI .

Le dépistage par interrogatoire

Très longtemps, le diagnostic de claudication intermittente reposait sur le questionnaire de Rose mis au point par la London School of Hygiene and Tropical Medecine.
Une étude de population a montré que malgré son excellente spécificité proche de100 %, ce questionnaire avait une sensibilité médiocre de seulement 66 % pour le diagnostic médical de claudication intermittente. Le questionnaire d’Edimbourg a remplacé le questionnaire de Rose avec une sensibilité plus élevée puisque de 91,3% et une spécificité à 99,3% dans le cadre du dépistage de la claudication intermittente des membres inférieurs. Dans notre étude, la présence de claudication intermittente n’est pas liée a une valeur d’IPS pathologique, on a trouvé une VPP=35% et une VPN= 57%.
L’étude de Schroll et Munch de 1981 incluant 666 patients retrouvait une prévalence de 16% de l’AOMI avec un taux de 6% de patients claudicants.

Le dépistage par l’IPS

L’IPS est défini, pour chaque membre inférieur, comme le rapport de la pression artérielle systolique (PAS) mesurée à la cheville sur la pression systolique humérale/brachiale (PAS cheville/PAS bras). La valeur de l‘IPS est obtenue par la moyenne de 2 ou 3 mesures successives réalisées sur un sujet allongé en décubitus et au repos depuis quelques minutes. Sa durée moyenne de réalisation est de 8 minutes.La valeur moyenne de l’IPS chez le sujet normal est de 1,10 ± 0,10. Les seuils de normalité retenus sont entre 0,90 et 1,30.En dessous de 0,90, l’IPS indique une AOMI avec une sensibilité de 95 % et une spécificité voisine de 100 %.Au-dessus de 1,30, il définit une médiacalcose jambière.Elle est calculée comme le rapport le plus petit décelé entre la pression systolique tibiale la plus basse et la pression systolique humérale la plus élevée. Cependant, l’index de pression systolique cheville/bras ne doit pas être considéré comme une constante, mais comme une variable biologique fluctuant dans une certaine fourchette de valeur Le coefficient de variation de la mesure de pression à la cheville est en moyenne de 6 à 8 %, quelle que soit l’artère étudiée.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I. Type de l’étude
II. Critères d’inclusion
III. Critères d’exclusion
IV. Méthodes de recueil des données
V. Déroulement de l’étude
VI. Méthode de recherche
VII. Analyse statistique
RESULTATS
I. Résultats descriptifs
1. Etudes des données épidémiologiques
2. ATCD médicaux liés au diabète
3. Autres facteurs de risque
3.1. L’hypertension atérielle
3.2. Le tabagisme
4. Score de framingham
5. Etude clinique
5.1. IMC
5.2. Examen des pieds
5.3. Neuropathie périphérique
5.4. Dysfonction érectile
5.5. Claudication intermittente des membres inférieurs
5.6. Mesure de l’IPS
6. mesure de l’épaisseur intimale médiane
II. Résultas analytiques
1. Moyenne d’IPS en fonction du sexe
2. Répartition des artétériopathiques en fonction du sexe
3. Répartition des artériopathiques en fonction du sexe et de l’âge
4. Répartition des artériopathiques en fonction des ATCD
5. Répartition des artériopathiques en fonction de l’HTA
6. Répartition des artériopathiques en fonction du tabagisme
7. Score de Framingham chez les artériopathiques
8. Neuropathie périphérique chez les artériopathique
9. IMC chez les artériopathiques
10. Lésion des pieds chez les artériopathiques
11. Dysfonction érectile chez les artériopathiques
12. Syndrome métabolique et artériopathie
13. Relation entra AOMI et évolution du diabéte
14. Relation entre AOMI, tabagisme et Syndrome métabolique
15. Relation AOMI ,HTA et le tabagisme
16. Relation AOMI, déséquilibre glycémique et tabagisme
17.Relation AOMI et dysfonction érectile
18. Relation entre AOMI et tabagisme
19.Relation AOMI et la neuropathie
20.Relation entre AOMI rétinopathie,coronaropathie
DISCUSSION
I. Prévalence et incidence de l’AOMI
1. Prévalence de l’AOMI
2. L’incidence de l’AOMI
II. Les facteurs de risque à rechercher devant AOMI chez le diabétique
1. L’âge
2. Le sexe
3. Ancienneté du diabète
4. L’équilibre du diabète
5. La dyslipedémie et le syndrome métabolique
6. Le tabagisme
7. L’obésité
8. L’HTA
III. Association de l’AOMI et l’atteinte artérielle chez le diabétique
1. Macro angiopathie
1.1. Atteinte coronaire
1.2. Accident vasculaire cérébral
1.3. Atteinte carotidienne
2. Micro angiopathie
2.1. Néphropathie
2.2. Rétinopathie
2.3. Neuropathie
IV. Association de l’AOMI et dysfonction érectile
V. Dépistage de l’AOMI infra clinique
1. Dépistage par interrogatoire
2. Dépistage par l’examen physique
3. Dépistage par l’IPS
VI. Forces et faiblesse de l’étude
1. Puissance de l’étude
2. Limites et biais de l’étude
3. Apports de l’étude
VII. Recommandations
CONCLUSION

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