Classifications des tumeurs mammaires

ETUDE DU SEIN 

SEIN NORMAL : Commencé dès les premières semaines de la vie fœtale, le développement anatomique de la glande mammaire suit les étapes hormonales de la vie de la femme : puberté, grossesse, allaitement, sevrage, ménopause. La structure anatomique fonctionnelle, permettant la lactation n’est atteinte qu’au moment de la lactation.

DÉVELOPPEMENT AU COURS DE LA VIE : L’embryologie montre que le sein est une unité cutanée et glandulaire. A la naissance la structure de la glande mammaire est inachevée. Elle reste au repos jusqu’à la puberté. En période prépubertaire se produit une légère augmentation de la ramification des canaux galactophores et de la lobulation à partir du tissu conjonctif. Le lobe est constitué de l’ensemble des lobules drainés par un canal galactophore. Il y a une vingtaine de lobes par glande mammaire. En période de gestation et de lactation, l’état gravide entraîne une modification du sein. Il augmente de volume. A la ménopause la glande mammaire s’atrophie mais le volume du sein ne diminue pas toujours, compensé par l’augmentation des tissus graisseux, (fig.1). 1-2-Caractéristiques du sein : 1-2-1-Situation : Les seins occupent la partie antéro-supérieure du thorax, de part et d’autre du sternum en avant des muscles pectoraux, en regard de l’espace compris entre la 3ème et la 7ème côte, le mamelon se situant au niveau de la 9ème vertèbre dorsale. En position debout, sous l’influence de son propre poids, le sein tombe légèrement, ce qui créé le sillon infra-mammaire entre la moitié inférieure du sein et le thorax, (fig. 2). L’angle pariéto-mamelonnaire permet d’évaluer le cas échéant le degré de ptose : Sommet = le sillon intra-mammaire 1 côté = ligne joignant le mamelon au sillon L’autre côté = plan thoracique Normalement cet angle est de 100 à 110° sur femme debout, Dans les ptoses importantes, il peut atteindre 5°. Cliniquement, le sein est divisé en quatre quadrants : (fig. 3) supéro-externe, supéro-interne, inféro-externe et inféro-interne. Forme Elle est semi-sphérique chez les femmes européennes et asiatiques, plutôt conique chez les femmes africaines. La taille est d’environ 12 cm en hauteur et largeur. Les deux mamelons sont distants d’environ 20 cm. Les seins sont fréquemment asymétriques. 1-2-3-Poids Le poids du sein varie selon la morphologie de la femme, la grossesse et lactation : de 200 g chez la jeune fille, il peut atteindre 500 g chez la femme allaitante et 900 g dans certains cas. 1-2-4-Consistance La consistance est irrégulière, en particulier lors de la grossesse et de l’allaitement. En comprimant le sein contre la paroi thoracique, la consistance est plus homogène. 1-3-Structure du sein : Le sein et constitué de :  Une enveloppe cutanée·  15 à 20 lobes principaux·  Les lobules ou acini, secrètent le lait  Les canaux galactophoriques permettent l’écoulement du lait vers le mamelon  Un tissu de soutien conjonctif et adipeux (graisseux), appelé le stroma·  Des vaisseaux sanguins : artères, veines et vaisseaux lymphatiques 1-3-1-La peau et la plaque aréolo-mamelonnaire Le revêtement cutané est épais en périphérie et s’amincit au voisinage de l’aérole. Le mamelon est cylindrique, pigmenté, séparé de l’aréole par un sillon. A la surface du mamelon, les orifices d’abouchement (pores) des canaux galactophores sont disposés de façon circonférentielle. Chacun est bordé d’un épithélium kératinisant. En période de repos, hors grossesse et allaitement, ils sont habituellement comblés de kératine. L’aréole est un disque cutané, de 15 à 30 mm de diamètre plus ou moins pigmenté. Sa surface est irrégulière, on y observe de petites saillies (12 à 20) : les tubercules de Morgagni. Ce sont des glandes sébacées qui, pendant la grossesse sont plus volumineuses et plus nombreuses : les tubercules de Montgoméry. La peau adhère intimement à la glande par les ligaments de Cooper. Elle ne glisse pas sur les tissus sous-jacents car dépourvue de tissu adipeux sous-jacent. Elle est séparée de la glande par le muscle mamillaire, constitué essentiellement de fibres circulaires. La contraction de ce muscle sous l’influence du froid, de stimulations sexuelles, de la succion, réduit la surface aréolaire et projette le mamelon en avant, c’est le thélotisme. Le mamelon et l’aréole forment une unité, la plaque aréolo mamelonnaire, (Fig. 02). | REVUE BIBLIOGRAPHIQUE 7 1-3-2-La glande mammaire Dans chaque sein, la glande mammaire est une masse de densité variable, discoïde aplatie d’avant en arrière, de contour irrégulier. Elle est organisée en une vingtaine de lobes. Chaque lobe est composé de 20 à 40 lobules et chaque lobule contient 10 à 100 alvéoles. L’unité de base est l’acinus ou alvéole. L’alvéole est une cavité arrondie en forme de cul de sac qui constitue la partie sécrétrice de la glande. Chaque acinus se draine par un canal intralobulaire ou alvéolaire ou canal de troisième ordre. ●Les acini et les canaux intralobulaires forment un lobule qui se draine par un canal interlobulaire ou canal galactophore de deuxième ordre. ●Plusieurs lobules se réunissent pour former un lobe glandulaire qui se draine par un canal galactophore de premier ordre. Les canaux galactophores convergent vers le mamelon, ils s’élargissent pour former les sinus lactifères, puis se rétrécissent et débouchent au niveau des pores du mamelon, (fig. 4). 1-3-3-Le tissu adipeux et conjonctif Etroitement liée au tissu glandulaire, la quantité de tissu adipeux est en grande partie responsable du volume des seins, lequel n’a aucun effet sur la production et la qualité du lait. On distingue deux couches graisseuses. La couche antérieure pré-glandulaire n’existe pas au niveau de la plaque aréolo mamelonnaire. Elle est cloisonnée par des travées conjonctives : les ligaments de Cooper qui relient la peau à la glande en formant les crêtes de Ducret. La couche postérieure est limitée par le fascia superficialis, elle est séparée de l’aponévrose du grand pectoral par du tissu conjonctif. L’ensemble peau-glande-graisse glisse sur le grand pectoral. 1-3-4-Les moyens de fixation du sein Les moyens de fixation du sein sont peu développés et ne suffisent pas à maintenir la position des seins. Aucun muscle n’existe à cet effet. Les moyens sont les attaches cutanées au niveau de la plaque aréolo-mamelonnaire, le sillon sous-mamelonnaire, les travées conjonctives (les ligaments de Cooper)

Vascularisation artérielle et veineuse du sein, (fig. 5).

Vascularisation artérielle : L’artère thoracique interne, artère principale issue de la subclavière aborde par ses collatérales les 2ème, 3ème, 4ème espaces intercostaux et la face postérieure de la glande. Elle vascularise un peu plus de la moitié supérieure de la glande.  L’artère axillaire vascularise la glande par l’artère thoracique latérale et ses propres collatéraux. Elle aborde la glande mammaire à partir du creux axillaire dans sa partie externe et inférieure. Elle est visible en superficie.  Les artères intercostales se ramifient le long du grand pectoral et abordent la glande par sa face postérieure. La distribution s’effectue par :  Des rameaux profonds qui pénètrent l’épaisseur de la glande, se ramifient entre les lobes et les lobules et se terminent par un réseau capillaire péri-acineux. Des rameaux superficiels ou cutanés très denses avec de nombreuses anastomoses entre eux et avec la circulation thoracique de voisinage. Autour de l’aréole et à partir des vaisseaux principaux, la vascularisation s’organise en anneau autour de l’aréole à partir de branches dirigées vers le mamelon et radiaire vers la périphérie. 1-4-2- Vascularisation veineuse : Le réseau veineux assure un drainage : Médian vers les veines thoraciques internes  Latéral vers la veine axillaire  Postérieur vers les veines intercostales Le réseau superficiel péri-aréolaire et péri-mamelonnaire constitue le réseau de Haller particulièrement visible. Le réseau profond, non visible, chemine entre les lobes. 1-5-Vaisseaux lymphatiques : Elle est assurée par un réseau lymphatique cutané et glandulaire, (fig. 6). 1-5-1- Le réseau lymphatique cutané Il existe un double réseau :  Le plexus superficiel ou dermique  Le plexus profond ou sous-dermique. Ce réseau communique avec celui des territoires voisins. Il y a deux types de collecteurs :  Les collecteurs principaux se dirigent vers les ganglions axillaires  Les collecteurs accessoires se dirigent vers les voies sus-claviculaire, la voie mammaire interne et vers le sein opposé. | REVUE BIBLIOGRAPHIQUE 10 1-5-2- Le réseau lymphatique glandulaire Il existe un réseau superficiel et un réseau profond anastomosés. Ils se drainent vers deux types de collecteurs : certains suivent les galactophores se jettent dans le plexus sous aréolaire et d’autres quittent la glande par sa périphérie. Les collecteurs se drainent vers les nœuds axillaires et nœuds mammaires internes. 1-5-3- Les ganglions lymphatiques : Il existe 5 groupes : inférieur, mammaire externe, scapulaire, central, sous claviculaire. Ils forment une masse continue et comportent 10 à 40 ganglions. 1-6- Innervation : L’innervation est constituée de 2 groupes de nerfs : ● Nerfs superficiels cutanés issus des plexus cervical, brachial et des nerfs intercostaux. ● Nerfs profonds qui suivent le trajet des vaisseaux dans la glande. Tous ces nerfs envoient de nombreuses ramifications vers l’aréole et le mamelon, zones extrêmement sensibles. L’excitation de ces nerfs entraîne l’érection du mamelon et la contraction des canaux galactophores à leur extrémité.

Table des matières

Introduction
REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
I- ETUDE DU SEIN
1- Le sein normal
1-1- Développement au cours de la vie
1-2- Caractéristique du sein
1-2-1-Situation du sein
1-2-2-Forme
1-2-3-Poids
1-2-4-Consistance
1-3-Structure du sein
1-3-1-La peau et la plaque aréolo-mamelonnaire
1-3-2-La glande mammaire
1-3-3-Le tissu adipeux et conjonctif
1-3-4-Les moyens de fixation du sein
1-4-Vascularisation artérielle et veineuse du sein
1-4-1- Vascularisation artérielle
1-4-2- Vascularisation veineuse
1-5-Vaisseaux lymphatiques
1-5-1- Le réseau lymphatique cutané
1-5-2- Le réseau lymphatique glandulaire
1-5-3- Les ganglions lymphatiques
1-6- Innervation
2- Le sein pathologique
2-1- Tumeurs bénignes
2-3-Mécanismes de la cancérogénèse
2-3-1-Instabilité génétique et cancérogenèse
2-3-2- Processus de la cancérogénèse
2-3-2-1-Initiation
2-3-2-2-Promotion
2-3-2-3-Progression tumorale
2-4- Tumeurs malignes
2-5- Catégories de cancers mammaires
2-5-1-Les Carcinomes
2-5-1-1-Carcinome lobulaire
2-5-1-1-1- Carcinome lobulaire in situ (CLIS)
2-5-1-1-2- Carcinome lobulaire infiltrant
2-5-1-2-Carcinome canalaire
2-5-1-2-1- Carcinome canalaire in situ (CCIS)
2-5-1-2-2- Carcinome canalaire infiltrant
II-CLASSIFICATIONS DES TUMEURS MAMMAIRES
1-Classification TNM
1-1- T : Taille de la Tumeur
1-2- N: Ganglions lymphatiques régionaux
1-3- M : Métastases à distance
2-Classification OMS des carcinomes mammaires
2-1- Carcinomes non infiltrants (carcinome in situ
2-1-1-Carcinome canalaire in situ
2-1-2-Carcinome lobulaire in situ
2-2- Carcinomes infiltrants
2-2-1-Carcinome canalaire infiltrant (CCI)
2-2-2-CCI avec composante intracanalaire
2-2-3-Carcinome lobulaire infiltrant (CLI
2-2-4-Carcinome mucineux
2-2-5-Carcinome médullaire (à stroma lymphoïde)
2-2-6-Carcinome papillaire
2-2-7-Carcinome tubuleux
2-2-8-Carcinome adénoïde kystique
2-2-9-Carcinome sécrétant (juvénile
2-2-10-Carcinome apocrine
2-2-11-Carcinome métaplasique
2-2-12-Autres variétés
2-3-Maladie de Paget du mamelon
3-Classification SBR
4-Classification moléculaire
4-1-Définition
4-2-Objectifs de la classification moléculaire
4-3-Etude génomique
4-4-Analyse des résultats
4-4-1-Analyse non supervisée
4-4-2-Analyse supervisée
4-5-Sous-types moléculaires
4-5-1-Sous-types moléculaires de Perou 2000
4-5-2- Sous-types moléculaires de Sorlie et Perou 2001
4-5-3- Sous-types moléculaires de Sotiriou, 2003
4-6-Mécanisme d’action des sous-types moléculaires
4-6-1- Profil Luminal
4-6-2- Profil HER2
4-6-3- Profil Basal
4-6-4- Tumeurs triple-négatives (TN)
4-7-Traduction morphologie des sous-types moléculaires
4-8-Stabilité de la classification moléculaire
4-9-Limites de la classification moléculaire
Sommaire
III-DIFFERENTS TYPES DE PRELEVEMENT
1-Cytoponction
1-1-Les cytoponctions des lésions palpables
1-2-Les ponctions guidées des lesions non palpables
2-La microbiopsie
3-Tumorectomie
4-Mastectomie
IV-LES CANCERS DU SEIN A PREDISPOSITION GENETIQUE
1-Les prédispositions génétiques au cancer
2-Les gènes BRCA1 et BRCA2
1-1-Le gène BRCA1
1-2-Structure du gène BRCA1
1-3-Protéine BRCA1
3-Fonctions de BRCA1 et BRCA2
3-1-Régulation de la transcription de BRCA1
3-2-Détection, signalisation et réparation des dommages de l’ADN
3-3-Autres fonctions de BRCA1
4-Pathologie moléculaire des gènes BRCA1
4-1-Les mutations ponctuelles
4-2-Les réarrangements génomiques
5-Cas des variants de signification inconnue (VSI
6-Les autres gènes responsables
6-1-Les autres gènes associés à un risqué tumoral élevé
6-1-1-TP53 et le syndrome de Li-Fraumeni
6-1-2-PTEN et la maladie de Cowden
6-1-3-STK11 et le syndrome de Peutz-Jeghers
6-1-4-CDH1
6-2-Les autres gènes associés à un risque tumoral modéré
6-2-1-ATM..
6-2-2-CHEK2
6-2-3-BRIP1 et PALB2
6-2-4-RAD51C
6-3-Autres gènes associés à un risque tumoral faible
7-Épissage alternatif
7-1-Epissage de BRCA1
7-2-Les transcrits alternatifs de BRCA1
I-Résultats et Discussion
1- Caractéristiques des carcinomes infiltrants de notre série
1-1-Caractéristiques clinico-histopathologiques
1-1-1-Répartition selon Age des patientes
1-1-2-Répartition selon la Taille tumorale
1-1-3-Répartition selon le Type histologique
1-1-4- Répartition selon le Grade SBR
1-1-5- Répartition selon l’Envahissement ganglionnaire (N
1-2- Caractéristiques Biologiques
1-2-1- Répartition selon les récepteurs nucléaires
1-2-1-1- Expression des récepteurs d’oestrogéne (RE=
1-2-1-2- Expression des récepteurs progéstérones (RP=
1-2-2- Expression menbranaire de l’oncoprotéine HER2
1-2-3- Expression nucléaire de l’antigéne Ki67
2- Détermination immunohistochimique des sous-types moléculaires
2-1-Sous-type luminal
2-1-1-Sous-type luminal A
2-1-2-Sous-type luminal B
2-2-Sous-type HER2
2-3-Sous-type triple-négatif/basal-like
3-Analyse de tumeurs triple-négatives
3-1-Répartition des patientes selon Age
3-2-Répartition des tumeurs selon la Taille
3-3-Répartition des tumeurs selon le Type histologique
3-4-Répartition des tumeurs selon le Grade SBR
3-5-Répartition selon l’Envahissement ganglionaire
3-6-Répartition des tumeurs selon l’activité mitotique
3-7-Détermination des carcinomes triple-négatifs/basal-like
4-Analyse oncogénétique
5-Analyse globale des résultats
Conclusion
Références bibliographiques…

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