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Ligaments à distance
Le ligament sacro-tubéral
Il naît sur les épines iliaques postéro-supérieure et postéro-inférieure, l’incisure interépineuse et la partie adjacente de la fosse iliaque externe, le bord latéral du sacrum, le bord latéral des 1ère et 2ème vertèbres coccygiennes.
Les fibres convergent latéralement, en avant et en bas, puis elles s’épanouissent de nouveau, en double éventail.
Il se termine sur le bord médial de la tubérosité ischiatique. A sa terminaison se détache une expansion arciforme, le processus falciforme, qui se fixe sur la face interne de la branche de l’ischium.
Le ligament sacro-épineux
Triangulaire et mince, il est situé en dedans du précédent.
Sa base se fixe sur le bord latéral des vertèbres sacrales S4, S5 et du coccyx.
Son sommet s’insère sur l’épine ischiatique.
Membrane obturatrice :
La membrane obturatrice est une lame fibreuse qui ferme partiellement le foramen obturé. Elle s’insère sur le pourtour du foramen obturé et sur les tubercules obturateurs antérieur et postérieur, en ménageant un passage au niveau du sillon obturateur, le canal obturateur. Sous le canal obturateur, sa face antérieure est renforcée par la bandelette infrapubienne tendue entre les tubercules obturateurs et le ligament transverse de l’acétabulum (Testut).
Dynamique articulaire
L’acquisition de la station érigée a fait du bassin osseux de l’espèce humaine un socle rigide et pratiquement indéformable grâce à la présence d’articulations quasi immobiles par leur morphologie et leurs puissants ligaments.
Des mouvements peuvent apparaître au cours de la grossesse. En effet les ligaments perdent de leur tonicité sous l’effet des hormones gravides et libèrent un peu les articulations de leur étreinte. Mais leur mobilité reste très réduite.
Lorsque l’amplitude des mouvements atteint une certaine importance, ils deviennent douloureux (pubalgie, algie sacro-iliaques).
Les mouvements de la symphyse pubienne
Des mouvements très discrets de glissement verticaux apparaissent à la marche.
Les mouvements sacro-iliaques
Pendant la grossesse, on peut observer l’existence de mouvements de l’ordre de 2° à 3°.
Il s’agit de l’association de mouvements de roulement et de glissement.
Les mouvements du sacrum s’effectuent autour d’un axe transversal passant par les tubérosités iliaque et sacrale. Cet axe est donc haut situé. Les mouvements de la partie inférieure du sacrum seront amplifiés, puisque le bras de levier inférieur est plus long.
Lorsque la base du sacrum bascule en avant et en bas (nutation), l’apex du sacrum s’éloigne et ascensionne :
– Le diamètre promonto-pubien, qui diminue alors de 5,6 mm (±1,4 mm)
– Le diamètre sacro-pubien, qui augmente d’environ 13 mm.
Le déplacement de l’apex du sacrum est limité par les ligaments sacro-tubéraux et sacroépineux. Mais en s’enfonçant dans le bassin, la base du sacrum diminue son rôle de coin intercoxal : de ce fait, les ailes iliaques se rapprochent légèrement et les tubérosités ischiatiques s’écartent ; le diamètre bitubérositaire s’agrandit légèrement. Dans le mouvement inverse ou contre-nutation, la base du sacrum reprend la position initiale. En effet, les butées zygapophysaires lombo-sacrales s’opposent à toute bascule postérieure. Il n’y a donc pas d’agrandissement du détroit supérieur.
Vascularisation de la région glutéale :
La région glutéale est vascularisée par les artères glutéales supérieure et inférieure. Ce sont de volumineuses artères de 4 à 5 mm de calibre qui naissent de l’artère iliaque interne dans la cavité pelvienne.
Chez le foetus l’artère glutéale inférieure est l’artère principale du membre inférieur.
Artère glutéale supérieure ou fessière supérieure :
Trajet et rapports
– Elle se dirige en arrière en passant entre le tronc lombo-sacral et la première racine sacrale antérieure.
– Elle sort du pelvis à travers le foramen suprapiriforme accompagnée du nerf glutéal supérieur.
Terminaison :
Devenue extrapelvienne, l’artère glutéale supérieure se divise en deux branches, superficielle et profonde.
La branche superficielle aborde le muscle grand fessier par sa face profonde. Certains rameaux traversent ce muscle pour vasculariser la peau de la région glutéale.
La branche profonde s’insinue entre les muscles moyens et petit fessiers. Elle donne deux rameaux supérieur et inférieur qui sont accompagnés par les branches homonymes du nerf glutéal supérieur. Elle donne :
– Des rameaux musculaires pour les muscles piriforme, petit fessier, moyen fessier et tenseur du fascia lata
– Un rameau articulaire pour le limbus acétabulaire
Branches collatérales :
Elles sont destinées au plexus sacral et à l’articulation sacro-iliaque.
Artère glutéale (fessière) inférieure :
Trajet et rapports :
– Elle descend en avant du plexus sacral
– Elle passe entre les racines sacrales antérieures S3-S4 ou S4-S5.
Puis elle traverse le foramen infrapiriforme.
Devenue extrapelvienne, elle est médiale par rapport au pédicule pupendal interne. Ensuite elle croise ce pédicule pour accompagner le nerf sciatique et le nerf cutané postérieur de la cuisse.
Terminaison :
Elle se termine en deux branches, glutéale et fémorale
La branche glutéale se dirige latéralement et donne :
– Des rameaux musculaires pour le muscle grand fessier ;
– Des rameaux pour l’articulation coxo-fémorale
La branche fémorale descend jusqu’à la partie moyenne de la cuisse. Elle donne :
– Des rameaux musculaires pour les muscles jumeau supérieur, jumeau inférieur, obturateur interne, carré fémoral, semi membraneux et le long chef du muscle biceps ;
– L’artère du nerf sciatique qui descend à la surface ou à l’intérieur du nerf.
Prise en charge pré hospitalière :
La prise en charge pré hospitalière est identique à celle des polytraumatisés. Elle doit être globale et ne surtout pas ignorer une lésion extrapelvienne dont la prise en charge pourrait être prioritaire à celle du traumatisme pelvien. Sur le lieu de ramassage, la conduite vise à corriger une détresse vitale. Le secouriste en arrivant doit s’enquérir du mécanisme lésionnel. Il procède à une désincarcération s’il y a lieu, associée à des mesures de sauvetage. L’étape suivante est l’évaluation des fonctions vitales selon 3 axes :
– une hypotension (PAS < 90 mmHg) et une tachycardie supérieure à 120/min signent un choc hémorragique pour lequel un remplissage vasculaire doit rapidement être entrepris
– une désaturation, une polypnée et un tirage signent une détresse respiratoire pour laquelle une oxygénothérapie voire une ventilation artificielle seront mises en place
– un coma dont le score Glasgow-Liège est inférieur à 8 (détresse neurologique) malgré la correction d’une hypoxémie et d’une instabilité hémodynamique impose une intubation.
Après le traitement des détresses vitales, un inventaire rapide des lésions est effectué avec une adaptation de la mise en condition du blessé puis ce dernier est transféré dans un centre spécialisé.
Sémiologie de l’articulation sacro-iliaque
Nous rappelons quelques éléments clés de l’examen clinique de l’articulation sacro-iliaque et ces tests cliniques ne sont pas à effectuer en urgence sur un patient polytraumatisé. Ils sont surtout utiles dans le cadre d’une évaluation d’un patient aux antécédents de traumatisme du bassin et spécifiquement des sacro-iliaques.
Manoeuvre de Gaenslen ou « Thigh Thrust Test » (test de cisaillement postérieur)
Elle a la plus haute sensibilité (80%), avec une très bonne spécificité (82%) [19] et un kappa de 0,88. Le patient est en décubitus dorsal, on amène la coxo-fémorale à 90° de flexion et en adduction sur la ligne médiane ; on exerce alors une pression dans l’axe du fémur avec un contre-appui de la main opposé sur le sacrum provoquant ainsi une force de cisaillement dans la sacro-iliaque homolatérale ; pour Depoorter [20] une flexion de 60-70° vers l’épaule controlatérale étire spécifiquement les ligaments sacro-iliaques.
Manoeuvre de Larrey ou d’Eriksen « Distraction test » (test d’ouverture antérieure de la sacro-iliaque)
Elle a une haute spécificité mais est peu sensible respectivement 97% et 22% dans l’étude de Potter [19] et avec un kappa de 0,69 [21]. L’examinateur place ses paumes croisées sur les EIAS puis exerce une pression des deux mains postérieurement et vers l’extérieur ; les ligaments SI antérieurs seraient surtout interrogés.
Tomodensitométrie pelvienne
L’examen tomodensitométrique (TDM) doit être réalisé précocement dans la prise en charge de ces blessés. C’est le moyen le plus précis pour décrire la lésion postérieure. Il permet la planification du traitement en fonction de la lésion et des particularités anatomiques du sujet.
La reconstruction parahorizontale parallèle au plan du plateau sacré est logique et intéressante car elle montre la translation antéropostérieure des fragments et la rotation horizontale du bassin. La reconstruction paracoronale perpendiculaire au plan du plateau sacré et passant par l’aileron dépiste le déplacement vertical et les anomalies dysplasiques du sacrum.
La reconstruction sagittale passant par la zone étroite de l’aileron explore les possibilités d’un vissage iliosacré. La reconstruction sagittale médiane donne le déplacement des fractures transversales hautes du sacrum et l’aspect du canal sacré. En effet, les fractures isolées du sacrum peuvent passer inaperçues en l’absence de lésion de l’arc antérieur.
Enfin, lorsque la coupe tomodensitométrique montre une translation antéropostérieure dans le foyer de fracture sacrée ou dans l’articulation iliosacrée ouverte, la lésion postérieure est complète et l’on peut craindre une instabilité verticale. Une lésion postérieure jugée complète expose le patient à une instabilité progressive en ascension lente de l’hémibassin.
Par ailleurs cet examen permet en fonction des orientations cliniques d’explorer la vessie (Uro-TDM), le rectum, les organes intraabdominaux avec injection du produit de contraste si la fonction rénale le permet.
CLASSIFICATIONS DES LESIONS DE L’ANNEAU PELVIEN
Historique
Les premières classifications des fractures du bassin ont d’abord été basées sur des descriptions anatomiques des lésions. Pennal et Sutherland [27] ont proposé la première classification mécanistique des fractures du bassin. Ils distinguaient différentes catégories de fractures par le mécanisme lésionnel en cause : compression antéropostérieure, compression latérale, cisaillement vertical. Ils ont posé ainsi les bases essentielles des classifications développées jusqu’à nos jours. En 1981, les travaux de Bucholz et coll. [28] ont précisé la notion d’anneau pelvien antérieur et postérieur et insisté sur la fréquence des lésions méconnues de l’anneau postérieur. Ils proposaient une classification anatomique basée sur le degré lésionnel de l’anneau postérieur. Plus tard, Tile [29] a modifié la classification de Pennal en introduisant la notion du traitement qui est directement influencé par le degré et la direction de l’instabilité. Parallèlement, Dalal et coll. [30] ont modifié également la classification de Pennal en distinguant trois sous-catégories pour les compressions antérieures et trois sous-catégories pour les compressions latérales. Ils ont également introduit la notion de mécanisme qui n’est pas toujours identifiable et proposé une catégorie supplémentaire dite de «mécanisme traumatique combiné». L’autre point important de cette nouvelle classification est qu’elle démontrait que n’importe lequel de ces trois mécanismes principaux peut aboutir à une instabilité translationnelle. Cependant, l’ensemble des classifications susmentionnées reste parfois difficile à mettre en pratique. En particulier, le lien entre le mécanisme et la lésion anatomique est parfois impossible à préciser. De même, l’appréciation en urgence de la stabilité de la lésion reste mal définie, reposant sur des critères radiologiques souvent incomplètement validés. Tile [31] en s’associant aux réflexions d’un groupe de travail de l’AO (Association pour l’ostéosynthèse) a proposé une classification alphanumérique afin d’essayer d’harmoniser les conduites thérapeutiques et l’évaluation pronostique. C’est actuellement la plus utilisée.
Evolution des idées [32]
L’évolution des classifications s’est progressivement enrichie en tenant compte de trois grands principes :
– le trait de fracture : classification purement descriptive des lésions.
– le mécanisme des lésions : compression antéro-postérieure, compression latérale et le cisaillement.
– le degré d’instabilité : stable, instabilité rotatoire, instabilité rotatoire et verticale.
L’analyse de ces trois principes a permis d’aboutir à la classification compréhensive de l’AO-ASIF [33], d’approche plus difficile en pratique courante mais indispensable pour classifier les séries de la littérature.
Classification descriptive des lésions de l’anneau pelvien
Le travail descriptif des lésions de l’anneau pelvien appartient essentiellement à Emile Letournel qui a souligné l’importance des deux composantes élémentaires obligatoires pour aboutir à la rupture de l’anneau pelvien :
– une lésion antérieure, toujours verticale :
soit une disjonction de la symphyse pubienne
soit une fracture du cadre obturateur séparant les branches ischio et ilio-pubiennes.
soit une fracture de la corne antérieure du cotyle.
– une lésion postérieure :
soit une disjonction sacro-iliaque.
soit une fracture de l’aile iliaque.
soit une fracture du sacrum, en dedans, en dehors ou à travers les trous sacrés.
Cette première étape exhaustive de la compréhension descriptive de la traumatologie du bassin a permis d’établir avec de simples radiographies standards de bassin de face, Outlet et Inlet, les premiers pas d’une stratégie thérapeutique adaptée.
Classification selon le mécanisme :
C’est en 1961 que Pennal a introduit la notion de traumatisme qui sera précisée par Young en 1987.
Elle définit les types de lésions engendrées par une force vulnérante principale. Les principaux mécanismes élémentaires retenus sont les suivants :
– la compression latérale (CL)
– la compression antéro-postérieure (CAP)
– le cisaillement vertical (CV)
Les traumatismes intégrant plusieurs de ces mécanismes élémentaires sont classés en mécanismes lésionnels combinés (MLC)
Classification selon l’instabilité
Sur les bases des études biomécaniques réalisées par Garside et Pennal en 1980, l’école de Toronto menée par Tile et Pennal a travaillé sur une classification basée sur le potentiel d’instabilité des lésions afin de prévenir et fixer les déplacements.
Cette classification est venue compléter les classifications descriptives en intégrant la notion de stabilité. L’élément clé de la stabilité repose sur la translation verticale, qui définit en cas d’ascension l’instabilité complète. Il existe ainsi une progression dans l’instabilité des lésions par rupture successive des verrous de la stabilité de l’anneau pelvien.
Le premier verrou correspond au verrou horizontal rotatoire. Il correspond à l’arc antérieur et aux ligaments sacrotubéraux et sacroépineux. Une lésion isolée de l’arc antérieur sans lésion ligamentaire du plancher pelvien provoque une ouverture antérieure qui reste limitée (< 2,5 cm). En revanche, une lésion ligamentaire associée du plancher pelvien provoque une ouverture plus importante avec possibilité d’atteinte et d’extension à l’arc postérieur.
Le deuxième verrou correspond au verrou vertical. Il correspond à l’arc postérieur et l’articulation sacroiliaque. Tant que ce verrou est intact, l’ascension est impossible.
La notion d’intégrité ou de lésion de ces deux verrous détermine les bases de la classification proposée par Tile et retenue lors du symposium de la SOFCOT en 1996.
Trois types de lésions sont alors définis selon leur potentiel d’instabilité :
Les lésions sans rupture de l’anneau pelvien et les fractures stables ; l’arc postérieur est intact.
Les lésions avec instabilité incomplète ; il existe une instabilité horizontale sans instabilité verticale.
Les lésions avec instabilité complète, horizontale et verticale par rupture des deux verrous (horizontal rotatoire et vertical).
La classification complète de Tile selon l’instabilité intègre des données descriptives et topographiques selon les lésions (tableau 4)
Les moyens de réanimation
La gravité immédiate d’un traumatisme pelvien est l’hémorragie qui doit bénéficier au plus vite d’une réanimation dans l’attente du traitement hémostatique :
Le remplissage vasculaire corrige l’hypovolémie induite par la spoliation sanguine et permet de rétablir ainsi une efficacité circulatoire et une perfusion d’organe.
Les amines vasopressives peuvent trouver leur place à différents moments au cours du choc hémorragique. A la phase initiale, l’administration de catécholamines vasoconstrictrices se justifie afin de maintenir une pression de perfusion si le remplissage vasculaire ne permet pas à lui seul de restaurer la pression artérielle.
La transfusion est fortement recommandée en pratique lorsque le taux d’hémoglobine devient inférieur à 7 g/dl. La réanimation initiale d’un patient en état de choc hémorragique doit rechercher à obtenir des objectifs de transfusion supérieurs de l’ordre de 7 à 9g/dl. Il n’est pas recommandé de transfuser au-delà de 10 g/dl.
Dans les fibrinolyses des hémorragies retropéritonéales l’APROTININE associée au plasma frais congelé et au fibrinogène peut être utile. Dans les saignements importants l’administration de facteur VII activé est en train de révolutionner la prise en charge de la coagulopathie des polytraumatisés [35, 36].
Les moyens médicamenteux
Les antalgiques sont utilisés pour la douleur, souvent intense dans les fractures du bassin.
L’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est administrée chez les patients alités pour prévenir la maladie thromboembolique et non dans le cadre de l’urgence.
Les antibiotiques sont utilisés pour prévenir ou traiter les infections.
Le sérum anti-tétanique (SAT) et le vaccin anti-tétanique (VAT) sont administrés systématiquement en cas d’ouverture cutanée.
Les moyens orthopédiques
La suspension en hamac
Décrite par Astley-Cooper et Bolher, cette méthode est particulièrement utilisée dans les pays anglo-saxons. Un système de sangles passées sous le bassin et suspendues à des poulies fixées à des barres longitudinales permet par le soulèvement du pelvis et le rapprochement éventuel des axes de traction, d’obtenir de bonnes corrections des déplacements transversaux.
Elle doit être maintenue 45 jours à 2 mois. La période de « sevrage » sera progressive, avec diminution du poids et liberté, d’abord intermittente pour surveiller un déplacement à nouveau qui est loin d’être rare, mais qui n’a pas beaucoup d’incidence fonctionnelle s’il ne dépasse pas 1 cm à 1,5 cm.
Cette méthode réalise une immobilisation à minima des foyers de fractures diminuant les douleurs et facilitant les soins, mais elle ne permet guère d’obtenir que la réduction des disjonctions symphysaires par compression antéropostérieure.
Technique non agressive, d’utilisation simple, elle garde certainement sa place dans l’arsenal thérapeutique, mais elle a des limites :
– Dans les lésions avec grand diastasis symphysaire, s’accompagnant d’une ouverture en avant des sacro-iliaques, la réduction nécessite une suspension très serrée pouvant être génératrice de douleurs, voire d’escarres.
Elle n’est pas toujours efficace. Il ne faut pas compter obtenir une réduction parfaite si elle n’est pas obtenue très rapidement en 24 ou 48 heures.
– Dans les lésions par compression, les sangles ne doivent pas rapprocher les ailes iliaques sous peine d’accentuer la fermeture d’un hémi-pelvis qui se met en rotation interne, de même dans les fractures complexes.
– Elle ne contrôle absolument pas les déplacements verticaux et l’on peut même observer des déplacements secondaires. Cet inconvénient peut être combattu par l’association d’une traction transfémorale dans l’axe du membre, ce qui risque de poser des problèmes en cas de lésions associées des membres inférieurs.
La traction transcondylienne peut provoquer une raideur du genou et une infection due à la mise en place des broches.
Figure 25 : Suspension en Hamac combinée à la traction transcondylienne 2.3.2. La traction continue La mise en place d’une broche transfémorale permet d’exercer une traction suspension ou une traction dans le plan du lit. Cette méthode est applicable aux fractures peu déplacées permettant la correction dans le sens longitudinal d’ascension minime, cependant, elle ne contrôle qu’imparfaitement les rotations, et pas du tout les déplacements transversaux.
Elle nécessite une surveillance attentive, en particulier radiologique. Elle ne facilite pas le nursing s’il existe d’autres lésions des membres. Par ailleurs l’utilisation de poids importants (16 à 20 kg), permet d’obtenir des réductions non négligeables, en permettant ainsi au foyer de se consolider et de se cicatriser en 45 à 60 jours. La rééducation sera entreprise précocement mais les délais de mise en charge doivent être longs, volontiers trois mois, après une période sans traction. Cette traction est souvent associée au hamac pour faciliter les soins et contrôler les déplacements transversaux. Lorsque la rupture de la ceinture pelvienne passe par une ou deux symphyses (sacro-iliaque et pubis), la réduction est rarement parfaite, et très souvent l’ablation de la traction s’accompagne d’une perte sensible de la réduction initiale.
C’est une méthode non invasive dont le principal inconvénient provient de l’immobilité au lit pendant environ six semaines, en n’autorisant qu’une position demi-assise.
La réduction par manoeuvre externe.
De nombreux auteurs ont insisté sur le rôle de diminution de l’hémorragie interne et d’amélioration du choc lorsque l’on réduisait d’emblée les grands déplacements. En cas d’atteinte sciatique associée, la réduction d’un décalage apparaît hautement souhaitable pour supprimer l’élément de compression.
Une notion fondamentale est la précocité de cette réduction. En effet dans les 24 premières heures, la réduction est pratiquement toujours possible. Cette dernière se fait sur table orthopédique et sous anesthésie générale. Une table ordinaire avec du côté opposé des lacs immobilisant le fémur et l’hémi-bassin rendent cette manoeuvre possible.
Cette réduction est réalisée par une traction sur le membre inférieur, vers le bas, hanche en abduction, le plus souvent en flexion à 45°, mais parfois aussi sur hanche en extension. Une action manuelle directe sur les crêtes iliaques est parfois utile.
Cette réduction gagne à se faire sous amplificateur de brillance. Elle sera de toute façon contrôlée par des radiographies. Une contention immédiate est nécessaire sinon le déplacement de nouveau est habituel. La réduction peut être maintenue par le système de la traction-suspension que nous avons étudié préalablement. On combinera le plus souvent une suspension en hamac avec une traction de l’ordre de 15 kg par une broche transfémorale dans l’axe du membre.
La contention pelvienne externe
La stabilisation précoce du bassin par une contention externe semble être une méthode efficace pour réduire le saignement.
La mise en place d’une contention externe en utilisant une ceinture pelvienne ou un simple drap de façon à encercler les cuisses au niveau des grands trochanters permet de stabiliser l’anneau pelvien en le refermant et réduit les saignements d’origine veineuse.
Le pantalon antichoc garde probablement un intérêt dans les traumatismes graves du bassin en permettant d’une part de limiter le volume du pelvis et d’autre part en exerçant une contre pression, facilitant ainsi l’hémostase spontanée. Il est donc utilisable en pré-hospitalier, en se limitant au gonflement à faibles pressions (30-35 mmHg) du seul compartiment abdominal, en respectant les contre-indications (traumatismes graves des membres, lésion intra-thoracique), et en l’associant à la ventilation mécanique. Il peut également rendre service au cours d’un transport inter-hospitalier en vue d’une artériographie, pour limiter le saignement.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. RAPPELS ANATOMIQUES SUR LA CEINTURE PELVIENNE
1. Anatomie descriptive
2. Anatomie fonctionnelle
3. Muscles de la ceinture pelvienne
4. Vascularisation de la region gluteale
5. Plexus sacral
II. DIAGNOSTIC CLINIQUE
1. Interrogatoire
2. Examen physique
III. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
1. Radiographie standard du bassin
2. Incidences de Pennal
3. Incidences obliques
4. Profil du sacrum
5. Tomodensitométrie pelvienne
IV. CLASSIFICATIONS DES LESIONS DE L’ANNEAU PELVIEN
1. Historique
2. Evolution des idées
3. Classification « compréhensive » des fractures de l’AO-ASIF
V. TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens
3. Indications
DEUXIEME PARTIE
I. MATERIEL ET METHODE
1. Matériel
2. Méthodologie
II. RESULTATS
1. Type de lésions
2. Technique opératoire
3. Evaluation radiologique
III. COMMENTAIRE
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects thérapeutiques
3. Résultats fonctionnels
4. Résultats anatomiques
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
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