Classifications des hypertensions au cours de la grossesse

La prรฉรฉclampsie est un syndrome maternel spรฉcifique de la gestation humaine, liรฉe ร  une anomalie de la placentation. Elle complique 3-5% des grossesses dans le monde, et se caractรฉrise par la prรฉsence dโ€™hypertension artรฉrielle au cours de la grossesse au delร  de la 20eme semaine dโ€™amรฉnorrhรฉe(SA), associรฉe ร  la protรฉinurie.

Les prรฉรฉclampsies peuvent รฉvoluer vers une prรฉรฉclampsie grave รฉmanant de plusieurs types de complications ร  des degrรฉs dโ€™atteintes variables. Pour cette raison, la prรฉรฉclampsie sรฉvรจre constitue une des causes majeures d’hospitalisation en unitรฉ de soins intensifs obstรฉtricaux. Elle constitue un facteur de morbi-mortalitรฉ materno-fล“tal aussi bien dans les pays dรฉveloppรฉs que les pays du tiers monde.

Vu la gravitรฉ de cette pathologie sur le plan mondial, et vu quโ€™ร  Madagascar trรจs peu dโ€™รฉtude รฉpidรฉmio-clinique a รฉtรฉ faite ร  ce sujet, nous avons rรฉalisรฉ ce travail intitulรฉ : ยซ Profils รฉpidรฉmio-cliniques des prรฉรฉclampsies sรฉvรจres ร  lโ€™HUGOB au cours des annรฉes 2010 et 2011 ยป.

Lโ€™objectif principal est dโ€™รฉtablir les profils รฉpidรฉmio-cliniques des patientes sujettes ร  cette pathologie.

DEFINITIONS

Les pathologies hypertensives au cours de la grossesse souffrent dโ€™un problรจme de dรฉfinition. En lโ€™absence de consensus, on retient comme critรจres pour les dรฉfinir:
โ—‰ Lโ€™hypertension artรฉrielle gravidique est une hypertension artรฉrielle(HTA) avec une pression artรฉrielle systolique(PAS) โ‰ฅ 140 mmHg et/ou pression artรฉrielle diastolique(PAD) โ‰ฅ 90 mmHg) survenant aprรจs la 20e semaine dโ€™amรฉnorrhรฉe(SA) et disparaissant avant le 42รจme jour du post-partum.
โ—‰ La Prรฉรฉclampsie est une association dโ€™HTA gravidique et dโ€™une protรฉinurie (> 0,3 g/24 h ou > ร  2 + a la bandelette), lร  aussi aprรจs 20 SA et disparaissant avant la 6eme semaine du post-partum. Un tableau dโ€™hypertension gravidique qui serait associรฉ ร  certains signes doit faire รฉgalement suspecter la prรฉรฉclampsie :
– ล“dรจmes dโ€™apparition brutale ou rapidement aggravรฉ,
– augmentation des transaminases au-delร  des normes de laboratoire,
– thrombopรฉnie < 150000/mm3,
– Hyperuricรฉmie > 350ยตmol/l,
– et/ou ร  une restriction intra utรฉrine(RCIU).
โ—‰ La prรฉรฉclampsie sรฉvรจre est une prรฉรฉclampsie avec au moins lโ€™un des critรจres suivants :
– HTA sรฉvรจre : PAS โ‰ฅ 160 mm Hg et/ou PAD โ‰ฅ 110 mm Hg,
– atteinte rรฉnale avec : oligurie (< 500ml/ 24h) ou crรฉatinine > 135ยตmol/l, ou protรฉinurie supรฉrieure ร  5 g/j ou > ร  3 +a la bandelette,
– ล“dรจme aigu du poumon(OAP),
– barre รฉpigastrique persistante ou syndrome HELLP,
– รฉclampsie ou troubles neurologiques rebelles : troubles visuels, reflexe ostรฉo-tendineux(ROT), polycinรฉtiques, cรฉphalรฉes,
– thrombopรฉnie < 100000/mm3,
– hรฉmatome rรฉtroplacentaire (HRP) ou retentissement fล“tal .
โ—‰ Lโ€™รฉclampsie est une crise convulsive tonico-clonique survenant dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse.

CLASSIFICATIONS DES HYPERTENSIONS AU COURS DE LA GROSSESSEย 

La National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) classifie les hypertensions au cours de la grossesse en quatre catรฉgories : la prรฉรฉclampsie et lโ€™รฉclampsie, lโ€™HTA chronique, la prรฉรฉclampsie surajoutรฉe ร  une HTA chronique, et lโ€™HTA gravidique.

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUESย 

Prรฉvalence de la prรฉรฉclampsie sรฉvรจre

Les troubles hypertensifs de la grossesse restent frรฉquents puisquโ€™ils touchent environ 10 ร  15% des grossesses, dans les pays dรฉveloppรฉs ils varient de 6 ร  8%(15). Les prรฉvalences de la prรฉรฉclampsie et de la prรฉรฉclampsie sรฉvรจre restent variables en raison des diffรฉrences ethniques, gรฉographiques, socio-รฉconomiques des populations รฉtudiรฉes, de la multiplicitรฉ des dรฉfinitions ainsi que les donnรฉes de littรฉrature et de la frรฉquence des erreurs de diagnostic. Cependant, les donnรฉes montrent quโ€™elle apparaรฎt nettement plus รฉlevรฉe dans les pays en voie de dรฉveloppement.

Globalement, la prรฉvalence de la prรฉรฉclampsie est estimรฉe entre 3 ร  5% des grossesses dans le monde. En Europe et aux Etats-Unis sa prรฉvalence est de 0.7 et 1.5%. Ce chiffre est plus bas quโ€™il y a 20 ans. En Afrique noire la prรฉvalence est gรฉnรฉralement de 2.8 ร  6.1% des accouchements en milieu hospitalier. En Asie, une รฉtude collaborative de lโ€™organisation mondiale de la santรฉ rapporte des chiffres entre 1.5 ร  8.3% des gestantes (1). Un taux de 3.4% a รฉtรฉ retrouvรฉ en Nouvelle Zรฉlande (8). Par rapport ร  la paritรฉ, la prรฉรฉclampsie survient chez 3 ร  7% des primipares et chez 1 ร  3% chez les multipares. Selon lโ€™appartenance ethnique, on a rapportรฉ ร  Birmingham un taux respective de 17,2% chez la race blanche, 12,7% chez les noires et de 18,6% chez les indo-asiatiques. (17) Lโ€™incidence des formes sรฉvรจres est de 5 pour 1000 accouchements. Elle reprรฉsente 1% des grossesses aux Etats unis (20). En Europe elle est plus basse de 0.5%. Cette forme sรฉvรจre contribue ร  de forte morbi-mortalitรฉ fล“tale. Tuffenel et al. (13) rapportent un taux de mortalitรฉ nรฉonatale de 5%. Certaines รฉtudes rapportent un taux de 12 ร  14%. Aux Etats Unis le taux est le plus bas de 1 ร  2%.

En outre, elle constitue une maladie grave de la grossesse responsable de morbiditรฉ maternelle. Le dรฉcรจs maternel y affรฉrent atteint 15 ร  20% dans les pays dรฉveloppรฉs. Elle est la 2รจme cause de mortalitรฉ maternelle aux USA. Actuellement il existe 50 000 dรฉcรจs maternels dans le monde attribuable aux prรฉรฉclampsies sur un total dโ€™un peu plus dโ€™un demi-million.

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs ont รฉtรฉ rattachรฉs ร  la prรฉรฉclampsie.

– Les facteurs de risques familiaux notamment gรฉnรฉtiques. Le risque de prรฉรฉclampsie est augmentรฉ en cas dโ€™antรฉcรฉdent familial :
โ— Une femme naissant dโ€™une mรจre prรฉรฉclamptique a 2 fois plus de risque.
โ— Une transmission gรฉnรฉtique paternelle est aussi possible. Un homme naissant dโ€™une grossesse prรฉรฉclamptique, a en effet un risque augmentรฉ de 50% de la dรฉclencher chez sa partenaire. Lorsquโ€™une grossesse a รฉtรฉ prรฉรฉclamptique dans un couple, une nouvelle procrรฉation entre le mรชme pรจre et une femme diffรฉrente double le risque pour cette derniรจre.

– Facteurs immunologiques :
โ— Nulliparitรฉ : la prรฉรฉclampsie est 4 ร  5 fois plus frรฉquente chez la nullipare que chez la multipare. Un argument supplรฉmentaire est fourni par lโ€™effet protecteur des antรฉcรฉdents de fausse couche spontanรฉe ou dโ€™interruption volontaire de la grossesse.
โ— Changement de partenaire : le changement du pรจre entraine un retour du risque de prรฉรฉclampsie รฉquivalent ร  la premiรจre grossesse chez les multipares.
โ— ยซ Sperm exposure ยป courte : le risque de prรฉรฉclampsie est ainsi plus รฉlevรฉ en cas de conception prรฉcoce dans un couple rรฉcent. Lโ€™usage dโ€™une contraception barriรจre pendant la pรฉriode prรฉ-conceptionnelle telle que les prรฉservatifs augmenteraient son incidence.
โ— Insรฉmination avec donneur : en cas dโ€™insรฉmination artificielle, le risque de prรฉรฉclampsie est plus รฉlevรฉ si le sperme provient dโ€™un donneur autre que le conjoint.

– Facteurs physiologiques :
โ— Origine ethnique : certains auteurs retrouvent une augmentation du risque รฉlevรฉ de prรฉรฉclampsie chez les femmes noires (afro-amรฉricaine).
โ— Age maternel : le risque de prรฉรฉclampsie est multipliรฉ par 2 ร  4 pour les femmes plus de 35ans. En revanche, lโ€™รขge maternel infรฉrieur ร  20 ans nโ€™est plus considรฉrรฉ comme un facteur de risque .

– Facteurs liรฉs ร  la grossesse :
โ— Grossesse multiple : lโ€™incidence de la prรฉรฉclampsie et de lโ€™รฉclampsie est multipliรฉe par 3 en cas de grossesse multiple.
โ— Anomalie congรฉnitale, chromosomique et mรดle hydatiforme : un risque de prรฉรฉclampsie est multipliรฉ par 1,34 en cas de malformation fล“tale. Il semble que le risque soit aussi augmentรฉ en cas de trisomie 13 ou de triploรฏdie avec ou sans mรดle hydatiforme.
โ— Infection urinaire(IU).
โ— Intervalle entre deux grossesses : une augmentation de prรฉรฉclampsie est a notรฉe chez une femme prรฉsentant un long intervalle inter-gรฉnรฉsique.

– Pathologies maternelles
โ— Hypertension chronique et maladie rรฉnale : on a notรฉ un excรจs de prรฉรฉclampsie chez des patientes prรฉsentant une HTA chronique connue ou non. Enfin, mรชme si le risque exact est difficile ร  estimer, le risque de prรฉรฉclampsie surajoutรฉe est augmentรฉ en cas de maladie rรฉnale.
โ— Obรฉsitรฉ, insulino-rรฉsistance et diabรจte : lโ€™insulino-resistance entraine une augmentation de lโ€™insulinรฉmie qui a pour consรฉquence une rรฉabsorption hydrosodรฉe et un effet sympathomimรฉtique, contribuant ร  รฉlever la pression artรฉrielle et ร  augmenter le risque de prรฉรฉclampsie. Lโ€™obรฉsitรฉ est probablement la premiรจre cause dโ€™insulino-resistance et, mรชme si lโ€™HTA essentielle peut expliquer une certaine part de lโ€™association retrouvรฉe, les niveaux de preuve sur lโ€™obรฉsitรฉ comme facteur de risque dโ€™HTA gravidique et de prรฉรฉclampsie sont รฉlevรฉs. Le risque de prรฉรฉclampsie est augmentรฉ en cas de diabรจte de type 1.
โ— Thrombophilies et pathologies vasculaires : ‘une anomalie hรฉrรฉditaire (notamment la mutation Leiden du facteur V) et/ou acquise (syndrome des anti-phospholipides), peut, entraรฎnรฉ la prรฉรฉclampsie.

– Facteurs environnementaux
โ— Tabac : le risque de prรฉรฉclampsie est diminuรฉ chez les femmes tabagiques, indรฉpendamment des autres facteurs de risque, en particulier lโ€™obรฉsitรฉ.
โ— Altitude : les femmes enceintes vivant en altitude ont un risque augmentรฉ de prรฉรฉclampsie
โ— Style de vie : activitรฉ physique, stress, travail : chez les femmes ayant un travail procurant un niveau socio-รฉconomique รฉlevรฉ, le risque de prรฉรฉclampsie รฉtait multipliรฉ par 3,1 lorsquโ€™il existait des responsabilitรฉs importantes ou un stress important. De mรชme, une activitรฉ physique rรฉguliรจre et un temps important consacrรฉ aux loisirs ont un effet protecteur sur le risque de prรฉรฉclampsie.

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Table des matiรจres

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I . DEFINITIONS
II . CLASSIFICATIONS DES HYPERTENSIONS AU COURS DE LA GROSSESSE
III . DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
III .1. Prรฉvalence de la prรฉรฉclampsie sรฉvรจre
III .2. Facteurs de risque
IV . PHYSIOPATHOLOGIE
V . DIAGNOSTIC DE LA PREECLAMPSIE SEVERE
V .1. Diagnostic clinique
V .2. Signes paracliniques
VI . COMPLICATIONS MATERNELLES
VI .1. Eclampsie
VI .2. Troubles de la coagulation
VI .3. Lรฉsions ischรฉmiques
VI .4 Atteintes oculaires
VI .5. Insuffisance rรฉnale aiguรซ
VI .6. ล’dรจmes aigus des poumons
VI .7. Complication cardiaque
VII . COMPLICATIONS Fล’TALES
VIII . PRINCIPES DU TRAITEMENT
VIII .1. But
VIII .2. Moyens
VIII .3. Indications
VIII .4. Surveillances
IX . MODALITES DE Lโ€™ACCOUCHEMENT
DEUXIEME PARTIE : RESULTATS DE NOTRE ETUDE
I . NOTRE ETUDE
II .1. Cadre de lโ€™รฉtude
II .2. Type de lโ€™รฉtude
II .3. Objectif de lโ€™รฉtude
II .4. Critรจres dโ€™inclusion
II .5. Critรจres dโ€™exclusion
II .6. Collecte des donnรฉes
II .7. Analyse et traitement des donnรฉes
II . RESULTATS
II .1. Epidรฉmiologie
II .2. Caractรจres maternelles
II .3. Aspects cliniques
II .4. Donnรฉes nรฉonatales
II .5. Complications
II .6. Issu de la mรจre
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION, SUGGESTIONS
I . COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I .1. Profils รฉpidรฉmiologiques
I .2. Profils cliniques
I .3. Aspects รฉvolutifs
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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