Classifications des fractures du rachis thoraco-lombaire

Classifications des fractures du rachis thoraco-lombaire

Les fractures du rachis thoracique et lombaire ont fait l’objet de nombreuses descriptions. L’utilisation des classifications doit permettre de connaitre le mécanisme et la sévérité lésionnelle. Elles se doivent d’être simples et reproductibles afin de guider la conduite thérapeutique.

Classification de Denis 

La classification de Denis est fondée sur un rachis à trois colonnes:
– Antérieure, comprenant le ligament longitudinal antérieur, les parties antérieures du disque et du corps vertébral.
– Moyenne, composée du mur postérieur, du ligament longitudinal postérieur, des pédicules et des isthmes.
– Postérieure, formée des massifs articulaires, des lames et processus épineux.

Lorsque la colonne moyenne est lésée, la fracture est considérée instable par Denis. Cette instabilité est d’autant plus grande que le nombre de colonnes lésées est important.

L’atteinte de ces colonnes définit différents types de fractures  :
– Fractures-compressions : mécanisme de flexion-compression. Atteinte de la colonne antérieure parfois associée à des lésions postérieures. Il s’agit de l’atteinte la plus fréquente, les complications neurologiques sont rares. Sa complication principale est la déformation en cyphose.
– Burst fractures : mécanisme en compression isolé principalement. Atteinte des colonnes antérieure et moyenne. Il existe un éclatement du corps vertébral entrainant une rupture des pédicules.
– Fractures seat-belt (ceinture de sécurité) : mécanisme en flexion-distraction, responsable d’une atteinte des trois colonnes par ouverture d’arrière en avant. Les lésions peuvent être osseuses pures, ligamentaires pures ou associées.
– Fractures-dislocations : elles correspondent à l’atteinte des trois colonnes avec une composante rotatoire. Il existe fréquemment un mécanisme associé de cisaillement entrainant une translation. Les atteintes neurologiques sont fréquentes.

Classification de Magerl 

La classification de Magerl  combine les mécanismes et les types de fractures. Elle reprend la forme des classifications de l’AO. A chaque type correspond le mécanisme principal. Cette classification de Magerl est fiable et reproductible  . Elle possède une valeur pronostique, puisque l’instabilité et les troubles neurologiques croient du type A au type C. Cependant cette classification n’est que morphologique ne prenant pas en compte le statut neurologique du patient.

– Type A de Magerl
Il s’agit de fractures résultant d’une force de compression axiale souvent centrée sur le nucleus. Elle créée des lésions du corps vertébral parfois accompagnées de lésions du rachis postérieur (fissuration des lames, subluxation horizontale des articulaires, augmentation de l’écart inter-pédiculaire).

Pour définir un type A la fracture ne doit pas présenter de signes de distraction ni de rotation.

Il en existe 3 sous-groupes :
– A1 : fracture-tassement du corps vertébral.
– A2 : fracture séparation frontale
– A3 : fracture-éclatement qui comporte une rupture du mur postérieur, luimême répartit en 3 sous-types : A3.1 (fracture éclatement incomplète), A3.2 (fracture-éclatement incomplète avec refend sagittal) et A3.3 (fracture-éclatement complète avec comminution globale du corps vertébral).

– Type B de Magerl
Les lésions types B de Magerl correspondent à un mécanisme de distraction. Cela se traduit par des signes d’arrachement ou d’écartement. Elles résultent soit d’une hyperflexion créant une distraction postérieure, soit d’une hyperextension, entraînant une distraction antérieure.

La distraction postérieure créée des lésions ligamentaires postérieures (écart interépineux et subluxation verticale des articulaires) mais parfois également des lésions osseuses (fractures horizontales des lames et des isthmes, augmentation de la hauteur du mur vertébral postérieur). Ces lésions sont rarement isolées s’associant le plus souvent à des lésions antérieures analogues au type A. La distraction antérieure se traduit par un bâillement inter-discal antérieur. Peut s’associer une translation postérieure dans les déplacements majeurs.

Le type B de Magerl se divise en trois groupes :
– B1 : distraction postérieure à prédominance ligamentaire.
– B2 : distraction postérieure à prédominance osseuse.
– B3 : distraction antérieure.

Les groupes B1 et B2 peuvent associer des fractures en compression du corps vertébral. La lésion postérieure ne permet pas de les classer en fractures A1, A2 ou A3.

– Type C de Magerl
Les types C de Magerl sont secondaires à une torsion axiale. Il existe une rupture circonférentielle du rachis avec un fort potentiel de dislocation. Une part de compression ou de distraction peut y être associée.

Classification thoracolumbar injury classification and severity score TLICS

Cette classification portée par Vaccaro  évalue l’état neurologique et l’intégrité du complexe ligamentaire postérieur. Elle observe trois caractéristiques aboutissant à un score de 1 à 10 :
– La morphologie de la lésion (1 à 4 points).
– L’intégrité du complexe ligamentaire postérieur (0 à 3 points).
– L’état neurologique du patient (0 à 3 points).

Un score supérieur à 4 oriente vers un traitement chirurgical, et un score inférieur à 4 vers un traitement conservateur. Cette classification a pour vocation d’être un algorithme décisionnel. Cette classification nécessite la réalisation d’une IRM pour apprécier le complexe ligamentaire postérieur, ce qui peut être un frein à son utilisation.

Table des matières

I. INTRODUCTION
A. Épidémiologie
1. Traumatologie
2. Prise en charge
3. Aspect médico-économique
B. Nosologie
1. Architecture vertébrale
2. Mécanismes lésionnels
3. Instabilité vertébrale traumatique
4. Classifications des fractures du rachis thoraco-lombaire
a) Classification de Denis
b) Classification de Magerl
c) Classification thoracolumbar injury classification and severity score TLICS
d) Classification de l’AO Spine
e) Classification Load Sharing de Mc Cormack
C. Retentissement neurologique
1. Compression neurologique
2. Classification de Frankel
3. Score ASIA (American Spinal Injury Association)
D. Retentissement sur la statique rachidienne
1. Paramètres rachidiens segmentaires
2. Équilibre sagittal rachidien
a) Aspect radiographique
b) Aspect clinique
E. Prise en charge thérapeutique
1. Traitement conservateur
a) Traitement fonctionnel
b) Traitement orthopédique
2. Traitement chirurgical
a) Vertébroplasties
b) Ostéosynthèse percutanée
c) Arthrodèse postérieure à ciel ouvert
(1) Voie d’abord chirurgicale
(2) Inventaire des dispositifs d’ostéosynthèse
(a) Les vis pédiculaires
(b) Les crochets laminaires
(c) Les bandes sous-lamaires
(3) Extension des montages
d) La chirurgie par voie antérieure
F. Problématique
II. MATERIEL ET METHODE
A. Population
B. Technique opératoire
C. Critères d’évaluation
1. Données cliniques
2. Données radiologiques
3. Données chirurgicales
D. Analyse Statistique
III. RESULTATS
A. Analyse descriptive
1. Caractéristiques épidémio-morphologiques et algofonctionnelles
2. Caractéristiques radiographiques
B. Caractéristiques chirurgicales
C. Morbidité
IV. DISCUSSION
A. Cadre nosologique
B. Aspect technique
C. Efficacité – Morbidité
D. Perspectives
E. Limites
V. CONCLUSION
VI. TABLE DES ILLUSTRATIONS
VII. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
VIII. ANNEXES

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