Soutenance mémoire
Le VIH est le virus responsable du syndrome de l’immunodéficience acquise. Il constitue un problème de santé publique majeur à l’échelle mondiale. Selon l’ONUSIDA, En 2016, 36,7 millions de personnes vivaient avec le VIH [93]. Le nombre des personnes vivant avec le VIH continue d’augmenter, en grande partie du fait que d’avantage de personnes dans le monde ont accès à la thérapie antirétrovirale et vivent ainsi plus longtemps, et en meilleure santé. En 2016, 19,5 millions de personnes avaient accès au traitement [93]. Parallèlement, bien que les nouvelles infections à VIH aient diminué, un nombre élevé, d’une façon inacceptable, de nouvelles infections à VIH et de décès liés au sida surviennent encore chaque année. En 2016, 1,8 millions de personnes ont été nouvellement infectées par le VIH et un million de personnes sont décédées de maladies liées au sida [93].
Ainsi, le nombre de nouvelles infections VIH est passé de 2,2 millions en 2010 à 1,8 millions en 2016. Depuis 2000, l’on note une diminution des nouvelles infections de 40 % [93]. L’Afrique subsaharienne, reste la région la plus touchée par le virus dans le monde, on estime que 69,48 % des personnes atteint par le VIH y vivent, et héberge 64,44 % des nouvelles infections à VIH en 2016 [93]. Au Sénégal, les données laissent apparaître un faible taux avec une prévalence de 0,5 % selon les dernières estimations de l’ONUSIDA et une baisse de 50,0 % des nouvelles infections entre 2001 et 2016 .
La mortalité au sein de la population infectée par le VIH a largement été réduite par l’avènement en 1996 de schémas thérapeutiques efficaces pour restreindre la réplication du virus et autoriser un maintien ou une reconstitution du système immunitaire. Ces traitements sont regroupés sous l’acronyme HAART qui signifie « Highly Active Antirétroviral Therapy » (thérapie antirétrovirale hautement active) et consistent en l’association de trois antirétroviraux, un inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase ou un antiprotéase combiné à deux inhibiteurs nucléosidiques (ou nucléotidiques) de la reverse transcriptase [44]. La morbidité au sein de la population infectée par le VIH ayant accès aux traitements a été amplement modifiée depuis le début de l’ère HAART. Aujourd’hui, l’introduction d’un traitement par HAART protège les patients mais peut conduire à l’apparition de maladies rénales. Cette atteinte rénale a un impact sur l’évolution et le pronostic des malades car le retard au diagnostic constitue un obstacle majeur à la prise en charge optimale des patients.
Classifications de la maladie à VIH chez l’adulte et l’adolescent
Des classifications clinico-biologiques permettent d’apprécier le niveau d’évolution de l’infection à VIH chez le sujet atteint. Les classifications chez l’enfant diffèrent de celles chez l’adulte.
Classification en stade immunologique chez l’adulte et l’adolescent
Lorsque la numération des CD4 est possible, le degré d’immunodéficience peut être déterminé. Lorsqu’elle n’est pas possible, la numération lymphocytaire peut servir de marqueur alternatif .
Classification en stades cliniques de l’OMS chez l’adulte et l’adolescent
La classification de l’OMS révisée en 2006 [13], décrit quatre stades d’évolution de l’infection au VIH de gravité croissante et tient compte des marqueurs cliniques et/ou le degré d’activité de la personne infectée.
La classification des Centers for Disease Control (CDC) des États-Unis d’Amérique chez l’adulte et l’adolescent
La classification en trois catégories de gravité croissante, des Centers for Disease Control (CDC) des États-Unis d’Amérique, est établie en 1993 .
Diagnostic biologique de l’infection à VIH
Les tests biologiques de détection du VIH sont de deux types :
– Tests indirects ou sérologiques visant à détecter dans le sang les anticorps produits par le système immunitaire et dirigés contre les antigènes du virus ;
– Tests directs reposant sur la mise en évidence du virus ou d’une partie du virus (détection d’un composant du virus comme l’antigène p24 ou de son génome par PCR).
Au Sénégal, le test de dépistage est volontaire et gratuit. Il doit faire l’objet d’un consentement préalable libre et éclairé avec un counseling avant et après chaque test VIH. Pour les enfants âgés de moins de 15 ans, l’avis des parents ou du représentant légal est requis avant tout dépistage VIH. Tout résultat de test de dépistage à VIH/Sida est confidentiel et ne peut être remis par la personne habilitée qu’aux personnes suivantes :
– la personne ayant subi le test
– le représentant légal de l’enfant mineur ou de l’adulte incapable
– l’autorité compétente ayant requis le test
– la personne habilitée par celui qui a subi le test.
Trois types de marqueurs virologiques plasmatiques peuvent être utilisés (cités par ordre d’apparition,) :
– l’ARN-VIH = mise en évidence du virus dans le plasma sanguin par détection moléculaire. Il est détectable dès le 10ème jour après la contamination. La quantification de l’ARN-VIH plasmatique est appelée charge virale.
– l’antigène p24 du VIH-1, détectable environ 15 jours après la contamination, au moment de la primo-infection et persistant 1 à 2 semaines avant de se «négativer» (mise en place de la réponse anticorps).
– les anticorps anti-VIH, détectables en moyenne 22 à 26 jours après la contamination .
Les outils virologiques
Tests de dépistage
– Tests de référence : méthodes immuno-enzymatiques de type ELISA à lecture objective de détection combinée (mise en évidence des Ac anti-VIH-1 et -2 et de l’Ag p24).
– Tests rapides (mise en évidence des Ac anti-VIH-1 et -2). Ils sont moins sensibles que les tests ELISA au cours de la primo-infection. Ils constituent un recours pour les situations d’urgence (comme les accidents d’exposition au sang et sexuels) ou pour promouvoir de nouvelles stratégies de dépistage.
Tests sérologiques de confirmation
– Technique de référence : Western-Blot. révélation par une réaction immuno enzymatique de la présence d’anticorps dirigés contre différentes protéines du VIH.
Quantification de la virémie plasmatique par mesure de l’ARN viral (charge virale) par amplification génomique (PCR), avec
– seuil de détection de 20 à 50 copies/mL.
– Avantage : positivité plus précoce que les sérologies, valeur pronostique.
– Limite : «fenêtre virologique» = laps de temps entre conta- mination et détection du virus dans le sang (8-10 jours).
Stratégie diagnostique de l’infection VIH chez l’adulte
Le polymorphisme clinique des manifestations et leur absence de spécificité dans la plupart des cas doit conduire à rechercher très largement une infection VIH. Ce diagnostic repose principalement sur la mise en évidence d’anticorps anti-VIH. Chez l’adulte :
– Dépistage par un test ELISA à lecture objective de détection combinée : Résultat négatif : absence de séroconversion vis-à-vis du VIH et donc absence d’infection VIH, sauf dans le cas d’une exposition datant de moins de 6 semaines. Dans ce cas, il faut répéter le test de dépistage 6 semaines plus tard. Résultat positif : test de confirmation (Western Blot) à l’initiative du biologiste sur le même échantillon sanguin.
– Confirmation par Western Blot d’un test Elisa positif : Western-Blot positif : il est obligatoire de valider la positivité du test de dépistage sur un second prélève- ment avant de poser le diagnostic d’infection VIH. Ce deuxième prélèvement permet d’éliminer une éven- tuelle erreur d’identité. L’infection VIH n’est établie que lorsque le résultat de l’analyse de confirmation est positif et que des résultats concordants sont obtenus sur un second prélèvement sanguin.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Généralités sur l’infection à VIH
1.1. Définition
1.2. Épidémiologie et données sur le VIH
1.2.1. Situation épidémiologique et données concernant l’infection à VIH dans le monde
1.2.2. Situation épidémiologique et données régionales concernant l’infection à VIH
1.2.3. Situation épidémiologique et données concernant l’infection à VIH au Sénégal
1.3. Virologie
1.3.1 généralité
1.3.2 structure du VIH
1.3.3 cycle viral
1.3.3.1 Pénétration du virus dans la cellule
1.3.3.2 Réplication virale
1.4 Histoire naturelle de l’infection VIH
1.4.1 La primo-infection
1.4.2 La phase chronique
1.4.3 Le stade Sida (syndrome d’immunodépression acquise)
1.5 Complications associées au VIH
1.5.1 Complications infectieuses
1.5.1.1 Infections NON opportunistes
1.5.1.2 Infections opportunistes
1.5.2 Complications non infectieuses liées au VIH
1.5.2.1 Cancer classant SIDA
1.5.2.2 Cancer non classant SIDA
1.6 Classifications de la maladie à VIH chez l’adulte et l’adolescent
1.6.1 Classification en stade immunologique chez l’adulte et l’adolescent
1.6.2 Classification en stades cliniques de l’OMS chez l’adulte et l’adolescent
1.6.3 La classification des Centers for Disease Control (CDC) des États-Unis d’Amérique chez l’adulte et l’adolescent
1.7 Diagnostic biologique de l’infection à VIH
1.7.1 Les marqueurs virologiques plasmatiques
1.7.2 les outils virologiques
1.7.3 Stratégie diagnostique de l’infection VIH
2 Prise en charge globale de l’infection à VIH et traitement antirétroviral
2.1 Prise en charge initiale des PVVIH
2.1.1 Objectifs
2.1.2 Données à recueillir et explorations initiales
2.1.3 Attitude thérapeutique
2.2 Le traitement antirétroviral
2.2.1 Objectifs du traitement antirétroviral
2.2.2 Moyens du traitement
2.2.3 Indications
2.2.3.1 chez qui et quand ?
2.2.3.2 comment ? (Schémas thérapeutiques chez l’adulte)
2.3 Suivi au long cours des PVVIH
2.3.1 Planifier le suivi du patient
2.3.2 Prise en charge régulière
3 Complications rénales au cours du traitement antirétroviral
3.1 Généralités
3.2 Maladies rénales liées au traitement antirétroviral
3.2.1 Insuffisance rénale aigue
3.2.2 Insuffisance rénale chronique
3.2.3 Néphropathie liée au VIH (HIVAN) dans sa forme typique
3.2.4 Nécrose tubulaire
3.2.5 Lithiases rénales
3.2.6 Néphropathie interstitielle aigue immunoallergique
3.2.7 Syndrome de Fanconi
4 VIH et le vieillissement
4.1 La riposte au VIH chez les populations âgées de 50 ans et plus
4.2 La prévalence du VIH augmente au sein des populations âgées de 50 ans et plus
CONCLUSION
