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Régulation physiologique de l’HTA
– Par la régulation hémodynamique ; la pression artérielle va dépendre du débit cardiaque et des résistances.
– Par le système nerveux autonome(SNA);l’augmentation de la pression artérielle peut être provoquée par une hypertonie sympathique via
l’augmentation du rythme et du débit cardiaque.
La stimulation du sympathique augmente aussi la production de rénine.
– par le système rénine –angiotensine –aldostérone (SRAA ; dans de nombreux cas d’hypertension, le mécanisme de rétrocontrôle de la production d’angiotensine 2 peut s’avérer inopérant : on a donc une hyperproduction d’angiotensine 2 qui entraine un hyperaldostéronisme et une rétention hydrosodée ainsi qu’une augmentation de la vasoconstriction.
– facteurs huméraux ; le facteur natriurétique atrial a un puissant effet diurétique et natriurétique par vasodilatation [12].
Traitements
Les buts du traitement sont d’abaisser les chiffres tensionnels, de réduire le risque global de mortalité et de morbidité cardiovasculaire. Cela passe par ;
1°Aussitôt l’hypertension reconnue, il importe d’examiner soigneusement le fonctionnement rénal ; recherche d’œdème, recherche de l’albumine dans les urines, dosage de l’urée sanguine ; et de faire un dosage du cholestérol sanguin. 2°Régime alimentaire ; manger peu salé, mais pas de régime sans sel.
Surtout ne pas suivre un pauvre régime lacto-végétarien, que je qualifierai de régime de famine .mais manger à sa faim ; un peu de viande à midi, légumes, formages fruits, confiture; réduire un peu le pain si on a l’habitude d’en manger beaucoup.
Il faut éviter café, alcool, thé, tabac, vin blanc, vin bourgogne.
3°D’autre part, repos physique et moral .pas de surmenage, pas d’ennuis, si possible.
4°En plus de ce que nous venons d’indiquer, il y a lieu de conseiller quelques médicaments d’origine végétale.
– l’ail; manger 2 à 3 gousses par jour ou prendre une macération d’ail.
– une tisane composée hypotensive [11].
Les médicaments antihypertenseurs sont des médicaments de structures chimiques souvent très différentes ; et de mécanismes d’action très variés qui ont la propriété commune d’abaisser la pression artérielle (PA).
Ils peuvent être prescrits en monothérapie ou en associations logiques pour une bithérapie ou pour une trithérapie : dans ce cas il faut bien connaitre leur mécanisme d’action, pour éviter les redondances et d’autres associations illogiques.
L’approche ancienne qui était basée sur une attitude stéréotypée et standardisée : bêtabloquants pour les personnes jeunes et diurétiques pour les personnes âgées a été remplacée par une approche actuelle plus personnalisée et plus physiopathologique prenant en considération de nombreux facteurs [13].
Il existe plusieurs façons de classer les antihypertenseurs mais nous choisissons la classification pharmacologique de l’OMS [10].
Classification pharmacologique des médicaments antihypertenseurs
Dans ce chapitre nous présenterons les principales classes de l’OMS [10].
Les diurétiques
Les traitements diurétiques augmentent l’élimination urinaire de sodium en agissant à différents niveaux de la surface liminale (pôle urinaire) des cellules du tubule rénal [14].
L’effet immédiat des diurétiques est une réduction du volume plasmatique [13]. Cette propriété est mise à profit dans le traitement de l’hypertension artérielle et de l’insuffisance cardiaque [15].
On distingue trois catégories principales de diurétiques en fonction des sites d ’action au niveau du tubule rénal :
• Ceux qui inhibent la réabsorption du sodium au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé (diurétiques de l’anse) : ils inhibent le co-transport Na+, k+ et cl- .Il s’en suit une natriurése très importante. Ils sont principalement représentés par le furosémide et le bumétanide.
• Ceux qui inhibent la réabsorption de sodium au niveau du tube contourné distal ; les thiazides et apparentés. Exemple : l’hydrochlorothiazide (mis sur le marché en 1957).
• Ceux qui inhibent la réabsorption de sodium au niveau du tube contourné distal et surtout du tube collecteur (diurétiques distaux. Certains de ceux-ci sont des inhibiteurs compétitifs de l’aldostérone. L’amplitude de leur effet dépendra donc du niveau de concentration plasmatique de l’aldostérone [15].
Mécanisme d’action
Les diurétiques diminuent la pression artérielle essentiellement en réduisant les réserves de sodium de l’organisme [15].
Cette réduction entraine une baisse du débit cardiaque qui n’est qu’incomplètement compensé par une élévation de la résistance périphérique totale. De ce fait l’administration aigue de diurétique à un effet anti hypertenseur.
Les mécanismes antihypertenseurs compensateurs anti-natriuretiques après déplétion sodée sont l’activation du système rénine-angiotensine aldostérone et l’activation du système sympathique. L’angiotensine 2, l’aldostérone et la noradrénaline stimulent la réabsorption tubulaire [13].
Il existe chez l’insuffisant cardiaque une altération de la capacité du rein à éliminer le sodium, d’où une rétention hydrosodée.
Celle-ci s’accentue lorsqu’en plus aux stades avancés de la maladie, le système rénine angiotensine aldostérone est stimulé pour maintenir la pression artérielle. La rétention hydrosodée chez l’insuffisant cardiaque induit une augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche à l’origine d’une augmentation du travail cardiaque et d’une réduction de la perfusion des couches sous-endocardiques (responsable d’une ischémie préjudiciable à leur niveau) et expose à l’œdème pulmonaire [15].
Propriétés pharmacologiques des différentes classes de diurétiques
Les diurétiques osmotiques
Ce sont des substances hydrosolubles (mannitol, urée, glycérol, isosorbide) qui, introduites dans le sang, filtrées à travers le glomérule sans avoir été métabolisée (ou seulement partiellement métabolisé comme l’urée), et n’est pas réabsorbé : elles entrainent avec elles de l’eau et un peu de Na+ augmentant ainsi la diurèse. Indication : Elles sont précises et limitées à la réanimation : -prévention des accidents d’insuffisance rénale aigue [10].
*en chirurgie cardio-vasculaire
*en traumatologie chez les choqués ;
*pour le traitement des accidents transfusionnels ; *en cas d’intervention chez les istériques
– maintien d’une diurèse forcée toutes les fois que la filtration glomérulaire est brutalement ralentie en association au traitement étiologique ;
– réduction de la pression intracérébrale.
Les effets indésirables :
Les dangers des diurétiques osmotiques sont sérieux:
– expansion du secteur extracellulaire avec risque de surcharge cardiaque, d’aggravation des œdèmes périphériques et d’OAP.
– élévation de la kaliémie avec ses risques cardiaques [10].
– secondairement : risque de déshydratation.
– Soluté hypertonique 10 à 20% : mannitol AGUETTANT, mannitol LAVOISIER de chaix et du Marais ; mannitol BIOSEDRA; mannitol BRUNEAU [10].
Diurétiques de l’anse de Henlé: furosémide, bumétanide Ce sont des dérivés sulfamidés.
• Propriétés pharmacocinétiques
Ils sont rapidement résorbés par voie orale et atteignent la lumière tubulaire rénale soit par filtration glomérulaire soit par sécrétion tubulaire.
Des substances comme l’indométacine (et d’une manière générale les anti-inflammatoires non stéroïdiens, AINS) réduisent leur sécrétion tubulaire et donc l’effet diurétique pour une dose donnée [15].
• Propriétés pharmacodynamiques
Ces médicaments inhibent le co-transport du Na Cl dans la branche ascendante de Henlé. Leur effet natriurétique est très important et de courte durée, de quelques heures seulement. L’inhibition du transport actif du Na Cl provoque une augmentation associée de l’excrétion de Mg++et de Ca++.
Cette action est de grande utilité dans le traitement aigu des hypercalcémies. Les diurétiques thiazidiques ont l’effet inverse et diminuent l’excrétion urinaire de calcium.
Les diurétiques de l’anse augmentent le flux sanguin rénal et provoquent une redistribution du débit sanguin à l’intérieur du cortex rénal. Ces effets n’ont pas de relation directe avec l’action diurétique mais semblent impliquer le système rénine-angiotensine et les bradykinines vasodilatatrices [15].
• Effets indésirables
– Hypovolémie, déshydratation extracellulaire, insuffisance rénale fonctionnelle directement en rapport avec un effet diurétique trop important favorisé par une réduction des apports hydriques (vertiges, hypotension orthostatique)
– Hyponatrémie dite de dilution
– Hypokaliémie :
L’inhibition de la réabsorption de sodium au niveau de l’anse de Henlé augmente de façon considérable la quantité de Na arrivant dans le tube contourné distal et stimule sa réabsorption à ce niveau en l’échange d’une excrétion de potassium et d’ions H+.
Ces diurétiques exposent ainsi à l’alcalose métabolique d’hypokaliémie. Lorsque l’hypokaliémie est importante, elle expose à des troubles graves du rythme cardiaque.
– L’hypomagnésémie est une autre conséquence prévisible de l’effet des diurétiques de l’anse.
– L’oto-toxicité est un effet indésirable bien décrit des diurétiques de l’anse.
Elle est proportionnelle à la dose administrée et habituellement (mais pas toujours) réversible.
Cette complication s’observe en cas d’utilisation de fortes doses chez des patients insuffisants rénaux ou qui reçoivent aussi d’autres produits oto-toxiques (en pratique: antibiotiques aminosides) [15].
– Réactions d’hypersensibilité :
Néphropathie interstitielle aiguë allergique. Le furosémide et le bumétanide sont des dérivés sulfamidés exposant au risque allergique chez les patients sensibilisés à d’autres sulfamides (diurétiques thiazidiques, antibiotiques).
• Indications thérapeutiques
Insuffisance cardiaque chronique, œdème aigu pulmonaire, hypercalcémie, l’HTA [15].
Interaction et association.
Réduction de l’effet diurétique avec les AINS (anti-inflammatoires non Stéroïdiens)
Inhibition de l’excrétion du lithium (compétition avec la réabsorption du sodium au niveau du tube contourné distal)
Ototoxicité en cas d’utilisation de fortes doses associées à d’autres substances ototoxiques (aminosides).
Diurétiques thiazidiques
Les diurétiques thiazidiques inhibent le transport du Na Cl au niveau du tube contourné distal. Initialement, ces substances sont nées des efforts pour synthétiser des inhibiteurs plus puissants de l’anhydrase carbonique. Cependant, l’effet diurétique est nettement dissocié de la capacité d’inhibition de l’anydrase carbonique. Ils induisent des courbes de relation dose-effet diurétique parallèles en fonction de la puissance de chacun d’eux mais avec un effet maximal identique. Parmi ceux commercialisés en France : Hydrochlorothiazide, Bendrofluméthiazide, Hydrofluméthiazide.
Certains sont des composés analogues : la chlortalidone, la metolazone (non commercialisée en France), l’indapamide [15].
Au Mali est commercialisé : l’hydrochlorothiazide sous forme de combinaison [17].
Tous ont en commun un groupement sulfamidé non substitué.
• Propriétés pharmacocinétiques
Tous les thiazides sont résorbés lorsqu’ils sont administrés par voie orale, mais présentent des différences dans leur métabolisme. Tous sont sécrétés par le système sécrétoire des acides organiques et entrent en compétition avec la sécrétion de l’acide urique. Pour être actifs, ils doivent parvenir au pôle urinaire des cellules du tube contourné distal du néphron.
• Propriétés pharmacodynamiques
Les thiazides inhibent le co-transport Na Cl au niveau du tube contourné distal (face endo-luminale des cellules du tube contourné distal). Ils n’inhibent pas la réabsorption du calcium, cette dernière étant modulée par l’hormone parathyroïdienne (PTH).
Cependant, l’inhibition de la réabsorption du Na Cl au niveau du tube contourné distal induit une stimulation relative de la réabsorption du calcium. L’effet global est une diurèse chloro-sodée avec une diminution de l’excrétion du calcium [15].
• Effets indésirables
Hypovolémie et insuffisance rénale fonctionnelle encas de surdosage et insuffisance d’apport hydrique : sensation de faiblesse, hypotension orthostatique, signes cutanés de déshydratation. Déplétion potassique et : risque d’hypokaliémie
Diminution de la tolérance aux glucides : cet effet provient d’une diminution de la libération d’insuline par les ilots de Langherans du pancréas et /ou d’une réduction de l’utilisation périphérique du glucose.
Une hyperglycémie et une glycosurie peuvent ainsi survenir chez les patients prédisposés diabétiques ou pré-diabétiques [15].
Hyperuricémie : les taux sanguins d’acide urique augmentent habituellement chez les patients traités par thiazidiques mais sans qu’un traitement spécifique soit nécessaire. Une crise de goutte peut être déclenchée chez les patients ayant présenté de tels antécédents.
Hyponatrémie : elle entraine des troubles de vigilance. Une hyponatrémie de dilution peut s’observer en cas de réduction de la capacité de dilution du rein ou en cas de libération prolongée d’hormone antidiurétique (vasopressine). Une polydipsie et une déplétion en potassium peuvent jouer un rôle important dans la constitution de l’hyponatrémie [15].
Réactions allergiques : des exanthèmes cutanés surviennent occasionnellement. Des réactions allergiques graves sont rares mais peuvent induire une anémie hémolytique, une thrombocytopénie, une pancréatite aiguë, un ictère cholé statique. De par la nature chimique, il existe un risque d’allergie croisée avec les autres composés sulfamidés.
• Usage et précautions d’emploi
Les diurétiques sont contre indiqués chez la femme enceinte, pour éviter l’hypovolémie.
Les diurétiques sont susceptibles d’induire plus facilement une déshydratation extracellulaire chez les sujets âgés en cas de réduction des apports hydriques ou de diarrhée (gastroentérite).
Les diurétiques thiazidiques perdent de leur efficacité en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine inférieure à 20 ml/min).Dans ce cas seuls les diurétiques de l’anse gardent une efficacité et pourront être utilisés [15].
• Indications thérapeutiques
Hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, hypocalciurie, diabète Insipide néphrogénique. Diurétiques distaux (appelés également épargneurs potassiques)
Cette classe de diurétiques comporte les diurétiques anti-aldostérones et les diurétiques dont le site d’action est distal mais indépendant de l’aldostérone. Ces diurétiques inhibent le transport de Na+ au niveau du tube collecteur du néphron.
Les diurétiques anti-aldostérones sont représentées par la spironolactone et le canrenoate de potassium.
Les autres diurétiques distaux sont l’amiloride, le triamtérène [15]. Au mali seul le spironolactone est commercialisé [17]
• Propriétés pharmacocinétiques
Les anti-aldostérones sont des stéroïdes de synthèse et doivent se fixer au récepteur cytoplasmique des minéralo-corticoides et empêcher la migration du complexe formé avec le récepteur vers le noyau dans la cellule cible. Leur forte liposolubilité leur permet cette diffusion intracellulaire.
Le triamtérène est métabolisé dans le foie mais l’excrétion rénale est une voie majeure d’élimination pour la forme active et les métabolites. L’amiloride est excrété inchangé dans l’urine.
• Propriétés pharmacodynamiques
Le tube contourné distal et les canaux collecteurs assurent l’homéostasie potassique. La sécrétion de potassium et d’ions H+ est couplée à la réabsorption de Na+ et stimulée par l’aldostérone. Les antagonistes de l’aldostérone diminuent la composante de sécrétion couplée à la sécrétion de Na+ et inhibent les effets directs de l’aldostérone sur les mouvements de K+.
Les diurétiques distaux inhibent ainsi la sécrétion potassique et d’ions H+ par le tube distal et collecteur.
L’amplitude de l’effet natriurétique de l’anti-aldostérone dépend du niveau de sécrétion d’aldostérone par la corticosurrénale. Dans tous les cas, l’amplitude de l’effet natriurétique des diurétiques distaux est inférieure à celle obtenue avec les diurétiques thiazidiques et de l’anse de Henlé [15].
Critères de choix d’un médicament antihypertenseur
Problématique ; Quel médicament antihypertenseur choisir ?
En l’espace d’une génération, les médicaments antihypertenseurs se sont multipliés à une vitesse vertigineuse .le praticien se trouve perplexe devant un éventail très large de médicaments avec souvent une confusion entre informations scientifiques validées et informations commerciales. Ainsi, il en résulte sur le plan pratique un fossé entre l’activité quotidienne du médecin et les études scientifiques validées.
Par ailleurs l’abaissement des chiffres de pression artérielle reste souvent le seul objectif thérapeutique qui est pris en considération par le praticien et il existe une méconnaissance du risque individuel global.
L’approche ancienne qui était basée sur une attitude stéréotypée et standarisée béta bloquant pour les personnes jeunes et diurétique pour les personnes âgées a été remplacée par une approche actuelle plus personnalisée et plus physiopatholosique prenant en considération de nombreux facteurs [24].
Les règles non pharmacologiques
Quel que soit le type d’HTA, les règles hygiéno-diétetiques et le changement de mode de vie sont toujours de mises ;
* réduction de poids ; pour atteindre le poids idéal calculé grâce à l’index de masse corporelle selon la formule ;
MBI (masse body index)=poids/taille (kg/m2(2).
L’existence d’une surcharge pondérale évaluée par l’indice de masse corporelle conditionne le risque d’HTA.il est démontré que la perte de poids à courte terme réduit la pression artérielle (PA) et augmente l’efficacité du traitement antihypertenseur dans les populations normo-tendues et hypertendues. Une perte de 0,2g entraine une réduction moyenne des chiffres de PA systolique de 6,3mmhg et diastolique de 3,1mmhg [25].
Il existe un excès de poids si le MBI supérieur à 25kg/m2 (homme) ; 24kg/m2 (femme).
*restriction sodée inferieure à 6g de sel /j avec surveillance de la natriurèse qui doit être inférieure à 50meq/j.
*arrêt de l’alcool et du tabac [26].
*activité physique régulière, en privilégiant la marche (au moins 3 fois 30minutes par semaine)
*lutte contre le stresse
*traitement d’éventuels facteurs de risques associés
*diabète
*hypercholestérolémie
Néanmoins les résultats sur la mortalité de telles mesures non pharmacologiques n’ont pu être testés avec la même rigueur que pour les interventions pharmacologiques ; en plus ces recommandations ne sont pas toujours acceptables par les patients [27].
Traitement médicamenteux
Six classes thérapeutiques sont communément utilisées dans le traitement de l’HT : diurétiques, béta bloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion(IEC), inhibiteurs calciques (ICE), antagonistes de l’angiotensine2 et les alpha-bloquants.
Devant cette multitude de médicaments le praticien doit avoir une attitude scientifique et réfléchie pour choisir le médicament à prescrire en première intention basée sur les études validées et sur les données actualisées de la science (DAS).
Les éléments qui peuvent aider le praticien à choisir l’hypotenseur le mieux adapté peuvent être résumés comme suit :
-critères de choix d’un médicament antihypertenseur :
1. action sur les chiffres tensionnels,
2. action sur la morbi-mortalité,
3. terrain associé (ATCDS, pathologies associées, âge) et complications,
4. tolérance,
5. interférence médicamenteuse,
6. coût,
7. disponibilité
*action sur les chiffres tensionnels
S’agissant de ce premier point, toutes les classes de médicament ont une action presque similaire sur la baisse des chiffres tensionnels, ce qui fait que ce critère est rarement décisif dans le choix d’un médicament.
*action sur la morbi-mortalité
L’HTA est une maladie qui atteint des millions de sénégalais.
Elle représente un risque cardiovasculaire majeur et peut être efficacement traitée.
Le risque de pathologie coronariénne, d’AVC d’insuffisance cardiaque et d’insuffisance rénale apparaît lié de façon directe et contribue à l’augmentation de la pression artérielle diastolique et systolique
Il a été démontré que le traitement de l’HTA constitue un des axes majeur de la prévention de la mortalité cardiovasculaire
Le traitement doit avoir pour objectif non seulement de normaliser la PA c’est-à-dire :
PAS supérieur à 140mmhg et PAD supérieur à 90mmhg, mais aussi et surtout le traitement doit viser la diminution de la mortalité.
Cette action bénéfique sur la mortalité doit être le résultat d’essais clinique consensus.
En termes de morbi-mortalité, le dossier d’évaluation clinique le mieux étoffé demeure celui des béta-bloquant(BB) et des diurétiques [28].
Plusieurs études randomisées ont prouvé l’action bénéfique sur la mortalité des BB et des diurétiques thiazidiques.
COLLINS [29] en procédant à une méta-analyse de 14 essais (37000 patients) retrouve une diminution de la mortalité et des complications de 42% pour les AVC, et de 14% pour les accidents coronaires.
La plupart des sociétés savantes recommandent les diurétiques thiazidiques et les BB comme monothérapie de première intention dans l’HTA modérée.
Les IEC sont maintenant indiqués systématiquement dans deux situations où ils ont montré incontestablement un gain en terme de mortalité :
– diabétique +protéinurie (étude FACET et ABCD)
– HTA et dysfonction VG systolique sévère.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Rappel sur l’hypertension artérielle
I.1. Mesure de la tension artérielle –chiffres normaux
I.2.Variétés et causes de l’hypertension
I.3. Types d’hypertension
I.4.Régulation physiologique de l’HTA
I.5. Traitements
I.5.1. Classification pharmacologique des médicaments antihypertenseurs
I.5.1.1 Les diurétiques
I.5.1.2.Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
I.5.1.3.Les antagonistes calciques
I.5.1.4. Les sympatholytiques centraux
I.5.1.5. Les alpha-bloquants
I.5.1.6.Les bétabloquants
I.6. Critères de choix d’un médicament antihypertenseur
I.6.1 Les règles non pharmacologiques
II. Les facteurs de risques cardio-vasculaires et leur impact pathologique
II.1. Facteurs de risque d’athérosclérose : évaluation et prévention
II.2 Evaluation du risque d’athérosclérose
II.3. Identification des différents facteurs de risque d’athérosclérose
II.3.2. Les facteurs de risque environnementaux modifiables
II.3.2.1 Les facteurs de risque comportementaux
II.4. Les déterminants biochimiques et biophysiques des facteurs de risque
DEUXIEME PARTIE
I –MATERIELS ET METHODES
I.1. Cadre et période d’étude
I.1.1 Situation géographique
I.1.2. Données démographiques
I.1.3. Données sanitaires
I.1.3.1. Les infrastructures sanitaires
I.2. Population et critères d’inclusion
I.3. Critères de non inclusion
I.4 Méthodologie
I.5. Analyse statistique
II. RESULTATS
II.1. Antécédents familiaux
II.2. Les circonstances de découverte de l’HTA
II.3. Symptomatologie
II.4. Données anthropométriques
II.5. Données cardio-vasculaires
II.6. Les pathologies associées
II.7. Les analyses sanguines
II.8. Le traitement
II.8.2. Le traitement antihypertenseur
II.8.2.1. La monothérapie
II.8.2.2. Bithérapie
II.8.3. Les autres médicaments non antihypertenseurs
II.8.4. L’usage de traitement traditionnel
II.9. Corrélations
III- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
III-1.Epidémiologie
III.2 Les facteurs de risque associés
III.2.1.Obésité
III.2.2. Dyslipidémie
III.2.3. diabète
III.2.4. Sédentarité
III.2.5. Antécédents familiaux
III.3.Données cardio-vasculaires
III.4. Circonstances de découverte de l’HTA
III.4.Le traitement antihypertenseur
III.4.1. traitement non médicamenteux
III.4.2. Traitement médicamenteux
III.4.3.L’usage de traitement traditionnel
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
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