Soutenance mémoire
Contrairement à une vieille opinion considérant le diabète sucré comme une maladie des pays riches, cette affection constitue de plus en plus une préoccupation majeure dans les pays en développement et particulièrement en Afrique subsaharienne. On note une croissance galopante de sa prévalence alors que parallèlement les structures sanitaires n’ont pas connu un développement adapté. L’OMS prévoit une croissance mondiale de la prévalence du diabète, qui devrait atteindre 300 million de malades en 2025 [56]. Cette évolution est plus nette dans les pays en développement, et particulièrement en Afrique subsaharienne. Dans ces pays, cette expansion s’inscrit dans une véritable transition épidémiologique des maladies transmissibles vers les maladies non transmissibles. Ce phénomène reconnaît plusieurs causes dont le vieillissement de la population, la sédentarité et l’obésité. En dehors de l’obésité, l’hypertension artérielle est le principal facteur de risque cardio-vasculaire associé au diabète. Seul ou associé aux autres facteurs de risque, le diabète sucré est responsable d’une lourde morbidité notamment cardio-vasculaire et rénale. La prise en charge connaît de nombreuses difficultés : une méconnaissance de l’ampleur du problème, le coût des médicaments, un contexte socio-économique peu propice au régime diabétique, des infrastructures et du personnel sanitaires insuffisants. La croissance rapide de la prévalence du diabète sucré en Afrique subsaharienne constitue une menace. Il est urgent de procéder à une évaluation chiffrée de la pandémie diabétique, permettant la formation en nombre conséquent de personnels sanitaires qualifiés, et l’acquisition d’un équipement suffisant pour une prise en charge décentralisée. Ces conditions appellent la sensibilisation et la participation de tous les acteurs intervenant dans la santé publique [56].
DEFINITIONS
Le diabète sucré est une pathologie caractérisé par un état d’hyperglycémie chronique lié à une carence absolue ou relative en insuline, en rapport avec des facteurs génétiques et/ou environnementaux agissant souvent de concert [53]. La glycémie désigne le taux de glucose dans le sang. La glycémie à jeun normale est comprise entre 0,7 g/l et 1,10 g/l. Le diabète sucré correspond à un état d’hyperglycémie chronique dont le diagnostic est porté sur les critères édictés depuis 1998 par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) :
– Glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l à deux reprises. Le jeun étant défini par une absence d’apport calorique depuis au moins 8 heures.
– Signes cliniques d’hyperglycémie et découverte au hasard d’une glycémie supérieure ou égale à 2 g/l. Les symptômes de l’hyperglycémie sont des signes cardinaux classiques : polyurie, polydipsie et perte de poids inexpliquée souvent associée à une polyphagie [5].
– Glycémie à la deuxième heure d’HGPO supérieure ou égale à 2 g/l. Si l’hyperglycémie n’est pas flagrante dès le premier test, ces critères doivent être confirmés par un nouveau test.
Le diabète gestationnel correspond à un trouble de la tolérance glucidique apparaissant entre la 24ème et la 28ème semaine de la grossesse et disparaissant après l’accouchement. Son diagnostic doit être systématique et repose sur une glycémie supérieure à 1,80 à 60ème minute et à 1,53 g/l à la 120ème minute d’une épreuve d’HGPO avec 75g de glucose effectuée au 6 ème mois de la grossesse. On parle d’hyperglycémie à jeun non diabétique lorsque la glycémie à jeun est comprise entre 1,10 g/l et 1,25 g/l.
L’intolérance au glucose correspond à une glycémie à jeun comprise entre 1,40 g/l et 2 g/l à la deuxième heure de l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO).
CLASSIFICATION DU DIABETE SUCRE
Nouvelle classification
La classification nosologique du diabète publiée en 1997 par un groupe d’experts sous la responsabilité de l’Association Américaine du Diabète (ADA) remplace celle élaborée en 1979 par le National Diabètes Data Group et entérinée par l’OMS [64]. Plusieurs mécanismes physiopathologiques distincts peuvent aboutir au syndrome biologique commun à tous types de diabète sucré : l’hyperglycémie. Ce sont ces entités physiopathologiques qui permettent de définir le type de diabète et non le mode de traitement, l’âge ou les circonstances de survenue (même s’il s’agit d’éléments d’orientation). Ainsi cette nouvelle classification répartit le diabète selon la pathogénie en 4 types. Le tableau I montre la classification du diabète proposée par l’ADA.
➨ Diabète de type I : défini par une disparition profonde ou totale de l’insulinosécrétion endogène pancréatique par destruction auto-immune des cellules béta pancréatiques.
o Ia : auto-immun
o IIb : autre cause
➨ Diabète de type II : lié à un déficit relatif en insuline en rapport avec un trouble de l’insulino-sécrétion ou une anomalie de l’effet insulinique.
➨ le diabète gestationnel : il est défini comme une intolérance au glucose de sévérité variable survenant ou diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le terme de cette grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et l’évolution après l’accouchement. Le diagnostic est généralement fait entre la 24ème et 28ème SA (6ème mois) .
➨ les autres types de diabètes spécifiques plus rarement rencontrés que le type 1 et 2 correspondent à la catégorie appelée antérieurement « diabètes secondaires » [2].
o Défauts génétiques de la cellule bêta : « Maturity onset diabetes of the young » MODY : C’est une forme particulière de diabète de type 2 qui commence à un âge relativement jeune (25 ans) et qui est transmis comme un caractère autosomique dominant [13, 14, 15]. Cette maladie représente environ 1% des diabétiques de type2. Dans certaines familles le gène responsable a été identifié ; actuellement plus de 60 mutations hétérozygotes différentes identifiées dans le gène HNF l’alpha sont associées au phénotype MODY3, parmi lesquels ;
● une mutation du chromosome 12, HNF-12 (anciennement MODY3)
● une mutation du chromosome 7, glucokinase (anciennement MODY2)
● une mutation du chromosome 20, HNF-42 (anciennement MODY1)
● une mutation de l’ADN mitochondrial associé à de la surdité et parfois d’autres troubles neurologiques.
o Défauts génétiques dans l’action de l’insuline.
o Maladies du pancréas exocrine :
✦ traumatisme/ pancréatectomie ;
✦ infection/ pancréatite ;
✦ cancer du pancréas ;
✦ hémochromatose.
o Endocrinopathie qui s’accompagne d’une hypersécrétion hormonale et/ou inhibition de l’action ou de la sécrétion d’insuline :
✦ syndrome de Cushing,
✦ acromégalie,
✦ phéochromocytome,
✦ glucagonome,
✦ hyperthyroïdie,
✦ somastatinome,
✦ hyperraldosteronisme primaire.
o Médication ou intoxication :
✦ La rodenticide et la pentamidine détruisent les cellules bêta ;
✦ certains médicaments peuvent diminuer l’action de l’insuline et/ou rendre manifeste un diabète latent tels que les glucocorticoïdes, acide nicotinique, alpha- et bêta agonistes, thiazides).
o Syndromes génétiques : syndrome de Down, Ataxie de Friedreich, Chorée de Huntington, Klinefelter, Turner, autres…
o Les infections (Rubéole congénitale, CMV autres…) .
EPIDEMIOLOGIE DU DIABETE
Le diabète pose un problème de santé publique car sa prévalence augmente parallèlement au vieillissement, à l’urbanisation, à la sédentarisation et au développement de l’obésité dans les populations des pays industrialisés. Mais cette maladie de pléthore n’épargne pas les pays sous-développés en raison d’une prédisposition héréditaire associée à une modification rapide du mode de vie caractérisée par l’urbanisation brutale allant de pair avec une sédentarisation accrue des populations. Il constitue la quatrième ou la cinquième cause de décès dans la plupart des pays à revenu élevé. De nombreuses données tendent aujourd’hui à prouver qu’il atteint des proportions épidémiques dans de nombreux pays en développement et récemment industrialisés. Le diabète est incontestablement un des problèmes de santé les plus compliqués de ce XXIe siècle.
Répartition géographique
Diabète dans le monde
Le diabète est un problème majeur de santé publique. L’OMS évoque une « véritable épidémie mondiale ». Le nombre de cas de diabète est passé de 30 millions en 1985 à 135 millions en 1995. Ce chiffre est passé de 177 millions en 2000 à 234 millions en 2003 [69]. En 2012, le nombre de sujets diabétiques dans le monde était estimé à 371 millions selon la FID. Selon les toutes dernières estimations, l’OMS suggèrent que 552 millions de personnes dans le monde seront diabétiques d’ici 2030 [40]. Le diabète de type 2 touche principalement 300 millions de personnes soit 6,6% de la population adulte [40]. Ce chiffre augmente de 7 millions chaque année. Aux États Unis, le diabète sucré est en expansion constante. Quinze millions de personnes, soit 8% de la population sont atteintes avec des différences selon l’ethnie. Les afro américains sont 1,7 fois plus susceptibles de développer le diabète de type 2 dont 10,8% d’entre eux qui sont atteints. Ce taux est de 10,2% chez les hispano américains, de 12% chez les amérindiens et de 50% chez l’indien Pima adulte en Arizona [70]. La prévalence varie aussi selon les groupes raciaux. Elle est de 10% chez les noirs et 5,7% chez les blancs [19]. En Europe on estime à plus de 21 millions de diabétiques de type 2 avec une prévalence entre 2 et 4% [19].
Diabète en Afrique
L’Afrique n’échappe pas à cette augmentation de l’incidence du diabète sucré. On parle d’épidémie galopante pour le diabète de type 2. En 1901, Albert Cock, médecin missionnaire en Ouganda rapportait que « Le diabète est assez rare et très mortel ». Ce n’est qu’au début des années 60 que son existence a été affirmée. Par la suite, diverses études dans différents pays d’Afrique noir l’ont confirmé. Les données étaient basées sur des statistiques hospitalières. Les fréquences oscillaient entre 2 à 6% en milieu urbain [7]. En Afrique du nord, selon l’IDF édition 2012, un adulte sur 9 est atteint de diabète sucré avec une prévalence de 10,9% dont 52,9% des personnes diabétiques ne seraient pas diagnostiquées. En Afrique Sub-saharienne, le diabète était longtemps considéré comme une maladie rare. Pour les 20 prochaines années, l’Afrique sub-saharienne devrait enregistrer la plus forte augmentation mondiale du nombre de cas de diabète. Les prévalences actuellement observés en Afrique sub-saharienne laissent penser que la seule évolution démographique générera 9,5 millions de cas de diabète supplémentaires entre 2010 et 2030 [26, 39]. En 2013, 12,1 millions d’adultes étaient diabétiques dont 15% seulement ont été diagnostiqués. D’ici 2030, l’Afrique sub-saharienne devrait recenser 23,9 millions d’adultes atteints de diabète sucré [7, 44].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. DEFINITIONS
2. CLASSIFICATION DU DIABETE SUCRE
2.1. Nouvelle classification
2.2. Ce qui est modifié dans cette classification
3. EPIDEMIOLOGIE DU DIABETE
3.1. Répartition géographique
3.1.1.Diabète dans le monde
3.1.2.Diabète en Afrique
3.1.3.Diabète au Sénégal
3.2. Répartition selon l’âge et le sexe
4. ETIOPATHOGENIE
4.1. Biosynthèse de l’insuline
4.2. Rôle de l’insuline et implications de son déficit
4.3. Diabète de type 1 (DT1)
4.3.1.Prédisposition génétique au diabète de type 1
4.3.2.Mécanisme d’auto immunité
4.3.3.Les facteurs d’environnement
4.4. Le Diabète de type 2 (DT2)
4.4.1.La prédisposition génétique
4.4.2.Altération de l’insulinosécrétion et de l’insulinosensibilité
4.4.3.Facteurs environnementaux
4.4.4.Autres facteurs de risque
5. DIAGNOSTIC
5.1. Circonstances de découverte
5.1.1.Dépistage systématique
5.1.2.Dépistage dirigé
5.1.3.Manifestations cliniques
5.2. Critères Diagnostiques du Diabète sucré
6. PARAMETRES DE SURVEILLANCE DU DIABETE SUCRE
7. COMPLICATIONS
7.1. Complications aiguës métaboliques
7.1.1.Acidocétose diabétique
7.1.2.Hyperosmolarité diabétique
7.1.3.Acidose lactique
7.1.4.Hypoglycémie
7.2. Complications infectieuses
7.3. Complications chroniques
7.3.1.Micro angiopathie
7.3.1.1.Rétinopathie diabétique (RD)
7.3.1.2.Néphropathie diabétique (ND)
7.3.1.3.Neuropathie diabétique
7.3.2.Macroangiopathie
7.3.2.1.Hypertension artérielle (HTA)
7.3.2.2.Ischémie myocardique
7.3.2.3.Artérite des membres inférieurs
7.3.2.4.Accidents vasculaires cérébraux
7.4. Pied diabétique
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I.OBJECTIFS
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. METHODOLOGIE
II.1. Cadre d’étude
II.2.Type d’étude
II.3. Population d’étude
II.3.1. Critères d’inclusion
II.3.2. Critères de non inclusion
II.4. Procédure de collecte des données
II.5. Variables de l’étude
II.6. Définition opérationnelle des données
II.7. Saisie et analyse des données
III. RESULTATS
IV.DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXE
