Classification des stades de l’infection au VIH

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Tests de dépistage sérologique

Les tests rapides de détection (TDRs)

Les TDRs sont des tests immuno-chromatographiques basés sur la chromatographie d’un sérum, plasma ou salive sur une membrane préalablement sensibilisée avec des antigènes recombinants des VIH-1 et VIH-2. Ces tests sont rapides car ils sont réalisables en moins de 30 minutes et ne nécessitent aucun équipement spécifique, ce qui leur assure une large diffusion dans les pays en voie de développement.
La sensibilité et spécificité des tests rapides sont comparables à ceux des tests ELISA (ou Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) détectant les anticorps anti VIH mais ils sont moins sensibles que les ELISA combinés en particulier pour l’analyse de prélèvements effectués durant la phase de séroconversion [36] .

Les tests ELISA

Deux types de tests ELISA sont utilisés pour le dépistage.
• Les tests ELISA “indirects”
Sur le test sont préalablement fixés des antigènes de synthèse qui sont la réplique des antigènes naturels des enveloppes et des protéines internes des VIH-1 et VIH-2. En cas de présence d’anticorps dans le sérum du patient, ceux-ci iront se fixer sur l’antigène du test, et la liaison antigène-anticorps sera révélée par différentes techniques enzymatiques. Les tests dits de 4ème génération détectent à la fois les antigènes P24 et les anticorps grâce à des anticorps anti-P24 du test qui trappent les particules d’antigènes P24 éventuellement présentes dans le sérum du patient. La détection simultanée des anticorps anti-VIH et de l’antigène P24 du VIH-1 permet de réduire la fenêtre de séroconversion [35].
• ELISA « sandwich »
La technologie ELISA sandwich est la méthode sandwich à l’antigène dans laquelle une enzyme (phosphatase alcaline ou peroxydase de raifort) est conjuguée à un antigène du VIH (similaire à l’antigène immobilisé sur la phase solide). L’anticorps dans l’échantillon est « pris en sandwich » entre 2 molécules d’antigène, 1 immobilisé sur la phase solide et 1 contenant l’enzyme.
Par la suite, l’addition de substrat entraîne le développement de la couleur proportionnellement à la concentration en anticorps [20].
Les tests de dépistage ELISA combiné permettent la détection à la fois des anticorps dirigés contre le VIH et de la protéine p24 virale.

Tests de confirmation

La séropositivité n’est établie que lorsque le résultat de l’analyse de confirmation est positif. Cette analyse permet de préciser la spécificité des anticorps anti-VIH-1 ou des anti-VIH-2 présents dans le sérum étudié. La technique utilisée est le western-blot [45] .
Le principe des tests consiste à partir du virus VIH purifié et inactivé, à fractionner ses protéines spécifiques et à les faire migrer par électrophorèse en fonction de leur poids moléculaire, puis à les transférer par incubation électrophorétique du gel à la bandelette de nitro-cellulose. Ces bandelettes sont ensuite incubées individuellement avec des échantillons de sérum ou de plasma. Les anticorps anti-VIH éventuellement présents dans un échantillon vont se fixer aux antigènes viraux liés au support de nitrocellulose donnant lieu à une réaction antigène-anticorps spécifique visualisée par coloration [28].

Suivi thérapeutique

Détection des acides nucléiques viraux

Chez l’adulte, l’optimisation des résultats du traitement passe par l’identification de l’échec thérapeutique de manière précoce [66].
La charge virale désigne la quantification de l’ARN plasmatique du VIH, réalisée par PCR temps réel [75]. Elle permet de détecter la présence du génome viral dans les lymphocytes du sang circulant (ou d’autres éléments biologiques) grâce à un système qui copie des milliers de fois l’ADN proviral s’il est présent en rendant ainsi visibles certaines parties par amplification. La révélation du produit se fait à l’aide de sondes marquées par des enzymes ou des signaux de chimiluminescences [23].
Associée à la détermination du taux de lymphocytes CD4, la mesure de la charge virale permet :
– d’apprécier l’évolutivité de l’infection et la pertinence de l’initiation d’un traitement
– de mesurer l’efficacité du traitement ;
– d’orienter la décision éventuelle d’un traitement alternatif.

Les tests génotypiques de résistance aux antirétroviraux

Les techniques utilisées actuellement pour étudier la résistance du VIH aux molécules antirétrovirales [57] sont principalement des tests génotypiques qui, après séquençage de certaines régions déterminées du génome viral, permettent la détection de mutations nucléotidiques connues permettant de prédire le caractère sensible intermédiaire ou résistant de la souche virale vis-à-vis d’une molécule donnée.
Des tests phénotypiques sont aussi utilisés pour déterminer la résistance aux antirétroviraux [33].

Mesure du taux de lymphocytes T CD4+ dans le sang circulant

Le nombre des lymphocytes CD4 reflète l’importance de la destruction du système immunitaire par le VIH. L’objectif du traitement de la maladie VIH est de prévenir la diminution de leur nombre quand celui-ci n’est pas abaissé, ou de restaurer leur nombre et leurs fonctions chez les patients ayant un déficit immunitaire constitué [84].
La cytométrie en flux est la méthode de référence pour la mesure des lymphocytes TCD4.
A partir de 2010 une nouvelle génération d’instruments est apparue. Ces analyseurs ont la possibilité de mesurer les lymphocytes TCD4 à partir du sang capillaire et ainsi d’être utilisés à proximité du malade dans une perspective de décentralisation (technologie qualifiée de point-of-care) [53].

Cinétique des marqueurs biologiques

La cinétique d’apparition des marqueurs virologiques directs et indirects correspond à la moyenne estimée à partir du profil particulier de nombreux individus (Figure 4).

Traitement

L’objectif principal est de mettre fin à l’épidémie du sida. Pour cela il faut passer par des objectifs tels que le 90-90-90 fixé par l’OMS [66]. Lancé en 2014, le programme s’est fixé comme but qu’en 2020 au moins 90 % des sujets porteurs du VIH connaissent leur statut infectieux, qu’au moins 90 % des sujets diagnostiqués porteurs du VIH aient accès au traitement antirétroviral (ART) et que qu’au moins 90 % des sujets séropositifs traités parviennent à la non détectabilité du virus [51].
Si l’efficacité immunovirologique est l’objectif principal du traitement ARV, d’autres objectifs doivent être recherchés simultanément :
– la meilleure tolérance possible, clinique et biologique, à court, moyen et long termes ;
– l’amélioration ou la préservation de la qualité de vie ; la diminution du risque de transmission du VIH [57] .
Le VIH peut être supprimé par une trithérapie ARV consistant à associer 3 médicaments antirétroviraux ou plus. Le TAR ne guérit pas l’infection à VIH, mais supprime la réplication virale dans l’organisme et permet au système immunitaire de se renforcer et de reconstituer sa capacité à combattre les infections.
En 2016, l’OMS a publié une deuxième édition des Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection [Lignes directrices consolidées sur l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention des infections à VIH] [82]. Ces lignes directrices recommandent de délivrer le TAR à vie à toutes les personnes vivant avec le VIH: enfants, adolescents, adultes, femmes enceintes et femmes allaitantes, indépendamment de leur statut clinique ou de leur numération des CD4.
En juillet 2018, 163 pays avaient déjà adopté cette recommandation qui couvre plus de 98% des personnes vivant avec le VIH dans le monde.
Les lignes directrices de 2016 proposent de nouvelles options thérapeutiques ARV de substitution, présentant une meilleure tolérabilité, une plus grande efficacité et de plus faibles taux d’arrêt du traitement en comparaison d’autres médicaments actuellement utilisés: dolutegravir et éfavirenz à faible dose pour les traitements de première intention et raltegravir et darunavir/ritonavir pour les traitements de deuxième intention.
La transition vers l’utilisation du dolutegravir a déjà commencé dans les pays à revenu faible et intermédiaire.
On s’attend à une amélioration de la durabilité des traitements et de la qualité des soins pour les personnes vivant avec le VIH. En dépit d’améliorations, les options restent limitées pour les nourrissons et les jeunes enfants. C’est la raison pour laquelle l’OMS et ses partenaires coordonnent leurs efforts pour favoriser un développement et une introduction plus rapides et plus efficaces de formulations d’antirétroviraux pédiatriques adaptées à l’âge.
L’élargissement de l’accès au traitement est au cœur d’une nouvelle série de cibles pour 2020 ambitionnant de mettre fin à l’épidémie de sida d’ici à 2030.

Prévention

Au niveau individuel, on peut réduire le risque d’infection par le VIH en limitant l’exposition aux facteurs de risque.
Les principales démarches de prévention du VIH/sida, souvent utilisées de manière combinée, sont:
– l’utilisation du préservatif masculin ou féminin
– le dépistage et conseil pour le VIH et les IST
– le dépistage, conseil et mise en relation avec les services de soins pour la tuberculose
– la circoncision médicale volontaire de l’homme
– l’utilisation d’antirétroviraux pour la prévention
– la réduction des risques pour les consommateurs de drogues par injection
– l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH (ETME) [62].
En 2011, un essai a confirmé que si une personne positive pour le VIH suit strictement un schéma thérapeutique antirétroviral efficace, le risque de transmission du virus au partenaire sexuel non infecté est potentiellement réduit de 96% [62] .
La recommandation de l’OMS de débuter un traitement TAR chez toutes les personnes vivant avec le VIH contribuera à une baisse notable de la transmission du virus.
Deux stratégies « médicamenteuses » sont également possibles à l’heure actuelle :
– la PrEP orale qui correspond à l’utilisation de médicaments ARV par des personnes non-infectées par le VIH afin de bloquer l’acquisition du VIH en cas d’exposition. Ainsi recommandé en 2012 par l’OMS chez des couples sérodiscordants, des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et des personnes transgenres.
– la prophylaxie post-exposition (PPE) administrée pour réduire la probabilité d’infection à VIH après une possible exposition.
Cette pratique a été étendue à des situations en dehors du milieu de travail, notamment l’agression sexuelle. Ainsi que la prévention de la transmission du VIH des femmes vivant avec le VIH à leurs enfants par les TARV.

Considérations éthiques

Au cours de l’étude, le respect des PVVIH rencontrées et la confidentialité des informations contenues dans les dossiers ont été garantis.
Les consultations, les prélèvements et les analyses ont été faits gratuitement, dans le cadre du programme national de lutte contre le VIH/SIDA.

Matériels et méthodes

Population d’étude

Ont été inclus dans cette étude, tous les patients vivants avec le VIH, venus lors des consultations pendant la période d’étude. N’ont pas été inclus dans l’étude les patients perdus de vue et ceux dont les dossiers étaient incomplets. Les critères d’échec immunologique recherchés sont ceux de l’OMS [82] chez l’adulte et l’adolescent :
– Retour du taux de TCD4 à la baseline préthérapeutique ou moins que la baseline
– Ou persistance d’un taux de TCD4 < 100 / mm3.

Méthodes

Collecte des données

Les données ont été collectées sur des fiches de consultation.
La saisie des données a été réalisée à l’aide d’une fiche de collecte des données sur logiciel Microsoft Office Excel (version 2010).
Les données sociodémographiques (âge, sexe, adresse, situation matrimoniale, profession), cliniques (circonstances de diagnostic, stade OMS au diagnostic et stade OMS au moment de l’étude, co-infections, schéma thérapeutique) et biologiques (profil sérologique, taux de CD4 et charge virale) ont été relevées.
L’observance thérapeutique a été évaluée par la méthode déclarative qui est basée sur l’interrogatoire du malade (respect des posologies) et la régularité des passages à la pharmacie. Quant à l’état psychologique des patients, il a été déterminé par l’assistante sociale présente lors des consultations.

Méthodes analytiques

Test de dépistage immunochromatographique

La trousse diagnostique utilisée est Alere Determine HIV-1/2 (figure 5).
C’est un test immunochromatographique qualitatif in vitro, à lecture visuelle, qui permet la détection des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2.

Principe

Alere Determine HIV-1/2 est un test immunochromatographique pour la détection qualitative des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2.
L’échantillon est déposé sur la zone de dépôt de l’échantillon. Comme l’échantillon migre jusqu’à la zone de dépôt du conjugué, il se reconstitue et se mélange avec le conjugué colloïde de sélénium-antigène. Ce mélange continue à migrer sur la phase solide jusqu’aux antigènes recombinants immobilisés et aux peptides synthétiques au niveau de la fenêtre-patient.
Si les anticorps anti-VIH-1 et/ou anti-VIH-2 sont présents dans l’échantillon, ils se lient à l’antigène du conjugué antigène-colloïde de sélénium et à l antigène de la fenêtre-patient en formant une ligne rouge au niveau de la fenêtre-patient.
Si les anticorps anti-VIH-1 et/ou anti-VIH-2 sont absents, le conjugué antigène-colloïde de sélénium traverse la fenêtre- patient sans former de ligne rouge.
Une barre de contrôle de la procédure est incluse dans le test afin d’en assurer la validité.
b. Mode opératoire
Le test est réalisé sur un support de bandelettes (figure 6). Détacher les tests en commençant par la droite du carton de tests afin de préserver le numéro de lot apparaissant sur la gauche de ce carton.
1. Enlever la protection plastique de chaque test.
2. Pour les échantillons de sérum ou de plasma :
a. Distribuer 50 μl d’échantillon (à l’aide d’une pipette de précision) sur la zone de dépôt de l’échantillon.
b. Attendre au moins 15 minutes (maximum : 60 minutes) et lire le résultat.
3. Pour les échantillons de sang total (ponction veineuse) :
a. Distribuer 50 μl d’échantillon (à l’aide d’une pipette de précision) sur la zone de dépôt de l’échantillon.
b. Attendre une minute, puis distribuer une goutte de tampon de fixation sur la zone de dépôt de l’échantillon.
c. Attendre au moins 15 minutes (maximum : 60 minutes) et lire le résultat.
4. Pour les échantillons de sang total (bout du doigt) :
a. Distribuer 50 μl d’échantillon (avec un tube capillaire contenant de l’EDTA) sur la zone de dépôt de l’échantillon.
b. Attendre que le sang soit absorbé par la zone de dépôt, puis distribuer une goutte de tampon de fixation sur la zone de dépôt de l’échantillon.
c. Attendre au moins 15 minutes (maximum : 60 minutes) et lire le résultat.

Table des matières

Introduction
Première partie : Rappels bibliographiques sur L’infection par le virus de
l’Immunodéficience humaine
1. Définition
2. Historique
3. Epidémiologie
3.1. A l’échelle mondiale
3.2. En Afrique subsaharienne
3.3. Au Sénégal
4. Mode de transmission
4.1. Transmission sexuelle
4.2. Transmission par voie sanguine
4.3. Transmission de la mère à l enfant
5. Agent causal
5.1. Structure
5.2. Organisation génomique
5.3. Cycle de réplication
6. Histoire naturelle
6.1. La primo-infection
6.2. La phase asymptomatique
6.3. La phase symptomatique majeure ou sida
7. Classification des stades de l’infection au VIH
7.1. La classification des CDC d’Atlanta
7.2. La classification de l’Organisation mondiale de la santé
8. Diagnostic biologique
8.1. Tests de dépistage sérologique
8.1.1. Les tests rapides de détection
8.1.2. Les tests ELISA
8.2. Tests de confirmation
9. Suivi thérapeutique
9.1. Détection des acides nucléiques viraux
9.2. Les tests génotypiques de résistance aux antirétroviraux
9.3. Mesure du taux de lymphocytes T CD4+ dans le sang circulant
9.4. Cinétique des marqueurs biologiques
10. Traitement
11. Prévention
Deuxième partie : Travail Expérimental
1. Contexte et justification de l’étude
2. Objectifs
2.1. Objectif général
2.2. Objectifs secondaires
3. Type d’étude
4. Cadre de l’étude
5. Considérations éthiques
6. Matériels et méthodes
6.1. Population d’étude
6.2. Méthodes
6.2.1. Collecte des données
6.2.2. Méthodes analytiques
6.2.2.1. Test de dépistage immunochromatographique
6.2.2.2. Test immunoenzymatique de confirmation du VIH
6.2.2.3. Numération des lymphocytes T CD4
6.2.2.3.1. Mesure quantitative sur analyseur Pima CD4
6.2.2.3.2. Numération des CD4 sur FACS Count
6.2.2.4. Détermination de la charge virale
6.2.2.4.2. Procédure
6.2.2.4.3. Contrôle qualité
6.2.2.4.4. Résultats
6.2.3. Méthodes statistiques
7. Résultats
7.1. Caractéristiques sociodémographiques des PVVIH de la file active
7.2. Caractéristiques clinico-biologiques des PVVIH de la file active
7.3. Schéma thérapeutique du TARV appliqué aux PVVIH de la file active
7.4. Fréquence de l’échec immunologique
7.5. Caractéristiques sociodémographiques, cliniques et biologiques des PVVIH
en échec immunologique
7.6. Distribution des patients en échec immunologique selon leur profil
sérologique, leur ligne de traitement et leur schéma thérapeutique
7.7. Evolution du taux de T CD4 chez les patients en échec immunologique sous
TARV
7.8. Discordances immuno-virologiques chez les PVVIH en échec
immunologique
7.9. Prévalence des patients associant échec immunologique et réplication virale

Discussion
Conclusion et Recommandations
Références Bibliographiques

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