Pathogรฉnie
Lโorigine auto immune de cette myopathie inflammatoire est soutenue par un faisceau dโarguments qui sont :
ยพ son association frรฉquente avec dโautres maladies systรฉmiques, auto immunes, ou du tissu conjonctif (sclรฉrodermie, lupusรฉrythรฉmateux dissรฉminรฉ, connectivites mixtesโฆetc.
ยพ la prรฉsence dโauto anticorps divers
ยพ son association avec des gรจnes spรฉcifiques dโhistocompatibilitรฉ
ยพ la mise en รฉvidence de la myocytotoxicitรฉ en rapport avec une immunitรฉ mรฉdiรฉe par les lymphocytes T ou avec une microangiopathie par dรฉpรดts de complรฉment.
ยพ sa rรฉponse thรฉrapeutique aux immunosuppresseurs.
Dans la peau comme dans le muscle, on observe une inflammation lymphoplasmocytaire pรฉrivasculaire sans image de vascularite leucocytoclasique. Par ailleurs, on retrouve souvent une turgescence delโendothรฉlium vasculaire, des dรฉpรดts de fibrine et de complรฉment, รฉgalement des dilatations vasculaires. La DM est donc une maladie primitivement vasculaire.
Auto anticorps et immunitรฉ
Des auto- anticorps variรฉs dirigรฉs contre les antigรจnes nuclรฉaires et des antigรจnes cytoplasmiques sont retrouvรฉs dans 20 % des myopathies inflammatoires.
Moins de 10% des DM prรฉsentent des anticorps anti-cytoplasmiques dirigรฉs contre les ribonuclรฉoprotรฉines impliquรฉes dans la traduction et la synthรจse protรฉique. Parmi ces anticorps, ceux contre lโhistidyl-ARNt synthรฉtase appelรฉs antiJo1comptant pour 75% des tous les anti-synthรฉtases sont dโune grande importance clinique, car prรจs de 80% des patients porteurs de cet anti-synthรฉtase prรฉsentent une pneumopathie interstitielle, certains ont aussi un syndrome de Raynaud, une artรฉrite non รฉrosive,et des antigรจnes HLA DR3 et DRw52 (29, 20).
Dans la DM de lโenfant on observe une augmentation de DQA1*0501 et une absence de lโantigรจne Jo1.
Mรฉcanismes immuno pathologiques
Au cours de la DM le mรฉcanisme immunitaire est principalement humoral. En effet les infiltrats endomysiaux se caractรฉrisent par :
ยพ un grand nombre de lymphocytes B
ยพ une augmentation du rapport CD4+ (cellules T auxiliaires) /CD8+ (suppressives)
ยพ des CD4 ร proximitรฉ des cellules B et des macrophages
ยพ lโabsence dโinvasion lymphocytaire des fibres musculaires non nรฉcrosรฉes.
Le processus immun est dirigรฉ contre les cellules microvasculaires et la fraction dโattaque C5b-9 membranolytique du complรฉment. Il constitue lโรฉlรฉment initial critique qui stimule la libรฉration des cytokines et des chรฉmokines ou molรฉcules dโadhรฉrence membranaire, aboutissant ร :
ยพ la nรฉcrose des cellules endothรฉliales
ยพ une rรฉduction du nombre de capillaires endomysiaux
ยพ une ischรฉmie
ยพ une destruction des fibres musculaires ressemblant ร des infarctus musculaires
ยพ et une inflammation
Les vaisseaux sanguins de calibre plus important peuvent รชtre touchรฉs selon le mรชme schรฉma, provoquant ainsi des infarctus musculaires.
Il prรฉdomine une hypoperfusion ร la pรฉriphรฉrie des fascicules, comme en tรฉmoigne lโatrophie pรฉrifasciculaire rรฉsiduelle.
Lโactivation du complรฉment pourrait dรฉclencher la libรฉration des cytokines pro inflammatoires, induire lโexpression de molรฉcules dโadhรฉrence des cellules au niveau vasculaire (VCAM) et de molรฉcules dโadhรฉrence intracellulaire (ICAM) sur les cellules endothรฉliales et faciliter la migration des lymphocytes activรฉs dans les espaces pรฉri et endomysiaux.
Les cytokines produites par :
ยพ les cellules T sont : les interleukines (IL) IL2, 4 et 5 ainsi que lโinterfรฉron ฮณ
ยพ les macrophages sont : IL 1 et 6, TNF ฮฑ
Ces cytokines ainsi que les molรฉcules dโadhรฉrences leucocytaires et leurs ligands respectifs sur les cellules endothรฉliales sont surexprimรฉs dans la DM.
Ces substances faciliteraient lโadhรฉsion et la transmigration des cellules T activรฉes ร travers la paroi endothรฉliale. Les metalloprotรฉases des cellules T รฉgalement surexprimรฉes favorisant lโadhรฉrence de ces cellules aux muscles et augmentant leur cytotoxicitรฉ.
Dans la DM, le rรดle de facteurs non immuns nโa pas รฉtรฉ encore dรฉmontrรฉ, bien quโil ait รฉtรฉ mis en รฉvidence dans la MI. De plus le rรดledes virus a รฉtรฉ dรฉmontrรฉ dans la PM et la MI uniquement.
Facteurs dรฉclenchants et prรฉdisposants
Auto-immunitรฉ
Aucune รฉtiologie prรฉcise nโa รฉtรฉ retenue. Cependant la maladie est dรฉclenchรฉe par une rรฉaction auto immune : des dรฉpรดts de IgM IgG et C3 ont รฉtรฉ retrouvรฉs dans les parois des vaisseaux des muscles squelettiques ร une frรฉquence รฉlevรฉe dans la DM des enfants.
Cancer
La DM de lโadulte est souvent reliรฉe ร un cancer. Chez les enfants la frรฉquence de
lโassociation est plus faible, mais le risquede survenue dโune nรฉoplasie est supรฉrieur ร
celui de la population tรฉmoin dans les mรชmes tranches dโรขge (รฉtude australienne, risque
relatif 32, intervalle de confiance 3,9-117) [17].
Maladies inflammatoires systรฉmiques
Les pathologies systรฉmiques les plus frรฉquemment associรฉes sont le LED, le syndrome de Gougerot- Sjรถgren, lasclรฉrodermie, la polyarthrite rhumatoรฏde et la pรฉri artรฉrite noueuse. Dans les formes associรฉes il y a une nette prรฉpondรฉrance fรฉminine sex-ratio 9/1.
Mรฉdicaments
Lโatorvastatine a รฉtรฉ incriminรฉe comme inductrice de DM avec rรฉgression des signes cliniques et biologiques ร lโarrรชt du traitement, sans nรฉcessiter de traitement corticoรฏde.
Dโautres mรฉdications telles que la phรฉnytoine, lโacide niflunique, les statines, la phenylbutazone et lโalfuzosine ont รฉgalement รฉtรฉ rapportรฉes.
La D penicillamine a รฉtรฉ dรฉcrite comme cause de DM mais elle compliquait une connectivite prรฉ existante (poly arthrite rhumatoรฏde).
Virus
La responsabilitรฉ des virus dans le dรฉclenchement et lโentretien de la DMJ a รฉtรฉ suggรฉrรฉe devant la prรฉsence de corps semblables aux picorna virus dans les cellules musculaires. Des inclusions similaires ร celles vues dans des infections virales ont รฉtรฉ identifiรฉes en microscopie รฉlectronique dans les myocytes et les cellules endothรฉliales des vaisseaux de la peau et des muscles.
Cependant cette thรฉorie nโa pas encore รฉtรฉ prouvรฉe.
Le chimรฉrisme
Une chimรจre est un individu qui porte en mosaรฏque des caractรจres propres ร des gรฉnotypes diffรฉrents. Chez les enfants atteints de DM on retrouve un microchimรฉrisme dans le sang et les muscles. Une recherche effectuรฉe a รฉtรฉ positive chez 11 patients sur 17 pour le sang et 12 sur 15 dans les muscles. La mรชme recherche chez des tรฉmoins a montrรฉ une proportion de microchimรฉrisme de 5 sur 17 et 2 sur 10 respectivement.
Ceci suggรจre un rรดle possible du microchimรฉrisme dans la DM comme dans dโautres maladies inflammatoires comme la sclรฉrodermie et le syndrome de Sjรถgren (3, 1).
Le systรจme HLA
G.Mamyrova et Coll (18) ont dรฉmontrรฉ dans une รฉtude concernant 142 caucasiens prรฉsentant une DMJ que lโallรจle HLA-DRb1*0301 est le principal facteur de risque, comme le DQA1*0301 le DQA1*0501 et lโhomozygotie DQA1*0501. Ces derniers facteurs sont dโautant plus prรฉdisposants quโils sont associรฉs, tandis que le DRB1*0301 est indรฉpendant des autres.
Cette mรชme รฉtude a mis en รฉvidence des allรจles protecteurs qui sont le DQA1*0201, 0101 et 0102(18).
SIGNES
Clinique
Chez lโenfant le dรฉbut peut รชtre brutal ou insidieux marquรฉ par une fatigue inhabituelle, des myalgies spontanรฉes ou provoquรฉes par la pression. Le dรฉlai entre lโapparition des signes cutanรฉs et musculaires varie de quelques semaines ร 2 ou 3 ans.
Signes cutanรฉs
Le syndrome cutanรฉ accompagne les signes musculaires, les suit ou les prรฉcรจde, il comprend, associรฉs alรฉatoirement :
ยพ un ลdรจme des paupiรจres supรฉrieures aveccoloration violacรฉehรฉliotrope qui est frรฉquent
ยพ un รฉrythรจme qui revรชt diffรฉrents aspects
o plan au niveau de la face et de la partie supรฉrieure du tronc
o au dos des mains il est maculeux en bandes avec aux articulations digitales, des papules squameuses violacรฉes appelรฉes papules de GOTTRONqui donneront lieu secondairement ร une desquamation
o il peut รฉgalement intรฉresser dโautres parties du corps telles que :les genoux, les coudes, les รฉpaules, le cou, les mallรฉoles, la partie antรฉrieure du thorax dรฉcrivant un aspect en V et le dos ou signe du CHALE. Cet รฉrythรจme est aggravรฉ par le soleil (photo sensible). Chez certains patients cette รฉruption est prurigineuse surtout sur le scalp,la poitrine et le dos
o lโรฉrythรจme flagellรฉ rรฉalise un aspect en bandes du tronc et de la racine des membres, il est rare maistrรจs spรฉcifique de la DM
ยพ des boucles capillaires dilatรฉes ร la base des ongles sont caractรฉristiques
ยพ des cuticules irrรฉguliรจres amincies et dรฉformรฉes
ยพ des faces latรฉrales et palmaires des doigts prennent un aspect rugueux et craquelรฉ avec des lignes horizontales rugueuses et dโaspect ยซ sale ยป donnant un aspect de main de Mรฉcaniciencar ressemblant ร une dermite irritative des mains avec une hyperkรฉratose fissuraire des doigts
ยพ lโatteinte de la sertissure de lโongle qui est douloureuse : signe de la MANUCURE.
La calcinose
Elle est caractรฉristique de la DM de lโenfant, dans laquelle, on la dรฉcrit 3 ร 7 fois plus souvent que chez lโadulte. La calcinose est dรฉcrite dans environs 30 % des DMJ.
Elle est le plus souvent sous cutanรฉe maispeut รฉgalement toucher les muscles, les tendons et les yeux.
Le diagnostic positif de la calcinose repose sur lโaspect dur et blanc des lรฉsions quโil sโagisse de papules, nodules ou plaques infiltrรฉes. Ces dรฉpรดts ont tendance ร sโรฉliminer ร travers lโรฉpiderme.
Les dรฉpรดts calcaires se font engรฉnรฉral au niveau de la pulpe des doigts, en regard des saillies osseuses. On les rencontre aussi sur les fascias musculaires au niveau des cuisses, des bras et du tronc, ilspeuvent aussi รชtre gรฉnรฉralisรฉs.
Elle se manifeste au dรฉbut par des nodulesfermes, insensibles, dans des zones particuliรจres. La mobilitรฉ articulaire nโest pas affectรฉe dans les premiers stades, mais avec la progression de la maladie, la mobilitรฉ est limitรฉe par lโinhibition de la fonction musculaire et les raideurs articulaires.
Atteinte digestive
Cette atteinte est liรฉe ร la vascularite et ร lโatteinte des muscles lisses du tractus digestif.
Dans les formes graves, on a parfois des troubles de la dรฉglutition qui peuvent induire une stase salivaire et conduire ร des fausses routes.
Une voix nasonnรฉe a รฉgalement รฉtรฉ dรฉcrite.
On retrouve des troubles de lโabsorption par diminution du pรฉristaltisme entraรฎnant une stase et pouvant interfรฉrer avec lโefficacitรฉdes mรฉdications prises par voie orale.
La vascularite occasionne une fragilitรฉ dela muqueuse intestinale (qui elle est ร lโorigine de saignement ร type de melaena et hรฉmatรฉmรจse (19).
Cette atteinte peut รชtre au maximum ร type de pรฉritonite gรฉnรฉralisรฉe aiguรซ.
Autres atteintes
On observe des signes gรฉnรฉraux tels que de la fiรจvre, un malaise gรฉnรฉral, un amaigrissement.
Il peut รฉgalement y avoir un phรฉnomรจne de Raynaud.
On a aussi dรฉcrit des hรฉpatites cholestatiques et auto immunes.
Une rhabdomyolyse aiguรซ avec myoglobinurie peut conduire ร une insuffisance rรฉnale aiguรซ.
Lโatteinte oculaire est le plus souvent asymptomatique. Elle se manifeste par des dรฉpรดts cotonneux au fond dโลil, pouvant aller jusquโร lโoedรจme rรฉtinien. Elle guรฉrit sous traitement sans sรฉquelles.
FORMES CLINIQUES
DM amyopathique
Egalement appelรฉe sine myositis ou hypomyopathique, lโatteinte musculaire est absente ou se manifeste uniquement par des signes subjectifs comme la douleur ou la faiblesse.
Cependant les enzymes musculaires sont normales ou modรฉrรฉment perturbรฉes. LโEMG quant ร lui, de mรชme que IRM et lโรฉchographie musculaire montre une atteinte infraclinique ou alors ne dรฉtecte rien dโanormal.
DM associรฉe ร une nรฉoplasie
Le cancer peut prรฉcรฉder, suivre ou survenir concomitamment ร la DM, cโest une association assez rare dans la forme juvรฉnile de lโaffection.
La prรฉsence de le DMJ nโest pas prรฉdictive de la nรฉoplasie associรฉe. Les tumeurs les plus frรฉquemment retrouvรฉes sont les lymphomes non hodgkiniens (12, 15, 17).
Syndrome de chevauchement
Il dรฉcrit lโassociation DM et connectivite, ce terme est รฉgalement utilisรฉ pour lโassociation avec dโautres myosites inflammatoires.
Les maladies les plus frรฉquentes sont lasclรฉrodermie et le lupus รฉrythรฉmateux systรฉmique.
Cette association a ses particularitรฉs cliniques :
] la frรฉquence et lโintensitรฉ des manifestations gรฉnรฉrales telles que la fiรจvre, lโaltรฉration de lโรฉtat gรฉnรฉral, les arthralgies etle syndrome de Raynaud
] un syndrome sec
] une sclรฉrodactylie
] les myalgies sont plus importantes
] une atteinte de la musculature lisse oesophagienne se rencontre dans les formes associรฉes ร la sclรฉrodermie
] des glomรฉrulonรฉphrites, des vascularites cรฉrรฉbrales dans les associations avec le LED, syndrome de Gougerot- Sjรถgren
Du point de vue paraclinique les Ac anti nuclรฉaires sont รฉlevรฉs avec les Ac anti DNA; anti SSA, anti SSb, anti Acl 70, anti RNP et anti Ka.
Dans ces formes la myosite est moins sรฉvรจre et la rรฉponse au traitement plus franche.
Syndrome des anti synthรฉtases
Cette forme associe :
] une atteinte musculaire modรฉrรฉe voire absente
] des arthralgies
] une fiรจvre
] une pneumopathie interstitielle
] une dermite ร type de main de Mรฉcanicien
Lโatteinte pulmonaire est trรจs sรฉvรจre et le pronostic plus sombre.
DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
Les critรจres diagnostiques de BOHAN et PETER (4) sont les suivants :
] dรฉficit moteur myopathique : proximal avec ou sans dysphagie, avec ou sans atteinte des muscles respiratoires
] EMG myogรจne : potentiels dโunitรฉs motrices courts, polyphasiques, fibrillation
] enzymes musculaires รฉlevรฉes
] biopsie musculaire compatible avec nรฉcrose de fibres musculaires et infiltrats inflammatoires mononuclรฉes (pรฉrifasciculaires, endomysiaux, et pรฉrivasculaires), associรฉes ร atrophie pรฉri fasciculaire
] atteinte cutanรฉe typique (et calcinose)
Le diagnostic est :
] certain si il y a une atteinte cutanรฉe plus 3 autres critรจres
] probable : atteinte cutanรฉe et 2 autres critรจres
] possible : atteinte cutanรฉe et 1 critรจre.
En pratique courante le diagnostic de DM est posรฉ sur la base de lโatteinte cutanรฉe localisรฉe au visage avec ลdรจme et รฉrythรจme associรฉ ร une faiblesse musculaire et une augmentation des enzymes musculaires. La biopsie et lโEMG ne sont nรฉcessaires quโen cas de doute.
Il existe une version simplifiรฉe des critรจres diagnostiques synthรฉtisรฉs dans le tableau IV.
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Table des matiรจres
INTRODUCTIONย
PREMIERE PARTIE : RAPPELSย
I- DEFINITION NOSOLOGIE
1.1-Dรฉfinition
1.2-Classification des myosites inflammatoires idiopathiques selon Peter et Bohan
II- EPIDEMIOLOGIE
III- HISTOLOGIE ET PHYSIOLOGIE
3.1 Le muscle
3.2 La Peau
3.3 Lโarchitecture vasculaire
IV- PHYSIOPATHOLOGIE
4.1 Pathogรฉnie
4.2 Auto anticorps et immunitรฉ
4.3 Mรฉcanismes immuno pathologiques
4.4 Facteurs dรฉclenchants et prรฉdisposants
4.4.1 Auto-immunitรฉ
4.4.2 Cancer
4.4.3 Maladies inflammatoires systรฉmiques
4.4.4 Mรฉdicaments
4.4.5 Virus
4.4.6 Le chimรฉrisme
4.4.7 Le systรจme HLA
V- SIGNES
5.1 Clinique
5.1.1 Signes cutanรฉs
5.1.2 Signes musculaires
5.1.3 La calcinose
5.1.4 Signes systรฉmiques
5.1.4.1 Atteinte articulaire
5.1.4.2 Atteinte cardiaque
5.1.4.3 Atteinte pulmonaire
5.1.4.4 Atteinte digestive
5.1.4.5 Autres atteintes
5.2 Paraclinique
5.2.1 Biologie
5.2.2 Electromyogramme (EMG)
5.2.3 Anatomo-pathologie
5.2.4 Imagerie mรฉdicale
5.2.4.1 Radiographie conventionnelle
5.2.4.2 Echographie musculaire
5.2.4.3 Echographie cardiaque
5.2.4.4 Imagerie par rรฉsonance magnรฉtique
5.2.4.5 Le scanner
5.2.5. ECG
5.2.6 Capillaroscopie
VI- FORMES CLINIQUES
6.1 DM amyopathique
6.2 DM associรฉe ร une nรฉoplasie
6.3 Syndrome de chevauchement
6.4 Syndrome des anti synthรฉtases
VII- DIAGNOSTIC
7.1 Diagnostic positif
7.2 Diagnostic diffรฉrentiel
7.2.1 Les maladies systรฉmiques
7.2.2 Les maladies musculaires
7.2.2.1 Les autres myopathies inflammatoires
7.2.2.2 Les myopathies hรฉrรฉditaires
7.2.2.2.1 Myopathie de Duchenne
7.2.2.2.2 Myopathie de Becker
7.2.2.2.3 Myopathie scapulo-humรฉrale dโERB
7.2.2.3 Myopathies congรฉnitales
7.2.2.4 Myopathies mรฉtaboliques
7.2.2.5 Myopathies mitochondriales
7.2.2.6 Myopathies endocriniennes
7.2.2.6.1 Hyperthyroรฏdie
7.2.2.6.2 Hypothyroรฏdie
7.2.2.6.3 Hyperparathyroรฏdie
7.2.2.6.4 Hypercorticisme
7.2.2.6.5 Acromรฉgalie
7.2.2.6 Myopathies mรฉdicamenteuses
7.2.2.7 Myasthรฉnie
7.2.2.8 Myosites infectieuses
7.2.2.9 Myofascรฉite ร macrophage
7.2.3 Les calcinoses
VIII- TRAITEMENT
8.1 Buts
8.2 Moyens
8.2.1 Mesures hygiรฉno-diรฉtรฉtiques
8.2.2 Traitement de lโatteintemusculaire et systรฉmique
8.2.2.1 Les corticoรฏdes
8.2.2.1.1 Modalitรฉs
8.2.2.1.2 Mesures adjuvantes
8.2.2.1.3 Complications des corticoรฏdes au long cours
8.2.2.2 Les immunosuppresseurs
8.2.2.3 Les immunoglobulines intra veineuses (IgIV)
8.2.2.4 Les antipaludรฉens de synthรจse ou APS
8.2.2.5 La photochimiothรฉrapie extra corporelle
8.2.2.6 Les plasmaphรฉrรจses
8.2.2.7 La radiothรฉrapie
8.2.3 Thรฉrapeutiques anti calcinose
8.2.4 Thรฉrapeutiques delโatteinte cutanรฉe
8.2.4.1 Les dermocorticoรฏdes
8.2.4.2 La photo protection
8.2.4.3 Les anti paludรฉens de synthรจse
8.2.5 Traitements adjuvants
8.2.5.1 Les inhibiteurs calciques et IEC
8.2.5.2 La psychothรฉrapie de soutien
8.2.5.3 La rรฉรฉducation
8.2.5.4 Autres
8.3 Indications
8.3.1 DMJ dans sa forme typique
8.3.2 DMJ avec myosite sรฉvรจre et aigue
8.3.3 DMJ avec calcinose importante
8.3.4 DMJ avec atteinte pulmonaire
8.3.5 DMJ avec atteinte cardiaque
8.3.6 DMJ avec sรฉquelles
8.3.7 DMJ amyopathique
8.3.8 DMJ avec atteinte oesophagienne
8.3.9 DMJ associรฉe ร un cancer
8.3.10 DMJ associรฉe ร une autre maladie de systรจme
8.3.11 DMJ corticorรฉsistante
IX- EVOLUTION ET PRONOSTIC
9.1 Elรฉments de surveillance
9.1.1 Cliniques
9.1.2 Paracliniques
9.2 Modalitรฉs รฉvolutives
9.3 Pronostic
II- METHODES
2.1 Patients
2.2 Diagnostic
2.3 Dosages enzymatiques
2.4 Autres examens
III- ELEMENTS ANALYSES
I-RESULTATS
II- SYNTHESE
1. Aspects รฉpidรฉmiologiques
1.1 Nombre de cas
1.2 Sexe
1.3 Age (tableau I)
1.4 Terrain
1.5 Facteurs รฉtiologiques
2. Aspects diagnostiques
3. Aspects cliniques
3.1 Circonstances de dรฉcouverte
3.2 Dรฉlai de diagnostic
3.3 Manifestations cliniques
3.3.1 Manifestations dermatologiques
3.3.2 Manifestations musculaires
3.3.3 Autres manifestations cliniques
4. Aspects paracliniques
4.1 Enzymes
4.2 Autres examens biologiques
4.3 EMG
4.4 Radiographie
4.5 Exploration cardiaque
5. Aspects thรฉrapeutiques
6. Aspects รฉvolutifs et pronostiques
COMMENTAIRES
CONCLUSIONS
ICONOGRAPHIE
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES ABREVIATIONS