Soutenance mémoire
Pathogénie
L’origine auto immune de cette myopathie inflammatoire est soutenue par un faisceau d’arguments qui sont :
¾ son association fréquente avec d’autres maladies systémiques, auto immunes, ou du tissu conjonctif (sclérodermie, lupusérythémateux disséminé, connectivites mixtes…etc.
¾ la présence d’auto anticorps divers
¾ son association avec des gènes spécifiques d’histocompatibilité
¾ la mise en évidence de la myocytotoxicité en rapport avec une immunité médiée par les lymphocytes T ou avec une microangiopathie par dépôts de complément.
¾ sa réponse thérapeutique aux immunosuppresseurs.
Dans la peau comme dans le muscle, on observe une inflammation lymphoplasmocytaire périvasculaire sans image de vascularite leucocytoclasique. Par ailleurs, on retrouve souvent une turgescence del’endothélium vasculaire, des dépôts de fibrine et de complément, également des dilatations vasculaires. La DM est donc une maladie primitivement vasculaire.
Auto anticorps et immunité
Des auto- anticorps variés dirigés contre les antigènes nucléaires et des antigènes cytoplasmiques sont retrouvés dans 20 % des myopathies inflammatoires.
Moins de 10% des DM présentent des anticorps anti-cytoplasmiques dirigés contre les ribonucléoprotéines impliquées dans la traduction et la synthèse protéique. Parmi ces anticorps, ceux contre l’histidyl-ARNt synthétase appelés antiJo1comptant pour 75% des tous les anti-synthétases sont d’une grande importance clinique, car près de 80% des patients porteurs de cet anti-synthétase présentent une pneumopathie interstitielle, certains ont aussi un syndrome de Raynaud, une artérite non érosive,et des antigènes HLA DR3 et DRw52 (29, 20).
Dans la DM de l’enfant on observe une augmentation de DQA1*0501 et une absence de l’antigène Jo1.
Mécanismes immuno pathologiques
Au cours de la DM le mécanisme immunitaire est principalement humoral. En effet les infiltrats endomysiaux se caractérisent par :
¾ un grand nombre de lymphocytes B
¾ une augmentation du rapport CD4+ (cellules T auxiliaires) /CD8+ (suppressives)
¾ des CD4 à proximité des cellules B et des macrophages
¾ l’absence d’invasion lymphocytaire des fibres musculaires non nécrosées.
Le processus immun est dirigé contre les cellules microvasculaires et la fraction d’attaque C5b-9 membranolytique du complément. Il constitue l’élément initial critique qui stimule la libération des cytokines et des chémokines ou molécules d’adhérence membranaire, aboutissant à :
¾ la nécrose des cellules endothéliales
¾ une réduction du nombre de capillaires endomysiaux
¾ une ischémie
¾ une destruction des fibres musculaires ressemblant à des infarctus musculaires
¾ et une inflammation
Les vaisseaux sanguins de calibre plus important peuvent être touchés selon le même schéma, provoquant ainsi des infarctus musculaires.
Il prédomine une hypoperfusion à la périphérie des fascicules, comme en témoigne l’atrophie périfasciculaire résiduelle.
L’activation du complément pourrait déclencher la libération des cytokines pro inflammatoires, induire l’expression de molécules d’adhérence des cellules au niveau vasculaire (VCAM) et de molécules d’adhérence intracellulaire (ICAM) sur les cellules endothéliales et faciliter la migration des lymphocytes activés dans les espaces péri et endomysiaux.
Les cytokines produites par :
¾ les cellules T sont : les interleukines (IL) IL2, 4 et 5 ainsi que l’interféron γ
¾ les macrophages sont : IL 1 et 6, TNF α
Ces cytokines ainsi que les molécules d’adhérences leucocytaires et leurs ligands respectifs sur les cellules endothéliales sont surexprimés dans la DM.
Ces substances faciliteraient l’adhésion et la transmigration des cellules T activées à travers la paroi endothéliale. Les metalloprotéases des cellules T également surexprimées favorisant l’adhérence de ces cellules aux muscles et augmentant leur cytotoxicité.
Dans la DM, le rôle de facteurs non immuns n’a pas été encore démontré, bien qu’il ait été mis en évidence dans la MI. De plus le rôledes virus a été démontré dans la PM et la MI uniquement.
Facteurs déclenchants et prédisposants
Auto-immunité
Aucune étiologie précise n’a été retenue. Cependant la maladie est déclenchée par une réaction auto immune : des dépôts de IgM IgG et C3 ont été retrouvés dans les parois des vaisseaux des muscles squelettiques à une fréquence élevée dans la DM des enfants.
Cancer
La DM de l’adulte est souvent reliée à un cancer. Chez les enfants la fréquence de
l’association est plus faible, mais le risquede survenue d’une néoplasie est supérieur à
celui de la population témoin dans les mêmes tranches d’âge (étude australienne, risque
relatif 32, intervalle de confiance 3,9-117) [17].
Maladies inflammatoires systémiques
Les pathologies systémiques les plus fréquemment associées sont le LED, le syndrome de Gougerot- Sjögren, lasclérodermie, la polyarthrite rhumatoïde et la péri artérite noueuse. Dans les formes associées il y a une nette prépondérance féminine sex-ratio 9/1.
Médicaments
L’atorvastatine a été incriminée comme inductrice de DM avec régression des signes cliniques et biologiques à l’arrêt du traitement, sans nécessiter de traitement corticoïde.
D’autres médications telles que la phénytoine, l’acide niflunique, les statines, la phenylbutazone et l’alfuzosine ont également été rapportées.
La D penicillamine a été décrite comme cause de DM mais elle compliquait une connectivite pré existante (poly arthrite rhumatoïde).
Virus
La responsabilité des virus dans le déclenchement et l’entretien de la DMJ a été suggérée devant la présence de corps semblables aux picorna virus dans les cellules musculaires. Des inclusions similaires à celles vues dans des infections virales ont été identifiées en microscopie électronique dans les myocytes et les cellules endothéliales des vaisseaux de la peau et des muscles.
Cependant cette théorie n’a pas encore été prouvée.
Le chimérisme
Une chimère est un individu qui porte en mosaïque des caractères propres à des génotypes différents. Chez les enfants atteints de DM on retrouve un microchimérisme dans le sang et les muscles. Une recherche effectuée a été positive chez 11 patients sur 17 pour le sang et 12 sur 15 dans les muscles. La même recherche chez des témoins a montré une proportion de microchimérisme de 5 sur 17 et 2 sur 10 respectivement.
Ceci suggère un rôle possible du microchimérisme dans la DM comme dans d’autres maladies inflammatoires comme la sclérodermie et le syndrome de Sjögren (3, 1).
Le système HLA
G.Mamyrova et Coll (18) ont démontré dans une étude concernant 142 caucasiens présentant une DMJ que l’allèle HLA-DRb1*0301 est le principal facteur de risque, comme le DQA1*0301 le DQA1*0501 et l’homozygotie DQA1*0501. Ces derniers facteurs sont d’autant plus prédisposants qu’ils sont associés, tandis que le DRB1*0301 est indépendant des autres.
Cette même étude a mis en évidence des allèles protecteurs qui sont le DQA1*0201, 0101 et 0102(18).
SIGNES
Clinique
Chez l’enfant le début peut être brutal ou insidieux marqué par une fatigue inhabituelle, des myalgies spontanées ou provoquées par la pression. Le délai entre l’apparition des signes cutanés et musculaires varie de quelques semaines à 2 ou 3 ans.
Signes cutanés
Le syndrome cutané accompagne les signes musculaires, les suit ou les précède, il comprend, associés aléatoirement :
¾ un œdème des paupières supérieures aveccoloration violacéehéliotrope qui est fréquent
¾ un érythème qui revêt différents aspects
o plan au niveau de la face et de la partie supérieure du tronc
o au dos des mains il est maculeux en bandes avec aux articulations digitales, des papules squameuses violacées appelées papules de GOTTRONqui donneront lieu secondairement à une desquamation
o il peut également intéresser d’autres parties du corps telles que :les genoux, les coudes, les épaules, le cou, les malléoles, la partie antérieure du thorax décrivant un aspect en V et le dos ou signe du CHALE. Cet érythème est aggravé par le soleil (photo sensible). Chez certains patients cette éruption est prurigineuse surtout sur le scalp,la poitrine et le dos
o l’érythème flagellé réalise un aspect en bandes du tronc et de la racine des membres, il est rare maistrès spécifique de la DM
¾ des boucles capillaires dilatées à la base des ongles sont caractéristiques
¾ des cuticules irrégulières amincies et déformées
¾ des faces latérales et palmaires des doigts prennent un aspect rugueux et craquelé avec des lignes horizontales rugueuses et d’aspect « sale » donnant un aspect de main de Mécaniciencar ressemblant à une dermite irritative des mains avec une hyperkératose fissuraire des doigts
¾ l’atteinte de la sertissure de l’ongle qui est douloureuse : signe de la MANUCURE.
La calcinose
Elle est caractéristique de la DM de l’enfant, dans laquelle, on la décrit 3 à 7 fois plus souvent que chez l’adulte. La calcinose est décrite dans environs 30 % des DMJ.
Elle est le plus souvent sous cutanée maispeut également toucher les muscles, les tendons et les yeux.
Le diagnostic positif de la calcinose repose sur l’aspect dur et blanc des lésions qu’il s’agisse de papules, nodules ou plaques infiltrées. Ces dépôts ont tendance à s’éliminer à travers l’épiderme.
Les dépôts calcaires se font engénéral au niveau de la pulpe des doigts, en regard des saillies osseuses. On les rencontre aussi sur les fascias musculaires au niveau des cuisses, des bras et du tronc, ilspeuvent aussi être généralisés.
Elle se manifeste au début par des nodulesfermes, insensibles, dans des zones particulières. La mobilité articulaire n’est pas affectée dans les premiers stades, mais avec la progression de la maladie, la mobilité est limitée par l’inhibition de la fonction musculaire et les raideurs articulaires.
Atteinte digestive
Cette atteinte est liée à la vascularite et à l’atteinte des muscles lisses du tractus digestif.
Dans les formes graves, on a parfois des troubles de la déglutition qui peuvent induire une stase salivaire et conduire à des fausses routes.
Une voix nasonnée a également été décrite.
On retrouve des troubles de l’absorption par diminution du péristaltisme entraînant une stase et pouvant interférer avec l’efficacitédes médications prises par voie orale.
La vascularite occasionne une fragilité dela muqueuse intestinale (qui elle est à l’origine de saignement à type de melaena et hématémèse (19).
Cette atteinte peut être au maximum à type de péritonite généralisée aiguë.
Autres atteintes
On observe des signes généraux tels que de la fièvre, un malaise général, un amaigrissement.
Il peut également y avoir un phénomène de Raynaud.
On a aussi décrit des hépatites cholestatiques et auto immunes.
Une rhabdomyolyse aiguë avec myoglobinurie peut conduire à une insuffisance rénale aiguë.
L’atteinte oculaire est le plus souvent asymptomatique. Elle se manifeste par des dépôts cotonneux au fond d’œil, pouvant aller jusqu’à l’oedème rétinien. Elle guérit sous traitement sans séquelles.
FORMES CLINIQUES
DM amyopathique
Egalement appelée sine myositis ou hypomyopathique, l’atteinte musculaire est absente ou se manifeste uniquement par des signes subjectifs comme la douleur ou la faiblesse.
Cependant les enzymes musculaires sont normales ou modérément perturbées. L’EMG quant à lui, de même que IRM et l’échographie musculaire montre une atteinte infraclinique ou alors ne détecte rien d’anormal.
DM associée à une néoplasie
Le cancer peut précéder, suivre ou survenir concomitamment à la DM, c’est une association assez rare dans la forme juvénile de l’affection.
La présence de le DMJ n’est pas prédictive de la néoplasie associée. Les tumeurs les plus fréquemment retrouvées sont les lymphomes non hodgkiniens (12, 15, 17).
Syndrome de chevauchement
Il décrit l’association DM et connectivite, ce terme est également utilisé pour l’association avec d’autres myosites inflammatoires.
Les maladies les plus fréquentes sont lasclérodermie et le lupus érythémateux systémique.
Cette association a ses particularités cliniques :
] la fréquence et l’intensité des manifestations générales telles que la fièvre, l’altération de l’état général, les arthralgies etle syndrome de Raynaud
] un syndrome sec
] une sclérodactylie
] les myalgies sont plus importantes
] une atteinte de la musculature lisse oesophagienne se rencontre dans les formes associées à la sclérodermie
] des glomérulonéphrites, des vascularites cérébrales dans les associations avec le LED, syndrome de Gougerot- Sjögren
Du point de vue paraclinique les Ac anti nucléaires sont élevés avec les Ac anti DNA; anti SSA, anti SSb, anti Acl 70, anti RNP et anti Ka.
Dans ces formes la myosite est moins sévère et la réponse au traitement plus franche.
Syndrome des anti synthétases
Cette forme associe :
] une atteinte musculaire modérée voire absente
] des arthralgies
] une fièvre
] une pneumopathie interstitielle
] une dermite à type de main de Mécanicien
L’atteinte pulmonaire est très sévère et le pronostic plus sombre.
DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
Les critères diagnostiques de BOHAN et PETER (4) sont les suivants :
] déficit moteur myopathique : proximal avec ou sans dysphagie, avec ou sans atteinte des muscles respiratoires
] EMG myogène : potentiels d’unités motrices courts, polyphasiques, fibrillation
] enzymes musculaires élevées
] biopsie musculaire compatible avec nécrose de fibres musculaires et infiltrats inflammatoires mononuclées (périfasciculaires, endomysiaux, et périvasculaires), associées à atrophie péri fasciculaire
] atteinte cutanée typique (et calcinose)
Le diagnostic est :
] certain si il y a une atteinte cutanée plus 3 autres critères
] probable : atteinte cutanée et 2 autres critères
] possible : atteinte cutanée et 1 critère.
En pratique courante le diagnostic de DM est posé sur la base de l’atteinte cutanée localisée au visage avec œdème et érythème associé à une faiblesse musculaire et une augmentation des enzymes musculaires. La biopsie et l’EMG ne sont nécessaires qu’en cas de doute.
Il existe une version simplifiée des critères diagnostiques synthétisés dans le tableau IV.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- DEFINITION NOSOLOGIE
1.1-Définition
1.2-Classification des myosites inflammatoires idiopathiques selon Peter et Bohan
II- EPIDEMIOLOGIE
III- HISTOLOGIE ET PHYSIOLOGIE
3.1 Le muscle
3.2 La Peau
3.3 L’architecture vasculaire
IV- PHYSIOPATHOLOGIE
4.1 Pathogénie
4.2 Auto anticorps et immunité
4.3 Mécanismes immuno pathologiques
4.4 Facteurs déclenchants et prédisposants
4.4.1 Auto-immunité
4.4.2 Cancer
4.4.3 Maladies inflammatoires systémiques
4.4.4 Médicaments
4.4.5 Virus
4.4.6 Le chimérisme
4.4.7 Le système HLA
V- SIGNES
5.1 Clinique
5.1.1 Signes cutanés
5.1.2 Signes musculaires
5.1.3 La calcinose
5.1.4 Signes systémiques
5.1.4.1 Atteinte articulaire
5.1.4.2 Atteinte cardiaque
5.1.4.3 Atteinte pulmonaire
5.1.4.4 Atteinte digestive
5.1.4.5 Autres atteintes
5.2 Paraclinique
5.2.1 Biologie
5.2.2 Electromyogramme (EMG)
5.2.3 Anatomo-pathologie
5.2.4 Imagerie médicale
5.2.4.1 Radiographie conventionnelle
5.2.4.2 Echographie musculaire
5.2.4.3 Echographie cardiaque
5.2.4.4 Imagerie par résonance magnétique
5.2.4.5 Le scanner
5.2.5. ECG
5.2.6 Capillaroscopie
VI- FORMES CLINIQUES
6.1 DM amyopathique
6.2 DM associée à une néoplasie
6.3 Syndrome de chevauchement
6.4 Syndrome des anti synthétases
VII- DIAGNOSTIC
7.1 Diagnostic positif
7.2 Diagnostic différentiel
7.2.1 Les maladies systémiques
7.2.2 Les maladies musculaires
7.2.2.1 Les autres myopathies inflammatoires
7.2.2.2 Les myopathies héréditaires
7.2.2.2.1 Myopathie de Duchenne
7.2.2.2.2 Myopathie de Becker
7.2.2.2.3 Myopathie scapulo-humérale d’ERB
7.2.2.3 Myopathies congénitales
7.2.2.4 Myopathies métaboliques
7.2.2.5 Myopathies mitochondriales
7.2.2.6 Myopathies endocriniennes
7.2.2.6.1 Hyperthyroïdie
7.2.2.6.2 Hypothyroïdie
7.2.2.6.3 Hyperparathyroïdie
7.2.2.6.4 Hypercorticisme
7.2.2.6.5 Acromégalie
7.2.2.6 Myopathies médicamenteuses
7.2.2.7 Myasthénie
7.2.2.8 Myosites infectieuses
7.2.2.9 Myofascéite à macrophage
7.2.3 Les calcinoses
VIII- TRAITEMENT
8.1 Buts
8.2 Moyens
8.2.1 Mesures hygiéno-diététiques
8.2.2 Traitement de l’atteintemusculaire et systémique
8.2.2.1 Les corticoïdes
8.2.2.1.1 Modalités
8.2.2.1.2 Mesures adjuvantes
8.2.2.1.3 Complications des corticoïdes au long cours
8.2.2.2 Les immunosuppresseurs
8.2.2.3 Les immunoglobulines intra veineuses (IgIV)
8.2.2.4 Les antipaludéens de synthèse ou APS
8.2.2.5 La photochimiothérapie extra corporelle
8.2.2.6 Les plasmaphérèses
8.2.2.7 La radiothérapie
8.2.3 Thérapeutiques anti calcinose
8.2.4 Thérapeutiques del’atteinte cutanée
8.2.4.1 Les dermocorticoïdes
8.2.4.2 La photo protection
8.2.4.3 Les anti paludéens de synthèse
8.2.5 Traitements adjuvants
8.2.5.1 Les inhibiteurs calciques et IEC
8.2.5.2 La psychothérapie de soutien
8.2.5.3 La rééducation
8.2.5.4 Autres
8.3 Indications
8.3.1 DMJ dans sa forme typique
8.3.2 DMJ avec myosite sévère et aigue
8.3.3 DMJ avec calcinose importante
8.3.4 DMJ avec atteinte pulmonaire
8.3.5 DMJ avec atteinte cardiaque
8.3.6 DMJ avec séquelles
8.3.7 DMJ amyopathique
8.3.8 DMJ avec atteinte oesophagienne
8.3.9 DMJ associée à un cancer
8.3.10 DMJ associée à une autre maladie de système
8.3.11 DMJ corticorésistante
IX- EVOLUTION ET PRONOSTIC
9.1 Eléments de surveillance
9.1.1 Cliniques
9.1.2 Paracliniques
9.2 Modalités évolutives
9.3 Pronostic
II- METHODES
2.1 Patients
2.2 Diagnostic
2.3 Dosages enzymatiques
2.4 Autres examens
III- ELEMENTS ANALYSES
I-RESULTATS
II- SYNTHESE
1. Aspects épidémiologiques
1.1 Nombre de cas
1.2 Sexe
1.3 Age (tableau I)
1.4 Terrain
1.5 Facteurs étiologiques
2. Aspects diagnostiques
3. Aspects cliniques
3.1 Circonstances de découverte
3.2 Délai de diagnostic
3.3 Manifestations cliniques
3.3.1 Manifestations dermatologiques
3.3.2 Manifestations musculaires
3.3.3 Autres manifestations cliniques
4. Aspects paracliniques
4.1 Enzymes
4.2 Autres examens biologiques
4.3 EMG
4.4 Radiographie
4.5 Exploration cardiaque
5. Aspects thérapeutiques
6. Aspects évolutifs et pronostiques
COMMENTAIRES
CONCLUSIONS
ICONOGRAPHIE
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES ABREVIATIONS
