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Les moyens d’union
La capsule
C’est un manchon fibreux commun aux articulations du coude, tendu de l’humérus aux deux os de l’avant-bras. Elle s’insère sur :
l’humérus :
o en avant : sur le bord supérieur des fosses coronoïde et radiale, à 1cm au dessus de la surface articulaire ;
o latéralement : sur le bord externe du capitulum ;
o en arrière : sur le bord postérieur du capitulum, le bord latéral de la trochlée, la partie moyenne de la fosse olécrânienne, puis dans le sillon qui sépare la trochlée de l’épicondyle médial.
l’ulna : sur le bord de l’incisure trochléaire et au dessus de l’incisure radiale près du cartilage.
le radius: autour du col à 0,5cm au dessous de la tête, se poursuivant et se confondant avec le ligament annulaire.
Les ligaments
¾ Le ligament collatéral ulnaire (LCU)
C’est le plus puissant des ligaments du coude. Il part en éventail de l’épicondyle médial et se divise en trois faisceaux principaux (antérieur, moyen et postérieur) et un faisceau accessoire [Figure 4]:
• Le faisceau antérieur naît sur la face antérieure de l’épicondyle médial, va oblique en bas et en avant et se termine sur la partie antéro-médiale du processus coronoïde ;
• Le faisceau moyen est épais et large ; il naît sur le bord inférieur de l’épicondyle médial, au dessous du muscle fléchisseur superficiel des doigts ; il va obliquement en bas et en avant et se termine sur le tubercule coronoïde et à la face médiale du processus coronoïde ;
• Le faisceau postérieur est large et solide ; il naît sur la partie postéro-inférieure de l’épicondyle médial, va obliquement en bas et en arrière et se termine au bord antérieur de la face médiale de l’olécrâne ;
• Le faisceau accessoire appelé ligament de Cooper est rattaché au ligament collatéral ulnaire. Il va du tubercule coronoïde à la face médiale de l’olécrâne.
¾ Le ligament collatéral radial (LCR)
Moins résistant que le ligament collatéral ulnaire, il part également en éventail en trois faisceaux (antérieur, moyen et postérieur) [Figure 4]:
• Le faisceau antérieur a son origine sur la partie antérieure de l’épicondyle latéral. Il est oblique en bas et en avant, cravatant la tête radiale et se termine sur le bord antérieur de l’incisure radiale de l’ulna ;
• Le faisceau moyen (le plus puissant) va du bord inférieur de l’épicondyle latéral, oblique en bas et en avant ; il passe en arrière de la tête radiale puis se confond avec la partie postérieure du ligament annulaire. Il se termine sur le bord postérieur de l’incisure radiale de l’ulna ;
• Le faisceau postérieur est quadrilatère, large et mince. Il naît sur la face postérieure de l’épicondyle latéral, se dirige obliquement en bas et en arrière. Il se termine à la face latérale de l’olécrâne.
La région du pli du coude
Elle comporte trois groupes musculaires :
¾ Le groupe médian constitué par la partie inférieure des deux muscles superposés: le muscle brachial profond et le muscle biceps brachial, superficiel.
¾ Le groupe médial, avec les parties supérieures :
• des muscles fléchisseurs profond et superficiel des doigts ;
• de quatre muscles épicondyliens médiaux (rond pronateur, fléchisseur radial du carpe, long palmaire et fléchisseur ulnaire du carpe).
¾ Le groupe latéral constitué par les muscles épicondyliens latéraux :
• le muscle court supinateur ;
• la partie supérieure de trois autres muscles : le court extenseur radial du carpe, le long extenseur radial du carpe et le brachio-radial.
Ces trois groupes musculaires délimitent deux gouttières :
o La gouttière bicipitale médiale : cette gouttière musculo-aponévrotique se prolonge vers le canal brachial et contient l’artère brachiale, ses deux veines satellites, des lymphatiques, le nerf médian qui va donner ses rameaux collatéraux supérieurs et l’anastomose entre l’artère collatérale médiale inférieure et l’artère récurrente ulnaire antérieure.
o La gouttière bicipitale latérale : elle contient la branche antérieure de l’artère profonde du bras (artère humérale profonde qui s’anastomose avec l’artère récurrente radiale antérieure), les deux veines satellites, des lymphatiques, le nerf musculo-cutané, ainsi que le nerf radial qui donne des rameaux cutanés postérieurs de l’avant-bras et des rameaux musculaires. Il se divise par bifurcation en deux rameaux superficiel et profond. Les muscles sont recouverts par un fascia en continuité avec le fascia brachial en haut et anti-brachial en bas et un plan sous cutané contenant les vaisseaux et les nerfs superficiels.
La région olécrânienne (ou région postérieure du coude)
Elle est située à la face postérieure de l’articulation du coude. Ses limites sont :
¾ en haut, une ligne horizontale à 4cm au dessus de l’épicondyle médial ;
¾ en bas, une ligne parallèle à la 1ère, à 4cm au dessous de l’épicondyle latéral ;
¾ en dedans, une ligne verticale passant par l’épicondyle médial ;
¾ en dehors, une ligne identique passant par l’épicondyle latéral.
Les trois saillies constituées par l’olécrâne, l’épicondyle médial et latéral délimitent deux gouttières séparées par le tendon tricipital :
o La gouttière olécrânienne médiale (gouttière épitrochléo-olécrânienne) qui contient l’artère récurrente ulnaire postérieure et le nerf ulnaire, très superficiel à ce niveau.
Le nerf ulnaire est l’élément le plus important de la région olécrânienne. Ayant longé la partie postérieure du septum intermusculaire médial, il arrive à la face postérieure de l’épicondyle médial et s’engage dans la gouttière olécrânienne médiale, canal ostéo-fibreux formé :
– en dehors, par la face médiale de l’olécrâne ;
– en avant, par la face postérieure du l’épicondyle médial ;
– en arrière, par la bandelette épitrochléo-olécrânienne en haut, et l’arcade fibreuse du fléchisseur ulnaire du carpe en bas.
Le nerf est accompagné par l’anastomose artérielle rétro-épitrochléenne. A sa sortie de la gouttière, il traverse la fourche musculo-tendineuse formée par les deux faisceaux du fléchisseur ulnaire du carpe, et gagne ainsi la loge antérieure de l’avant-bras.
o La gouttière olécrânienne latérale plus large, est comblée par les insertions supérieures des muscles épicondyliens latéraux. Elle contient en outre, l’artère récurrente radiale postérieure et le nerf de l’ancôné.
o Le tendon tricipital : il constitue le tendon terminal commun aux trois portions du triceps brachial. Il est formé par les lames tendineuses du vaste médial en dehors et de la longue portion du triceps en dedans, réunies par leur bord axial. Il se termine sur les 2/3 postérieures de la face supérieure de l’olécrâne, en arrière et à distance du bec olécrânien, débordant sur les faces médiale et latérale de l’olécrâne. Il envoie deux expansions au fascia antibrachial ; l’expansion latérale est plus forte (véritable aileron latéral) que la médiale et recouvre l’insertion ulnaire du muscle ancôné, en adhérant à son aponévrose (Figure 6).
Mécanisme
Au niveau de l’articulation huméro- ulnaire
La trochlée est déjetée de 45° vers l’avant par rapport à l’axe de l’humérus. L’incisure trochléaire de l’ulna est aussi orientée de 45° vers l’avant par rapport à l’axe de l’ulna. Cette disposition et l’existence de la fossette coronoïde en avant et olécrânienne en arrière, favorisent la flexion qui serait limitée à 90°.
L’axe de rotation de l’ulna sur la trochlée est légèrement oblique en bas et en dedans et non transversal. Cet axe varie au cours du mouvement du fait de la disposition en pas de vis de la gorge trochléenne. En effet :
• en flexion, la partie antérieure de la gorge trochléenne est verticale ;
• en extension, la partie postérieure de la gorge est orientée en bas et en dehors et l’ulna fait avec l’humérus un angle ouvert en dehors de 170°. C’est le cubitus valgus physiologique (plus marqué chez la femme et chez l’enfant) [figure 7].
Au niveau de l’articulation huméro-radiale
L’articulation huméro-radiale suit de manière passive les mouvements de l’articulation huméro-ulnaire, mais intervient en plus dans les mouvements de prono-supination.
Au niveau de l’articulation radio-ulnaire proximale
Les mouvements de pronation et de supination se déroulent au niveau de trois articulations. IL s’agit de l’articulation huméro-radiale, de l’articulation radio-ulnaire proximale et de l’articulation radio-ulnaire distale.
Les conditions mécaniques du mouvement exigent :
¾ l’intégrité anatomique et fonctionnelle des articulations, en particulier les radio-ulnaires (trochoïdes inversées) ;
¾ l’inégalité relative de longueur des deux os ; en effet, dans leur segment commun, le radius a 4 à 5mm de plus que l’ulna ;
¾ la conservation de la forme des os ;
¾ l’intégrité de la membrane interosseuse ;
¾ le bon fonctionnement des muscles moteurs ;
¾ le positionnement correct de l’axe du mouvement qui passe par le centre des têtes de l’ulna et du radius.
Les mouvements
L’extension
En extension complète, l’ulna est dévié en valgus de 170° [Figure 7]. Le mouvement est limité par la butée de l’olécrâne dans la fossette olécrânienne et par la tension des ligaments antérieurs et des faisceaux antérieurs des ligaments collatéraux.
La flexion
En flexion complète, l’avant-bras est en avant du bras. Le valgus physiologique disparaît et au contraire, la main a tendance à se placer en dedans de l’épaule. La flexion complète est limitée par l’application l’une contre l’autre des masses musculaires antérieures brachiales et anti-brachiales lorsque le mouvement est actif. Si le mouvement se poursuit, elle est bloquée par la butée du processus coronoïde et de la tête radiale, respectivement dans les fossettes sus-trochléaire et sus-condylienne après tassement des masses musculaires lorsque le mouvement est passif. En prenant pour position zéro de référence l’extension complète, la flexion active atteint 140° et la flexion passive 160° [Figure 8 et 9].
Les mouvements de latéralité
Ils sont nuls en extension. Il existe en flexion, de petits mouvements passifs de latéralité lorsque la main est en pronation.
¾ La supination
Le coude est fléchi à 90° et la main est placée en position intermédiaire. A partir de cette position de référence, la main se porte en supination lorsque la paume regarde vers le haut et le pouce vers le dehors. L’amplitude de ce mouvement atteint 80° à 90°. Elle est limitée en fin de mouvement par la tension de la membrane interosseuse de l’avant-bras.
¾ La pronation
A partir de la position de référence, le mouvement porte la paume vers le bas le pouce en dedans. L’amplitude atteint 80° et est limitée surtout par la butée du radius sur la tête et le processus styloïde de l’ulna.
Les muscles moteurs
Muscles fléchisseurs
Les principaux muscles fléchisseurs sont représentés par le muscle brachial, le muscle biceps brachial et le muscle brachio-radial. Les deux derniers sont en outre supinateurs si l’avant-bras est en pronation. L’efficacité maximale de ces mouvements apparaît lorsque le coude est fléchi à 90°. En effet en extension complète, la force principale exercée par le biceps se décompose en une force F de flexion et en une force C de coaptation articulaire n’intervenant pas dans la flexion. Par contre, lorsque le coude est fléchi à 90°, la composante F de flexion est beaucoup plus importante.
Les muscles extenseurs
Les antagonistes des fléchisseurs sont composés de trois chefs musculaires formant le triceps brachial :
¾ la longue portion du triceps s’insérant sur le tubercule infra glénoïdien de la scapula ;
¾ le vaste médial s’insérant sur la face postérieure de l’humérus au dessous de la gouttière du nerf radial ;
¾ le vaste latéral au dessous de cette gouttière.
Ces trois corps musculaires se réunissent en un tendon commun fixé sur l’olécrâne.
Par son chef long, le triceps est bi-articulaire pontant l’épaule et le coude. De ce fait, son efficacité varie en fonction de la position de l’épaule, la puissance contractile étant plus importante s’il est étiré, c’est-à-dire lorsque le bras est en antépulsion.
En décomposant la force P due à l’action du triceps, on montre que [Figure 10] :
• en extension complète, la composante d’extension E est grande par rapport à la composante C dirigée vers l’arrière et tendant à luxer l’ulna ;
• en légère flexion, C s’annule et E augmente car il est confondu avec P en grandeur et en direction
• lorsque la flexion s’accentue, E diminue et C s’inverse.
Les Voies postérieures interrompant l’appareil extenseur
Voie paratricipitale avec déshabillage de l’olécrâne Elle peut être réalisée de latéral à médial ou de médial à latéral.
Dans la libération de médial à latéral, le relèvement de l’appareil extenseur commence par la dissection du nerf ulnaire, l’isolement du bord médial du triceps et la désinsertion humérale de l’ancôné, qui sont laissés solidaires. Il est nécessaire de faire l’hémostase des rameaux de l’artère récurrente interosseuse. L’insertion du triceps est soigneusement détachée du sommet de l’olécrâne avec ou sans décortication de l’olécrâne. Cette voie respecte également l’innervation du triceps et de l’ancôné. Il est nécessaire de sectionner le ligament collatéral radial pour un abord réduit avec dislocation rotatoire du coude ou des deux ligaments collatéraux pour une exposition complète, et donc de les réparer en fin d’intervention.
) Dans la libération de latéral à médial, le relèvement de l’appareil extenseur commence par l’isolement du bord latéral du triceps du septum intermusculaire latéral et la désinsertion humérale de l’ancôné, qui sont laissés solidaires. À l’extrémité supérieure de l’incision, il faut prendre garde au nerf radial et à l’artère profonde du bras. L’insertion du triceps est soigneusement détachée du sommet de l’olécrâne. Cette voie respecte entièrement l’innervation du triceps et de l’ancôné. Il est nécessaire de sectionner le ligament collatéral latéral, et de le réparer en fin d’intervention. Il faut prendre garde de ne pas léser le nerf ulnaire à la fin du décollement de l’appareil extenseur sur le versant médial de l’olécrâne.
) Le point le plus important lors de la fermeture est la réinsertion de l’appareil extenseur au sommet de l’olécrâne. Une suture transosseuse en 8 (criss-cross suture) est conseillée. Pour ce point particulièrement important, un fil non résorbable est utilisé. Il est également nécessaire de réparer le ligament collatéral radial et de réinsérer l’ancôné sur l’épicondyle latéral.
Voie transtricipitale longitudinale
Elle associe une division longitudinale du tendon tricipital jusqu’au sommet de l’olécrâne, puis le décollement sous-périosté du muscle fléchisseur ulnaire du carpe en dedans, des muscles ancôné et extenseur ulnaire du carpe en dehors, recouverts du fascia antébrachial [Figure 20]. La décortication de l’olécrâne à la scie oscillante ou à l’ostéotome fin pourrait faciliter la cicatrisation postopératoire.
Au niveau de l’humérus, on aborde l’épicondyle latéral et médial. En désinsérant le septum intermusculaire latéral, on aborde le bord latéral de l’humérus pour placer un écarteur contre-coudé qui donne un jour complet sur la colonne latérale. De même, en dedans, on dégage le bord médial sans isoler sur un lac le nerf ulnaire qui est entraîné en dedans par le lambeau capsulo-périosté. On peut s’élargir vers le haut en prolongeant l’incision médiane verticale sur le tendon tricipital après repérage du nerf radial.
Vers le bas, on peut prolonger vers l’ulna et aborder la tête radiale en désinsérant le ligament annulaire du lambeau latéral où il est accolé.
En fin d’intervention, les deux lambeaux musculo-aponévrotiques médial et latéral sont réinsérés à l’olécrâne et à la crête ulnaire par une série de points transosseux. Le tendon tricipital est suturé par des points tendineux. Une immobilisation postopératoire est conseillée, faute de quoi ces points peuvent lâcher.
Voie transtricipitale haute ou Ténotomie du tendon tricipital
La section du tendon tricipital peut être réalisée en « V » ou en « U » renversé. Le dessin en V a l’avantage de permettre une plastie d’allongement du triceps en « Y-V » (dans le cas exceptionnel où celui-ci est rétracté et où on espère un gain en flexion supérieur à 50°) ou son raccourcissement en cas d’allongement préopératoire. Le « V » peut avoir un angle aigu ou arrondi « en langue ».
Vers le bas, les deux branches du « V » s’horizontalisent pour dégager les deux extrémités que l’on rugine plus ou moins loin selon la nécessité opératoire.
Il suffit de rabattre le lambeau pour avoir un très bon jour sur la palette [Figure 20].
On peut étendre l’incision vers le radius et son extrémité proximale, en prolongeant l’incision en dehors entre l’ancôné et l’extenseur ulnaire du carpe ou entre les radiaux et les extenseurs. L’exposition de l’humérus vers le haut est possible en fendant le muscle triceps en son milieu. La partie postérieure de la capsule est découverte et ouverte en « H ». En réclinant la capsule en haut et en bas, on expose la trochlée humérale et la portion intra-articulaire de l’olécrâne.
La réparation est facile. Quelques points en « X » affrontent les deux tranches musculaires.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. RAPPELS SUR L’ANATOMIE DU COUDE
1.1 Les surfaces articulaires
1.2 Les moyens d’union
1.3 Les moyens de glissement
1.4 Vascularisation et innervation
1.5 Les rapports
II. BIOMECANIQUE DU COUDE
2.1 Mécanisme
2.2 Les mouvements
2.3 Les muscles moteurs
III. CLASSIFICATIONS DES FRACTURES DE LA PALETTE HUMERALE CHEZ L’ADULTE
3.1 Classification de Mehne et Matta
3.2 Classification de Riseborough et Radin des fractures sus et intercondyliennes de l’humérus
3.3 Classification de Müller et Allgöwer
3.4 Classification de la SOFCOT
IV. VOIES D’ABORD POSTERIEURES DU COUDE
4.1 Installation et incision cutanée
4.2 Les voies respectant la continuité de l’appareil extenseur du coude
4.3 Les Voies postérieures interrompant l’appareil extenseur
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIEL ET METHODES
1.1 Matériel
1.2 Méthodes
II. RESULTATS
2.1 Morphométrie du cadavre (Taille)
2.2 Caractéristiques anatomiques du tendon tricipital et de ses expansions
2.3 Degré d’exposition articulaire
2.4 Surfaces articulaires
III. DISCUSSION
3.1 Limites de l’étude
3.2 Le tendon distal du triceps brachial et ses expansions
3.3 Voies d’abord postérieures du coude
IV. CONCLUSION
REFERENCES
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