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HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DU COL DE L’UTERUS
Le cancer du col de l’utérus est une maladie d’origine infectieuse à évolution lente qui met plus de dix ans à se développer depuis la primo-infection par un papillomavirus humain oncogène à tropisme génital jusqu’aux lésions histologiques précancéreuses confortées par la persistance de l’infection [3, 10, 52, 67]. Le Papillomavirus humain est la condition nécessaire mais non suffisante du cancer du col cependant, d’autres cofacteurs ont aussi été incriminés.
Facteurs de risque
Papilloma Human Virus (HPV)
Les HPV sont des virus nus de petite taille (de 45 à 55 nm de diamètre), non enveloppés, appartenant à la famille des Papovaviridae. Leur génome est constitué d’une molécule circulaire d’ADN double brin de 8 000 paires de bases environ dont les séquences codantes sont regroupées sur un seul brin avec trois régions :
– la région L (Late) qui code pour les protéines de structure L1 et L2 composant la capside ;
– la région E (Early) qui code pour des protéines non structurales E1-E7 ;
– la dernière région, non codante, appelée LCR (Long Control Région) contenant 400 à 1 000 nucléotides et située entre les ORF L1 et E6/E7 est très variable [52, 116].
Elle contient un site ori (site d’origine de la réplication virale), les promoteurs des gènes précoces et des séquences de régulation de la réplication et de la transcription.
Ces séquences sont des sites reconnus par des facteurs d’origine cellulaire ou virale. La protéine virale E2 intervient à la fois dans la réplication qui est également étroitement contrôlée par la protéine E1, et la modulation de la transcription du génome des HPV. L’hétérodimère E1-E2 porte la séquence ori qui possède un site de liaison pour E1 (E1BS : E1 binding site) site lui-même de plusieurs sites de liaison pour E2 (E2BS). La protéine E2, sous forme d’homodimére module la transcription des gènes E6/E7 en bloquant leur expression.
Cofacteurs
L’infection persistante à HPV oncogène est un facteur nécessaire mais non suffisant. Certains facteurs favorisent la persistance de l’infection ou sont des cofacteurs de la carcinogenèse.
• Comportements sexuels
L’âge précoce des premiers rapports sexuels notamment chez les jeunes filles de moins de 17 ans, et le nombre élevé des partenaires sexuels sont considérés comme des facteurs de vulnérabilité car favorisant la transmission des virus HPV oncogènes et par conséquent la survenue du cancer du col.
La durée de la contraception orale est aussi associée à un risque accru de développement d’une néoplasie du col utérin.
La multiparité, du fait des modifications hormonales, immunologiques, et des traumatismes cervicaux liés à l’accouchement augmenteraient le risque de développement d’un cancer cervical [55].
• Statut immunitaire
La perturbation des défenses immunitaires locales et générales est considérée comme l’un des cofacteurs endogènes majeurs impliqués dans la carcinogénèse cervicale [135].
En effet, la prévalence des infections génitales à HPV oncogènes est très augmentée chez les sujets transplantés rénaux et ou dialysés et les patientes infectées par le VIH.
L’infection à HPV est considérée comme une infection opportuniste chez les patientes vivant avec le VIH. L’association VIH et HPV a d’ailleurs conduit le CDC (Center for Desease Control) aux Etats Unis à ajouter le cancer invasif du col à la liste des maladies classantes du SIDA [98].
• Prédispositions génétiques
Le développement de cancers cervicaux peut être associé à l’expression d’haplotypes HLA particuliers. L’allèle DQB1*0301 seul ou combiné avec DRB1*0401 est associé au cancer du col de l’utérus [30, 34].
• Tabac
Le tabagisme comme cofacteur dans l’évolution des lésions cervicales n’est pas accepté par tous les auteurs. Cependant, quelques études récentes montrent que le tabac augmente le risque de développer une CIN2/3 avec un effet dose dépendant du nombre de cigarettes [30, 34].
• Facteurs diététiques
Certaines études ont souligné que les fruits et légumes riches en vitamine C, folates ou caroténoïdes auraient un effet protecteur et favoriseraient la régression des lésions de bas grade. En revanche, un déficit en vitamine A favoriserait le développement des lésions intra-épithéliales [30, 34].
• Facteurs sociodémographiques
L’appartenance à une classe sociale défavorisée, et un faible niveau d’études contribuent au risque de développer un cancer du col de l’utérus [30, 34].
• Carcinogènes environnementaux
L’exposition au monoxyde de carbone, aux hydrocarbures polycycliques libérés par le bois de chauffage constituent des facteurs de risque du cancer du col (QR : 6,35) [34].
• Cofacteurs infectieux
Les agents infectieux incriminés dans la cancérogénèse du col de l’utérus sont [13, 44, 75, 98]:
– Trichomonas vaginalis ;
– Chlamydiae trachomatis ;
– Herpès Simplex virus 2 (HSV2).
Lésions précancéreuses
L’infection à HPV est une des trois IST les plus fréquentes dans la population générale. Tout contact sexuel, avec ou sans pénétration, est associé à un risque d’infection. Du fait de la transmission aussi bien cutanée que muqueuse, le pouvoir protecteur des préservatifs vis-à-vis des HPV est insuffisant, même s’ils contribuent à en réduire le risque.
Quel que soit le type de HPV considéré, la primo-infection est inapparente. Après primo-infection, la durée médiane de portage du virus est d’environ quinze mois. Ce portage évolue dans plus de 80% des cas vers la clairance virale. Dans un faible pourcentage de cas, l’infection persiste, d’abord sans traduction cytologique ou histologique, puis se traduisant par des lésions histologiques précancéreuses obéissant à une définition précise codifiée : ce sont les néoplasies cervicales intra-épithéliales (CIN) [44].
Elles se caractérisent par une désorganisation de l’architecture de l’épithélium malpighien avec perte de la maturation, des atypies cellulaires et des mitoses. La membrane basale de l’épithélium est toujours respectée avec absence d’infiltration du chorion sous-jacent.
La sévérité des lésions est évaluée par la hauteur des anomalies cellulaires dans l’épithélium. Ainsi on distingue :
CIN 1 : anomalies limitées au tiers inférieur du revêtement malpighien ;
CIN 2 : concernent la moitié ou, au maximum, les deux tiers de la hauteur de l’épithélium malpighien ;
CIN3 : La totalité du revêtement est désorganisée.
Hauteur des anomalies cellulaires
La classification cytologique de Bethesda proposait quant à elle en 2001 deux groupes pathologiques :
Anomalies des cellules malpighiennes
• Lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade (LSIL — LMIEBG) correspondant aux lésions à HPV/condylome et aux CIN1) ;
• Atypies des cellules épithéliales de signification indéterminée (ASC-US) ;
• Atypies des cellules épithéliales ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (ASC-H) ;
• Lésions malpighiennes intraépithéliales de haut (HSIL — LMIEHG) correspondant aux CIN2, CIN3 et CIS) ;
grade
• Carcinome malpighien.
Toutes ces lésions précancéreuses ont une probabilité importante (de 32 à 57 % selon la lésion) de régresser spontanément de façon inversement corrélée à leur grade.
Donc, si le lien de causalité entre lésions précancéreuses/cancers du col de l’utérus et certains HPV à haut risque est établi, l’évolution vers le cancer n’est pas systématique. Celui-ci se développe environ quinze à vingt-cinq ans après l’infection [99].
Anomalies des cellules glandulaires
• Atypies des cellules glandulaires (AGC) : endocervicales ou endométriales ;
• Adénocarcinome endocervical in situ (AIS) ;
• Adénocarcinome endocervical, endométrial, extra-utérin ou SAI.
L’adénocarcinome, ne comporte alors qu’une seule lésion qui précède l’envahissement : l’adénocarcinome in situ. Cette lésion, déjà cancéreuse, fait également suite à la persistance de l’infection par un HPV à haut risque oncogène mais l’histoire naturelle est moins connue [100].
Examens complémentaires
Il est essentiellement constitué de l’anatomo-pathologie qui comporte les aspects macroscopiques et microscopiques. C’est le seul examen qui confirme le diagnostic.
Macroscopie
Plusieurs aspects peuvent être observés :
• Les formes bourgeonnantes ou exophytiques
– la forme végétante : c’est la plus fréquente. La masse cancéreuse est saillante, fragile, se fragmente facilement avec un aspect en chou-fleur ;
– la forme ulcéreuse : elle est due à la nécrose étendue amputant parfois la totalité d’une lèvre du col.
• La forme infiltrante ou endophytique
Elle siège de manière prédominante dans l’endocol et modifie peu les contours et le revêtement des lèvres.
Microscopie
• Carcinome épidermoïde
Il a des caractéristiques voisines de celles d’un carcinome épidermoïde de la peau ou de l’œsophage et évolue en trois phases :
– le carcinome in situ : l’épithélium est désorganisé sur toute sa hauteur dans la zone de jonction. Les cellules malignes occupent l’épithélium sur une certaine surface mais ne franchissent pas la membrane basale. La difficulté du diagnostic est de rechercher une micro invasion ;
– le carcinome micro invasif: il existe une rupture de la membrane basale et une invasion stromale par les cellules malignes. Le potentiel métastatique de la lésion encore limité, augmente avec l’étendue de la lésion, la profondeur de l’invasion et l’envahissement des espaces vasculaires et lymphatiques ;
– le carcinome invasif : Sur le plan histologique il est classé en deux
catégories : kératinisant ou non kératinisant et peut correspondre à des carcinomes bien différenciés, modérément ou faiblement différenciés.
• Adénocarcinome
On peut cytologiquement évoquer un adénocarcinome sur l’aspect des cellules et leur mode de groupement.
Classiquement, les cellules d’un adénocarcinome, ont un noyau augmenté de volume, avec une chromatine anormale, densifiée, mais il est souvent excentré, tandis que leur cytoplasme apparaît vacuolisé, ce qui traduit leur nature glandulaire.
On distingue :
– l’adénocarcinome in situ : c’est une lésion cancéreuse débutante développée à partir des glandes endocervicales qui sont contiguës à la zone de jonction. Les anomalies cellulaires « noyaux allongés, hyper chromatiques » sont retrouvées au niveau des processus glandulaires endocervicaux, sans invasion stromale ;
– l’adénocarcinome micro invasif : défini par une infiltration du stroma inférieur à 5mm. La distinction entre l’adénocarcinome in situ et l’adénocarcinome micro invasif est alors très difficile. L’origine, la profondeur et le degré d’infiltration sont également très difficiles à apprécier ;
– l’adénocarcinome invasif : l’incidence relative des adénocarcinomes a une tendance à augmenter progressivement. Elle est passée de 5 à 13% dans les anciennes séries, à 20% actuellement.
Prévention secondaire
Elle s’articule autour de trois grands points : dépistage – diagnostic et traitement des lésions précancéreuses identifiées.
Dépistage du cancer du col
Il concerne les femmes sexuellement actives ou celles qui l’ont été auparavant afin de déterminer si elles présentent un risque accru de contracter le cancer du col. C’est en examinant des cellules exposées du col, en étudiant les frottis vaginaux (PAP TEST) ou en examinant la surface du col à l’aide de l’inspection visuelle ou encore en détectant l’ADN de HPV que l’on peut arriver à déterminer ce risque. Ces tests de dépistage peuvent être individuels ou proposés lors d’un dépistage de masse organisé qui consiste en une journée de dépistage gratuite organisée dans certaines localités pour les femmes de cette localité.
• Frottis cervico-vaginal
Définition
Le frottis de dépistage (ou frottis cervico-utérin ou FCU ou frottis cervico-vaginal) est un examen médical simple, destiné à prélever des cellules au niveau du col de l’utérus en vue de leur observation microscopique [55].
Technique
Il existe deux types de frottis :
– le frottis sur lame qui consiste à étaler le prélèvement sur une lame : c’est le plus utilisé
– frottis à couche mince qui consiste à introduire directement l’extrémité du dispositif de recueil dans un flacon contenant un conservateur.
Prélèvement et Fixation
Vagin : il est réalisé à l’aide de l’extrémité arrondie de la spatule d’Ayre : on balaie le cul-de-sac vaginal postérieur en remontant dans les culs de sacs latéraux. Le matériel cellulaire recueilli à l’extrémité de la spatule est ensuite étalé sur une lame de verre, en évitant de repasser au même endroit, pour obtenir un étalement régulier des cellules. La fixation se fait immédiatement à l’aide d’un spray, projeté perpendiculairement à la lame, à une vingtaine de centimètres de distance pour éviter le décollement des cellules [55].
Exocol : le but est d’obtenir les cellules de la zone de jonction entre épithélium malpighien et épithélium glandulaire, lieu de naissance des dysplasies du col. Cette zone se situe à la frontière circulaire entre la surface lisse et rosée exocervicale et la zone rouge périorificielle plus granitée (ce repère est approximatif, il se définit bien sûr de façon plus précise à la colposcopie après application d’acide acétique). On positionne l’extrémité effilée de la spatule d’Ayre au contact de l’orifice cervical externe et, par un mouvement rotatif, on balaie concentriquement la totalité de la zone de jonction. Le matériel cellulaire recueilli est également étalé sur une lame et fixé.
Endocol : un écouvillon est introduit dans le premier centimètre du canal endocervical et, par un mouvement de va-et-vient à l’intérieur de l’endocol, on recueille les cellules glandulaires et le mucus endocervical. On déroule ensuite sur plusieurs lignes le suc recueilli sur le coton, sur toute la surface de la lame. Les cellules sont ainsi retrouvées en traînée et en file indienne, ce qui permet une meilleure interprétation lors de la lecture du frottis. La fixation doit également être immédiate. Les prélèvements à la brosse ne sont pas conseillés systématiquement car ils sont souvent plus hémorragiques [55].
Tout frottis doit être accompagné de renseignements cliniques facilitant l’interprétation de l’histologiste. L’âge de la patiente, le statut ménopausée ou non, enceinte ou non, la date des dernières règles doivent être notés. L’existence d’antécédent de pathologies cervicales doit être également précisée à l’histologiste.
Indications, contre-indications
La réalisation systématique des FCV a permis de faire régresser la fréquence du cancer du col de l’utérus qui est le 4ème cancer de la femme en France alors qu’il reste le premier dans les pays sous-développés qui n’ont pas encore mis en place de politique de dépistage.
Il faut commencer à réaliser les FCV au moment du début de la vie sexuelle. À cette période, les frottis doivent être réalisés tous les ans pendant 3 ans, puis, s’ils sont normaux, on peut espacer les frottis tous les 2 à 3 ans (en fonction des facteurs de risque). Toute anomalie à type de dysplasie, découverte au frottis, doit être confirmée par une biopsie, au mieux réalisée sous colposcopie. Le frottis n’est pas un bon examen en présence d’une lésion tumorale végétante du col, il vaut mieux alors réaliser une biopsie.
Il faut éviter de réaliser le frottis dans certaines circonstances : l’infection vaginale et l’hémorragie génitale. Il existe des moments où le frottis est plus difficile à interpréter : la grossesse, la deuxième moitié du cycle et la ménopause.
Résultats du frottis
o L’interprétation hormonale des frottis vaginaux
Elle repose sur le fait que l’épithélium vaginal est sensible aux sécrétions ovariennes et principalement aux œstrogènes. Sous l’effet des œstrogènes, la muqueuse vaginale s’épaissit, les cellules superficielles qui desquament sont éosinophiles et ont un noyau pycnotique.
Tout ce que l’on peut dire, c’est que « plus il y a de cellules superficielles éosinophiles, plus grande est l’imprégnation oestrogénique ». Mais les causes d’erreurs sont nombreuses, venant de phénomènes modifiant cette cytologie (infection vaginale, influence de la progestérone, rapports sexuels…) de sorte qu’il est inconcevable de prétendre juger de l’hormonologie d’un cycle menstruel sur les frottis cyto-hormonaux.
o L’interprétation cytologique du frottis
C’est de loin la plus intéressante. La classification des lésions des cellules épithéliales observées au FCV est ancienne et a fait l’objet de nombreuses modifications au fil des années. Elle concerne alors :
la qualité du prélèvement ;
le diagnostic :
FCV normal ;
Modifications cellulaires bénignes : infection (trichomonas, mycose (voir trichomonas), herpès (herpès simplex (HSV), herpès (dermatologie) et herpès (pédiatrie), actinomycose…),
Modifications réactionnelles (inflammation, atrophie, radiation, stérilet…).
Anomalies des cellules épithéliales :
Cellules malpighiennes
– Atypies cellulaires malpighiennes de signification indéterminée (ASC-US) ;
– Lésions intra-épithéliales de bas grade ;
– Lésions intra-épithéliales de haut grade ;
– Carcinomes malpighiens ;
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. GENERALITES
1.1. Définition
1.2. Rappels sur l’anatomie et la cyto-histologie du col normal
1.3. Histologie du col de l’utérus
2. HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DU COL DE L’UTERUS
2.1. Facteurs de risque
2.1.1. Papilloma Human Virus (HPV)
2.1.2. Cofacteurs
2.2. Lésions précancéreuses
3. SIGNES
3.1. Signes cliniques
3.1.1. Circonstances de découvertes
3.1.2. Examen clinique
3.2. Examens complémentaires
3.2.1. Macroscopie
3.2.2. Microscopie
3.3. Bilan d’extension
3.3.1. Clinique
3.3.2. Paraclinique
3.4. Classification de la Fédération Internationale des Gynécologues et Obstétriciens (FIGO)
4. TRAITEMENT
4.1. Traitement Préventif
4.1.1. Prévention primaire
4.1.2. Prévention secondaire
4.1.2.1. Dépistage du cancer du col
4.1.2.2. Prise en charge des lésions précancéreuses
4.2. Traitement Curatif
4.2.1. Buts
4.2.2. Moyens
4.2.2.1. Chirurgicaux
4.2.2.2. Radiothérapie
4.2.2.3. Chimiothérapie
4.2.3. Indications
4.2.4. Pronostic
4.2.5. Surveillance post-thérapeutique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. OBJECTIFS
1.1. Objectif général
1.2. Objectifs spécifiques
2. CADRE D’ETUDE
2.1. Région Médicale de Dakar
2.1.1. Centre de Santé Nabil Choucair
2.1.2. Centre de Santé Philippe Maguilen Senghor
2.1.3. Activités, infrastructures et ressources humaines des deux maternités
2.2. Région médicale de Thiès
2.2.1. Centre de Santé Xème de Thiès
2.2.2. Centre de Santé Mbour 1
2.2.3. Activités, infrastructures et ressources humaines des deux centres
3. PATIENTES ET METHODES
3.1. Type et période d’étude
3.2. Population d’étude
3.3. Définitions opérationnelles
3.4. Collecte des données
3.5. Traitement des données et analyse statistique
4. RESULTATS
4.1. Effectifs
4.2.1. Aspects sociodémographiques
4.2.1.1. Age
4.2.1.2. Scolarisation
4.2.1.3. Source de revenus
4.2.1.3.1. Nombre de femmes exerçant une activité professionnelle source de revenus (APSR)
4.2.1.3.2. Répartition des femmes en fonction de leur secteur d’activité
4.2.1.4. Antécédents gynéco-obstetricaux
4.2.1.4.1. Gestité
4.2.1.4.2. Parité
4.2.1.4.3. Age de la première grossesse
4.2.1.4.4. Régime matrimonial
4.2.2. Connaissances
4.2.2.1. Connaissance de l’existence du cancer du col de l’utérus
4.2.2.2. Moyens de connaissance du cancer du col de l’utérus
4.2.2.3. Connaissance des facteurs de risque du cancer du col de l’utérus
4.2.2.4. Connaissance d’une personne décédée du cancer du col de l’utérus dans l’entourage
4.2.2.5. Connaissances sur le dépistage du cancer du col de l’utérus
4.2.2.6. Connaissances des moyens thérapeutiques
4.2.2.7. Connaissances sur les vaccins contre le cancer du col de l’utérus
4.2.2.8. Connaissances de la gravité du cancer du col de l’utérus
4.2.3. Attitudes
4.2.3.1. Que faites-vous devant un saignement lors d’un rapport sexuel ?
4.2.3.2. Que faites-vous pour prévenir le cancer du col de l’utérus ?
4.3. Résultats analytiques
4.3.1. Facteurs influençant les différentes connaissances
4.3.1.1. Connaissance du cancer du col de l’utérus
4.3.1.3. Connaissances des facteurs de risque du cancer du col de l’utérus
4.3.1.4. Connaissances sur la létalité du cancer du col de l’utérus
4.3.1.5. Connaissances de tests de dépistage
4.3.1.6. Connaissances de l’âge du dépistage
4.1.3.7. Connaissances sur le traitement du cancer du col de l’utérus
4.3.1.8. Connaissances sur le vaccin contre le cancer du col de l’utérus
4.3.2. Facteurs influençant les différentes attitudes des femmes face à ce cancer
4.3.2.1. Comportement des femmes en cas de saignement lors d’un rapport sexuel
4.3.2.2. Analyse de l’influence sur les mesures préventives
4.3.2.2.1. Chez les femmes
4.3.2.2.2. Chez leurs filles
5. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
5.1. Limites de l’étude
5.2. Discussion des résultats descriptifs
5.2.1. Aspects sociodémographiques
5.2.2. Connaissances sur le cancer du col de l’utérus
5.2.3. Attitudes face au cancer du col de l’utérus
5.3. Résultats analytiques
5.3.1. Impact de la scolarisation
5.3.2. Impact de l’activité source de revenus
5.3.3. Impact des antécédents gyneco-obstetricaux
5.4. Recommandations
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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