Classification de gravité des plaies du pied

Le diabète de type 2 est une maladie grave du fait de sa chronicité et des complications qui en découlent. Elle est associée à une mortalité importante. La prévalence du diabète au niveau mondial est en augmentation avec un passage de 108 millions de personnes en 1980 à 422 millions (8.3% de la population adulte) en 2014 et l’OMS prévoit 552 millions (9.9% de la population adulte) de diabétiques d’ici 2030. L’OMS prévoit aussi qu’en 2030, le diabète sera la 7e cause de décès dans le monde (1). La Haute Autorité de Santé (HAS) a mis en place des recommandations précises qui permettent une prise en charge adaptée .

La prévalence du diabète est plus élevée en Martinique par rapport à la prévalence nationale avec, en 2016, 30 787 diabétiques en Martinique, soit une prévalence de 8.18%, pour un rapport de 1.52. Les facteurs de risques cardiovasculaires associés et les complications sont différents (4). Concernant la population Française métropolitaine, il a été mis en évidence que la précarité est corrélée à l’apparition du diabète et de ses complications. Cette corrélation entre précarité et diabète n’a été que peu étudiée sur la population Française métropolitaine et encore moins sur la population Antillaise (5).

Concernant les patients pris en charge dans le service de médecine vasculaire en Martinique, nous hospitalisons à première vue des patients venus de tous horizons et de toutes classes sociales et de tout âge, majoritairement Antillais. Au niveau national, une part des patients hospitalisés pour diabète le sont pour une plaie du pied (668 patients pour 100 000 en 2013) (6). L’infection osseuse est fréquente chez le diabétique, présente dans 30 à 80 % des cas selon la gravité de l’infection (7). L’évolution est à risque d’une amputation du membre inférieur, avec des conséquences dramatiques sur la qualité de vie et l’autonomie du patient. Cependant, il a été prouvé qu’une grande partie des amputations étaient évitables

Classification de gravité des plaies du pied

Les plaies du pied ont été gradées en différents stades par les classifications UT (University of Texas) et PEDIS . La classification UT permet d’évaluer une plaie chez un diabétique avec rapidité et efficacité. C’est la classification de référence dans l’évaluation des plaies. Elle se présente sous la forme d’un tableau qui prend en compte la profondeur de la lésion et la présence de signes infectieux et ischémiques. Le grade de sévérité fait donc varier le risque d’amputation.

La classification PEDIS, fondée par un consensus international, est la plus récente. Elle intègre 5 paramètres qui sont dans l’ordre : perfusion, étendue, profondeur, infection et sensibilité. Ces paramètres vont faire varier le pronostic et donc aider pour le choix du traitement adapté.

Evaluation de la précarité

Selon la définition du Conseil Economique et Social, la précarité se définit comme « l’absence d’une ou plusieurs des sécurités notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux » (Wresinski 2001) (9). Nous avons choisi d’utiliser le score EPICES (Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d’Examen de Santé) dans cette étude pour sa facilité, reproductibilité et réalisable par téléphone. Le score EPICES a été validé pour la population Française, son avantage est de prendre en compte plusieurs axes supplémentaires, et non uniquement les ressources économiques des patients pour mesurer la précarité. Ce score prend en compte un axe de défaveur sociale, en plus de l’axe de défaveur matérielle. Il a été créé en 1998 par le CETAF (Centre Technique d’Appui et de Formation des Centres d’examens de Santé) , les centres d’examens de santé (CES), et l’école de santé publique de Nancy, (10) afin de répondre à la publication de l’arrêté ministériel de 1992 relatif aux examens périodiques de santé (11). Le BEH (Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire) numéro 14/2006 relate l’étude de ce score sur une cohorte de 200 000 patients (12). Le score EPICES s’exprime par un résultat chiffré et varie en fonction de tous les indicateurs. La limite inférieure du 4eme quintile dans l’étude de validation du score correspond au seuil de précarité chiffré à 30.17.

Le score EPICES est une mesure individuelle, multidimensionnelle et validée de la précarité ; il s’agit d’un questionnaire de 11 items abordant la précarité de façon multifactorielle : les conditions socio-économiques et financières, l’accès aux loisirs, le bénéfice d’un soutien dans l’entourage, familial, matériel ou autre. Les questions sont répondues par « oui » ou par « non ». A chaque question, si la réponse est « oui », un chiffre positif ou négatif est ajouté à la constante de 75.14 .

Les patients étaient contactés individuellement par téléphone afin de répondre aux questions du score EPICES. Le score était réalisé au lit du patient si celui-ci était actuellement hospitalisé. Dans cette étude, 7 personnes ont pu réaliser le score pendant leur hospitalisation.

Protection des données et consentement
Le Comité de Protection des Personnes (CPP) a été contacté pour s’assurer de la bonne démarche d’information auprès des patients, et l’autorisation à la CNIL demandée et obtenue. Le consentement oral des sujets a été systématiquement recueilli.

Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide des logiciels MedCalc et Pvalue. Les résultats ont été consignés sur Excel et Word. Pour les données qualitatives, les comparaisons utilisaient un test exact de Fisher. Concernant les variables quantitatives, on utilisait un tests-U de Mann-Whitney (Wilcoxon). Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart-type et médiane (min-max) et les variables qualitatives en effectif et pourcentage.

Caractéristiques socio-démographiques

Au total, sur les 130 patients éligibles, 112 patients ont été inclus. Les patients non inclus présentaient des critères d’exclusions avec un dossier médical vide, n’étaient pas joignables, ou étaient décédés. Aucun patient n’a refusé de participer à l’étude. L’échantillon de la population étudiée avait un sex-ratio de 2.33 en faveur des hommes, avec 70% d’homme et 30% de femmes pour un âge moyen global de 66.2 ± 12.5 ans (minimum 34 ans – maximum 95 ans). 95.5% étaient des patients hospitalisés en Chirurgie Vasculaire et Médecine Vasculaire, 3.6% avaient été hospitalisés en orthopédie du membre inférieur et 0.9% en médecine polyvalente. La répartition géographique est homogène sur toute la Martinique, avec une majorité de patients résidants à Fort de France (25%), et au Lamentin (9%).

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