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L’importance de l’enfant en Afrique
Le but visé dans les mariages est la procréation surtout en Afrique. Elle constitue un moyen de perpétuer la lignée familiale et d’assurer « la continuité de soi ». L’enfant occupe une place centrale dans la vie d’un couple. Il est le plus souvent source de bonheur et son arrivé est vivement attendue. Madani-Perret trouve que l’enfant est un « symbole de puissance à exhiber ». L’attente de sa venue fait l’objet de plusieurs rites traditionnels, revalorisés même par les sujets inscrits dans la modernité.
L’importance de l’enfant se retrouve à plusieurs niveaux. Il est d’abord source de richesse. En milieu traditionnel, le statut économique d’une famille est quantifié par rapport à sa descendance. Jadis où les parties s’organisent en entreprises familiales, les enfants occupent l’essentiel de la main d’œuvre. Plus la taille de la famille est importante, plus elle est considérée comme une famille nantie avec des revenus importants [30]. Ce souci d’avoir une famille élargie semble favoriser la polygamie. Ainsi les hommes peuvent se permettre d’avoir plusieurs femmes.
Mais pour les femmes, la polygamie installe une sorte de concurrence ardue dans la procréation. Chaque épouse cherche à avoir beaucoup d’enfants pour pouvoir bénéficier de plus d’avantages matériels et financière de la part du mari. En plus de ces avantages, avoir un nombre important d’enfants constitue pour la femme une garantie sure pour pouvoir disposer d’une part importante de l’héritage du mari surtout si les garçons sont plus nombreux. Au plan social, un nombre important d’enfants permet à une famille d’avoir de la notoriété dans sa communauté. Les familles larges sont glorifiées et leurs chefs sont admirés et respectés. Inhorn et Van Balen [31] ont décrit trois raisons essentielles au désir d’enfants en Afrique subsaharienne :
Désir d’une sécurité sociale : l’enfant est nécessaire pour la survie de la famille et pour pouvoir porter assistance aux personnes âgées ;
Désir d’un pouvoir social : l’enfant est la principale valeur ressource spécialement dans les sociétés ancestrales ;
Désir de pérennisation sociale : l’enfant assure la continuité du groupe dans le futur et le lie au passé.
Au plan culturel et spirituel, il suffit de s’entretenir avec une femme pour apprendre que l’enfant apparait comme une récompense, un don de Dieu [25]. Il juge de la date de sa conception, de son lieu de naissance, ainsi que de sa famille d’appartenance [19]. L’enfant est considéré comme le lien entre le monde des ancêtres et celui des vivants. Mais aussi, comme étant la réincarnation d’un ancêtre revenu [25].
Cette notion mythique de l’enfant semble expliquer tous les interdits qui tournent autour de la grossesse. La naissance d’un enfant est un facteur de pérennisation de la famille. Pour Ezembé [19] les couples sans enfants, lorsqu’ils décèdent, voient leur histoire s’arrêter avec la mort. Alors l’enfant permet de perpétuer le nom et l’histoire de la famille. Chez les Wolof, on dira qu’ils sont partis sans laisser d’ « ombre », car l’enfant est considéré comme étant le double et le reflet de ses parents.
Cette notion d’ « ombre » va être traitée par Bydlowski [8] sous le registre de la dette de vie. Elle assimile le terme « ombre » à la fécondité et à la filiation féminine. L’ombre représente l’enfant, qui est une dette que la femme doit rembourser à la terre en se projetant au-delà d’elle-même. La richesse d’une femme est d’avoir des enfants. En Afrique, le premier vœu souhaité aux conjoints lors d’un mariage est d’avoir beaucoup d’enfants qui puissent atteindre l’âge adulte et réussir dans la société.
Toute cette importance gravitant autour de l’enfant dans les mariages fait que les accidents de la maternité sont difficilement acceptés et vécus par les conjoints concernés surtout la femme. Ainsi rester sans enfant constitue un poids social et est difficilement accepté par la société. Au regard de la famille, la femme surtout est vue comme une personne susceptible de freiner la continuité de la lignée [40].
Rappel sur l’avortement spontané
Définitions de l’avortement spontané
La définition la plus communément acceptée de l’avortement spontané est celle de l’OMS (1977) qui considère l’avortement spontané comme l’expulsion de l’organisme maternel d’un embryon ou d’un fœtus de moins de 500g [23], ce qui correspond à environ 20-22 semaines de gestation. Avant 1977, l’avortement spontané était considéré comme l’expulsion non provoqué du produit de conception avant le terme de 28 SA (moins de 6 mois après la fécondation ou moins de 180 jours de grossesse) [33]. Cette définition de l’OMS oppose l’avortement spontané aux deux autres modalités d’interruption avant le terme de la grossesse : les avortements provoqués (avortement clandestin, interruption volontaire de grossesse, interruption thérapeutique de grossesse) et les accouchements prématurés. La difficulté qui apparaît devant un avortement est l’appréciation de son caractère spontané ou provoqué. Il ne faudra pas compter sur les déclarations ou l’aveu de ces patientes dont l’interrogatoire, souvent soumis aux réticences, révèle des inexactitudes sachant que l’interruption volontaire de grossesse est encore interdite dans nos régions.
Fréquence de l’avortement spontané
Malgré la difficulté de l’appréciation du caractère spontané ou provoqué d’un avortement, l’avortement spontané reste néanmoins un accident très fréquent en milieu obstétrical. La fréquence des avortements spontanés est mal connue, en moyenne 8 % des grossesses se terminent par un avortement spontané [51].
Une étude récente, rétrospective, sur les avortements du premier trimestre au CHU de Dakar a montré un taux d‘environ 14% d’avortement spontané [10]. Cependant, cette estimation ne peut être qu’une approche partielle de la réalité car certains avortements coïncident avec la date des règles et restent méconnus. D’autre part l’expulsion d’un fœtus peut être tardive et survenir après plusieurs semaines. Ces avortements risquent d’être rangés dans le rang des accouchements prématurés. Alors la plupart des statistiques restent éventuellement en dessous de la réalité.
L’aspect le plus important révélé par l’étude de la fréquence est celui des avortements à répétition. Ainsi BARDOT.J et coll. [4] estiment que :
20-30% des femmes qui avortent une fois, avortent à nouveau,
30-40% des femmes qui ont avorté deux fois, avortent à nouveau,
75% des femmes qui ont avorté trois fois, avortent à nouveau.
Types d’avortement spontané
Selon la chronologie
Nous retrouvons différents types d’avortement spontané :
Avortement ultra précoce ou infra clinique : Avortement survenant avant l’implantation du blastocyte. Il est très fréquent [44]. Après l’implantation : ce type d’avortement, appelé aussi nidation précocement abortive, désigne tout avortement spontané survenant dans les 7 à 10 jours suivant l’implantation ovulaire.
Dans ces situations, la grossesse est reconnaissable soit par le dosage biologique prémenstruel de la fraction bêta de l’HCG ou soit lors des examens anatomopathologiques de l’endomètre. Avortement spontané précoce : C’est un avortement spontané survenant au premier trimestre (les 15 premières semaines de la grossesse) avec gestation cliniquement reconnaissable. Pour certains auteurs, ce sont les avortements spontanés cliniquement décelables au cours des 12-13 SA.
Selon le caractère répétitif
L’avortement à répétition, encore appelé fausse couche répétée ou avortement habituel, est la survenue de trois avortements successifs chez une femme n’ayant pas changé de partenaire.
Les avortements spontanés répétitifs concernent 2% à 5% des femmes et dans 60% des cas, ils restent inexpliqués [27].
Différents types d’ASR sont à noter
Avortement spontané répétitif précoce (ASRP) : L’ASRP, ou maladie abortive, est la survenue de trois avortements spontanés successifs dans le premier trimestre de la grossesse (avant 10 SA) correctement documenté et sans grossesse intercalaire menée à terme. Ainsi on distingue deux catégories d’ASRP :
L’ASRP Primaire qui survient chez une femme n’ayant pas d’enfants vivants ou de grossesse évolutive au delà de 10 SA.
L’ASRP Secondaire qui survient chez une femme ayant un ou plusieurs enfants vivants ou des grossesses évolutives au delà de 10 SA.
Planification familiale post-avortement (P.F)
La fécondité d’une femme revient immédiatement après un avortement dans les 11 jours même si la grossesse était de moins de 12 semaines. Par conséquent, elle doit décider si elle veut ou non tomber enceinte rapidement et à moins qu’il n’y ait des problèmes médicaux, il n’y a aucune raison de la décourager. Mais pour de nombreuses femmes, cet avortement marque le souhait bien clair de ne pas être enceinte pour le moment.
Par conséquent, la patiente (avec son partenaire si elle le souhaite) aura besoin de recevoir un conseil et les informations sur son retour à la fécondité et les méthodes contraceptives disponibles. Mais le counseling de traitement d’un avortement incomplet n’est peut être pas le meilleur moment, pour elle, de prendre des décisions qui sont permanentes ou à long terme. Le counseling doit être axé sur l’état émotionnel et physique de la patiente. Pratiquement, toutes les méthodes contraceptives peuvent être utilisées et peuvent être conseillées immédiatement à moins qu’il n’existe des complications majeures après avortements. L’on ne recommande pas la planification familiale naturelle tant qu’un mode menstruel régulier n’est pas revenu. Les préférences personnelles, les contraintes et la situation sociale d’une femme peuvent être aussi importantes que sa condition clinique pour la planification familiale post avortement.
La contraception est un droit fondamental. L’utilisation des méthodes contraceptives favorise la santé des femmes, leur permet d’avoir une meilleure qualité de vie, réduit la mortalité et la morbidité maternelle.
Le but du counseling de planification familiale fait après avortement est d’éviter une grossesse immédiatement enfin de chercher et de traiter la cause de l’avortement spontané. Le planning familial permet d’éviter les grossesses non désirées, ce qui contribue à réduire la fréquence des avortements provoqués et leurs complications.
Evolution et complications de l’AS
L’avortement spontané est l’accident le plus fréquent de la pathologie obstétricale. Il est généralement d’évolution favorable et se résume à celle d’une suite de couches normales. Cependant certaines complications peuvent survenir qui peuvent être d’ordre physique et psychologique.
Complications physiques de l’AS
Les complications immédiates sont :
♦ La rétention d’un œuf mort : Elle peut se voir dans les avortements spontanés mais rarement si l’avortement est précoce. Elle se voit au delà de 8 semaines d’aménorrhée.
♦ L’infection : Elle résulte d’une rétention ovulaire ou de la cause même de l’avortement. Elle nécessite une antibiothérapie adaptée et, en cas de rétention ovulaire ou d’œuf mort, l’évacuation utérine après apyrexie est indispensable.
♦ L’hémorragie en cours : Elle est due soit à une rétention, soit à une mauvaise rétraction utérine. Il est alors nécessaire de compléter l’évacuation utérine et/ou de renforcer avec administration d’utérotonique.
♦ L’iso immunisation Rhésus : Elle doit faire l’objet de prévention chez toute femme Rhésus négatif avec la prescription de sérum anti-D.
♦ Les troubles de la coagulation : Ils se voient dans les avortements tardifs avec rétention d’œufs morts.
Les Complications physiques tardives (secondaires)
Elles surviennent à long terme et peuvent se manifester par :
Un accouchement prématuré pour les grossesses ultérieures, par lésion du col uterin.
Une grossesse extra-utérine par lésion des trompes.
Une stérilité (++) secondaire à des lésions mécaniques ou inflammatoires des trompes, du corps utérin ou du col.
cancer du sein (+ 2,5%) à plus ou moins long terme. L’augmentation du nombre des cancers du sein après un avortement, s’explique par la chute hormonale brutale provoquée par l’avortement du processus naturel de maturation des cellules mammaires qui préparent la lactation.
Complications, Séquelles ou retentissements psychologiques de l’AS
Pour décrire les troubles ressentis après un avortement, l’appellation Syndrome Post-Avortement (SPA) est parfois utilisée. Des recherches effectuées au cours de la décennie 1980-1990 montrent que l’avortement peut être responsable de troubles émotionnels profonds à long terme dans la vie d’une femme. Peu à peu s’est imposée l’expression « syndrome post-abortif », utilisé pour la première fois par Vincent Rue, directeur de l’institue of Post Abortion Recovery, à Portsmouth dans le New Hampshire. Elle vise à décrire d’une part, l’incapacité de la femme à exprimer la colère, la rage et la culpabilité qui entourent l’expérience et d’autre part à faire le deuil de son bébé.
Les seuls termes utilisés pour la communauté scientifique pour faire référence aux souffrances psychologiques de l’avortement sont ceux associés à l’anxiété, à la dépression ou au PTSD « Post Traumatic Stress Discorder ». L’avortement spontané est une pathologie fréquente, jamais anodine et très difficile à vivre pour les femmes qui y sont confrontées. A la différence de l’entourage qui à tendance à en minimiser l’importance.
Chaque femme réagit de façon différente à un AS selon sa personnalité, son histoire personnelle conjugale et familiale, ces conditions de vie et le vécu de la grossesse [45]. Pour certaines femmes, l’AS vient mettre fin à une grossesse non planifiée et amène un certain sentiment de soulagement. Pour d’autres, au contraire, il met fin à une grossesse désirée voire même « précieuse ». Il provoque un immense sentiment de chagrin et de tristesse face à la perte de l’enfant attendu et rêvé.
A travers l’expérience de l’AS, les femmes éprouvent des sentiments divers, comme le chagrin, la dysphorie, la peur, l’injustice, la culpabilité, la honte, le choc émotionnel, le traumatisme et la dévastation [24]. C’est à partir des années 1980 que l’AS a été considéré comme une source de deuil et que ces effets ont été étudiés en termes de chagrin, d’anxiété, de dépression ou de stress [20].
Mais d’autres sentiments peuvent être retrouvés comme le sentiment d’échec, de colère et de frustration.
Le chagrin et le deuil :
Des études ont montrés que la souffrance à la suite d’un AS survient chez 40% des femmes [2] et se caractérise par la tristesse, la nostalgie de l’enfant perdu, le désir de parler de la perte et la recherche d’une explication.
Le sentiment de tristesse pathologique se rencontre chez des femmes dont l’attitude vis-à-vis de la grossesse était ambivalente et qu’au moment de l’avortement, elles n’ont eu que peu ou pas du tout l’occasion d’exprimer leurs pensées et leurs sentiments de détresse [11].
Le stress et l’état de stress post traumatique :
L’AS est considéré par la majorité des femmes qui y sont confrontées comme un événement très stressant [54]. C’est un accident inattendu et brutal qui peut être à l’origine d’une douleur soudaine, des saignements et d’une intervention chirurgicale ou gynécologique. A ce titre, il constitue un traumatisme susceptible de donner lieu à un état de stress post traumatique avec des symptômes de reviviscence, d’évitement et d’hyper vigilance neurovégétative. A partir d’un entretien chez des femmes qui se sont confrontées à un AS, Walker et Davidson [64] ont montré que 15% de ces femmes remplissaient les critères d’un état de stress selon le DSM- IV (Diagnostic Statical Manuel- quatrième révision).
L’anxiété
Elle se manifeste chez les femmes par un sentiment de peur, celui d’oublier ce petit être qu’on a si peu connu (contrairement au deuil d’une personne qui a vécu, vous vous retrouvez en l’absence de tout souvenir matériel, ou si peu). Mais également des préoccupations concernant les grossesses à venir. Prettyman et al [50] ont montré qu’une semaine après un AS, 41% des femmes présentaient une symptomatologie anxieuse importante, 32% à 12 semaines et 26% deux ans après.
La dépression et la culpabilité
L’avortement spontané aboutit à l’interruption d’une grossesse en général désirée. La dépression au décours d’un AS est marquée par un sentiment de vide, de tristesse, une fatigue extrême et surtout de culpabilité qui s’observe chez plus de 50% des femmes. Une culpabilité vis-à-vis de ce corps qui n’a pas pu assumer la grossesse jusqu’au bout. Certaines femmes éprouvent même de la honte pour ce corps, qu’elles délaissent, ne regardent plus.
D’autres femmes recherchent la culpabilité dans un acte « fautif » qu’elles auraient accompli dans le passé. Certaines femmes se culpabilisent d’avoir continué à fumer, de ne s’être pas assez reposées, d’avoir trop travaillé, de faire trop de sport ; de voyager, etc. Cette culpabilité se manifeste souvent par une autopunition du couple qui s’isole, se refuse à tout contact social.
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Table des matières
1. Définitions de l’avortement spontané
2. Fréquence de l’avortement spontané
3.Types d’avortement spontané
3.1. Selon la chronologie
4. Classification clinique de l’avortement spontané
4.1. Classification selon WINKLER J. et al
4.2. Classification selon le lexique de la médecine de la reproduction
5. Différentes méthodes d’évacuation utérine en cas d’avortement
5.1. Aspiration manuelle intra utérine (AMIU)
5.2. Le curetage
5.3. Le curage
6. Planification familiale post-avortement (P.F)
7. Evolution et complications de l’AS
7.1. Complications physiques de l’AS
7.2. Complications, Séquelles ou retentissements psychologiques de l’AS
Deuxième Partie Travail Personnel
I. Objectifs
1. Objectif général
2. Objectifs spécifiques
II. Méthodologie
1. Cadre d’étude
2. Matériel
3. Type et Durée d’étude
4. Technique d’échantillonnage
5. Critères de sélection
6. Procédure de collecte des données
7. Procédure d’analyse
8. Ethique et déontologie
III. RESULTATS
1. LES DONNEES SOCIO- EPIDEMIOLOGIQUES
1.1. Fréquence
1.2. Age des patientes
1.2. Profession des patientes
1.3. Religion des patientes
1.4. Situation matrimoniale des patientes
1.5. Régime matrimonial des patientes
1.6. Lieu de résidence des patientes
2. LES DONNEES SUR LES ANTECEDENTS
2.1. Antécédents des patientes
2.2. Antécédents médicaux
2.3. Gestité des patientes
2.4. Parité des patientes
2.5. Antécédents d’avortement spontané
2.6. Nombre d’avortements spontanés
3. LES DONNEES CLINIQUES
3.1. Motifs de consultation des patientes
3.2. Age gestationnel
3.3. Connaissance ou non de la grossesse perdue
3.4. Qui vous a annoncé l’avortement ?
3.5. Selon vous, quelle est la cause de votre avortement ?
3.6. Connaissez-vous les causes des avortements ?
4. DONNEES THERAPEUTIQUES
4.1. Type de traitement et notion de douleur pendant le traitement
4.2. Avez-vous reçue des explications sur l’avortement et sur le traitement ?
5. DONNEES SUR LE VECU PSYCHOLOGIQUE POST AVORTEMENT
5.2. Pensez-vous avoir perdu une grossesse ou un bébé ?
5.3. Parlez-vous de votre avortement et sentez vous soutenue ?
5.4. Vous sentez-vous soutenu ?
5.5. Avez-vous cherché des informations sur les avortements ?
5.6. Auprès de qui avez-vous cherché du soutien?
5.7. Voulez-vous avoir une nouvelle grossesse ?
IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1. LE PROFIL SOCIOEPIDEMIOLOGIQUE DES PATIENTES
1.1. L’âge des patientes
1.2. La profession des patientes
1.3. Le statut et le régime matrimoniaux
1.4. Le lieu de résidence et la religion des patientes
2. LES ANTECEDENTS
2.1. Les antécédents médico-chirurgicaux
2.2. Les antécédents gynécologiques
2.3. Les antécédents psychiatriques
3. LA CLINIQUE
3.1. Motifs de consultation et l’âge gestationnel des patientes
3.2. L’annonce et les causes de l’avortement
4. LE TRAITEMENT
5. LE VECU PSYCHOLOGIQUE POST AVORTEMENT
5.1. Les différentes ressentis des patientes après l’avortement
5.2. Perte de grossesse ou d’un bébé
5.3. Besoin d’en parler, à qui ?
5.4. Le soutien
V. PERSPECTIVES D’ACCOMPAGNEMENT
Conclusion
Références Bibliographiques
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