CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE

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VAISSEAUX LYMPHATIQUES

Les collecteurs lymphatiques des reins peuvent être anastomosés avec les lymphatiques du côlon. Ils se distinguent, dans le pédicule rénal, en antérieur, moyen et postérieur, selon qu’ils sont placés en avant ou enarrière des vaisseaux rénaux, ou bien entre l’artère et la veine. Ils se rendent aux nœud s du pédicule rénal et aux nœuds lymphatiques aortiques latéraux compris entre l’origine des artères rénales et celle de l’artère mésentérique inférieure (10).

NERFS

Les rameaux provenant des ganglions du plexus solaire cheminent sur les bords supérieurs, et sur les faces antérieure et postérieure de l’artère. Les filets du nerf petit splanchnique longent le bord supérieur et inférieur, et sur les faces antérieures et postérieures de l’artère ; les filets du nerf petitsplanchnique longent le bord supérieur et la face postérieure de cette artère ; enfin les rameaux venant du nerf grand splanchnique se trouvent seulement sur le bord supérieur (10).

RAPPEL SUR LE TRAUMATISME DU REIN

MECANISME (14) (15)

Habituellement, on distingue la contusion appuyée et la contusion indirecte.
• Souvent, il s’agit d’un choc direct appuyé. Le rein est pris en étau entre l’élément responsable du traumatisme et le plan costo-vertébral. Cette dernière situation est grave car il peut y avoir une atteinte des os et des viscères avoisinants. Les lésions occasionnées par le choc direct peuvent se présente sous forme de fissuration, fracture ou éclatement. Les lésions osseuses associées peuvent concerner les côtes, l’apophyse transverse ou les vertèbres .
• Rare mais très grave, dans les contusions indirectes, la décélération brutale lors des accidents de circulation, d’une chute sur le talon ou les fesses, la force d’inertie entraîne un étirement ou un arrachement du pédiculevasculaire rénal .
• Dans certains traumatismes, les deux mécanismes sont souvent associés.
Dans les traumatismes ouverts, les lésions résulten des blessures occasionnées par une arme blanche, une arme à feu ou un empâteme nt. La gravité vient de l’association du traumatisme du rein avec les lésions des viscères abdominaux (15).

CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE (15)(16)

Les traumatismes du rein sont classés en 5 grades basés sur les 3 principaux constituants du rein selon l’American Society for the Surgery of Trauma (ASST) : le parenchyme et sa capsule, le pédicule et la voie excrétrice.
Grade I : La capsule rénale est intègre. Il y a un hématomeous capsulaire.
Grade II : La capsule rénale est rompue. Une rupture de la voie excrétrice peut exister et aboutir à la constitution d’un urohématome. La silhouette rénale et la vascularisation sont conservées.
Grade III : La capsule rénale est rompue. La voie excrétrice est rompue provoquant la constitution d’un urohématome important. La silhouette rénale est déformée avec écartement des fragments. Grade IV : Le pédicule rénal est atteint. La lésion concernel’artère, la veine ou les deux. En cas de rupture complète, il existe un hématome retropéritonéal volumineux.
Quand la lésion n’atteint que la paroi, une thrombose sans hémorragie se forme. Le rein est muet à l’UIV et une artériographie s’impose en urgence.
Grade V : Dans cette dernière classification sont inclus les reins atteints de multiples fractures. Il faut noter que les lésionsvasculaires du pédicule sont « à cheval » sur deux grades (IV et V). Cette situation ambiguë est parfois source de difficulté dans la littérature (Figure n°07).

MANIFESTATIONS CLINIQUES (15) (16)

L’interrogatoire permet de préciser l’heure, la circonstance, le lieu, le mécanisme de l’accident et les antécédents personnels (12).

SIGNES URINAIRES

Dans le cadre d’un traumatisme abdominal, une hématurie micro ou macroscopique oriente sur une lésion possible de l’appareil urinaire. L’hématurie existe dans 70 % des traumatismes fermés du rein. Son absence n’exclut pas de lésions rénales graves.
Un épanchement retro-péritonéal est formé par du quideli hématique, urohématique, ou urinaire pur. Tout comme pour l’hématurie, son absence ne témoigne pas de l’innocuité de la lésion rénale.

SIGNES GENERAUX

L’existence de l’état de choc témoigne l’importance de l’hématome retro-péritonéal. Il est caractérisé par une hypotensionartérielle, une pâleur, des marbrures cutanées, une tachycardie, une polypnée, une sensation de soif intense, une anurie etc.

SIGNES LOCAUX

La zone d’impact se reconnaît par la présence d’une ecchymose, d’un hématome, des signes retro-péritonéaux (douleurs mbaires,lo empâtement et contact lombaire ou gros rein) et des signes péritonéaux (péritonite et fibrose). Une lésion du rein est évoquée systématiquement devant des fractures des côtes (8ème et 12ème), des fractures des apophyses transverses (D12 et L1) (15).

Echographie abdominale

L’échographie d’urgence permet de visualiser l’état du parenchyme rénal et l’existence ou non de l’hématome rétro-péritonéalElle. permet aussi de faire le suivi de l’évolution de la lésion rénale. L’échographie estl’examen de première intention à réaliser après l’examen clinique (Figure n°08) (18) (19) (20) (21) (22).

Urographie intra-veineuse (UIV)

L’UIV est l’examen clef en cas de traumatisme du re in car il permet la classification de l’atteinte rénale et montre le rein controlatéral (Figure n° 09) (15).

Artériographie

En cas de rein muet, l’atteinte pédiculaire est suspectée et justifie l’artériographie en urgence afin de préciser le siège et l’importance des lésions vasculaires et de guider l’indication opératoire immédiate. Elle permet de confirmer la présence d’un hématome péri-rénal et parfois elleeutp révéler une discrète fracture du pôle supérieur grâce au produit de contraste (Figur e n°10) (15). Son intérêt essentiel est de permettre une embolisation sélective artérielle pelvienne et lombaire, guidée par le siège d’une extravasation artérielle (21).

Uroscanner

Il est l’outil indispensable au diagnostic car il permet de faire un bilan lésionnel et de surveiller les traumatisés rénaux. La présencd’une hématurie macroscopique suite à un traumatisme abdominal, d’un signe urinai re ou d’un mécanisme ayant un lien avec l’appareil urinaire et d’une image échographique anormale impose un uroscanner.
L’uroscanner permet d’évaluer l’état du parenchyme, des vaisseaux et du système collecteur. Il comporte trois temps d’examen : les coupes sans injection, l’angiographie et l’urographie. Les examens peuvent être répétés en cas d’hématurie persistante ou récidivante à la recherche d’anomalie vasculaire intra parenchymateuse.
Le scanner donne des renseignements équivalents à ceux de l’échographie et de l’artériographie (Figure n°11) (18).

Radiographie de l’Abdomen Sans Préparation (ASP)

L’ASP permet d’apprécier la violence du traumatisme et de rechercher les fractures éventuelles des côtes ou des apophyses costales.
Il permet aussi d’apprécier l’état de la loge rénale en recherchant les signes témoins d’un hématome à type de grisaille diffuse, d’effacement du bord externe du psoas et de refoulement des clartés digestives (16)(23) (24).

Urétéropyélographie rétrograde

Si l’uroscanner montre une extravasation importante des produits de contraste et si le contexte clinique le permet, une urétéropyélographie rétrograde avec sonde urétérale s’impose (4).

PARAMETRES D’ETUDE

Ont été étudiés les paramètres suivants :
• La fréquence.
• Le sexe.
• L’âge.
• La profession.
• Le type de choc.
• Le type d’accident.
• Le motif de consultation.
• Les examens complémentaires.
• Les résultats de l’échographie.
• Le traitement.
• La durée d’hospitalisation.

TYPE D’ACCIDENT

Les accidents domestiques représentaient 8 cas (34,78 %), les accidents de circulation étaient de 7 cas (30,43 %), les accidents de travail et les accidents à responsabilité civile représentaient chacun 3 cas 13,04( %), les accidents sportifs représentaient 2 cas (8,69 %) (Tableau II).

MANIFESTATION CLINIQUE

Les douleurs lombaires (78,26 %) étaient de loin la manifestation clinique le plus fréquent. Venaient ensuite l’hématurie dans 65,21 % des cas et les écorchures lombaires dans 8,69 % des cas (Figure n°16).

AGE

Le traumatisme rénal se voit surtout chez les adultes jeunes mais il peut survenir à tout âge avec une prédominance chez les sujets je unes essentiellement entre 20 et 40 ans (4) (15).
Sur une série de 120 traumatisés du rein réalisée d1978 à 1992 à Genève, l’âge moyen de survenue est de 29 ans (15 à 75 ans) (35).
Une étude effectuée par Benchekroun retrouve une prédilection pour le sujet jeune. Ainsi, 46 % de ses traumatisés du rein avaient entre 20 et 40 ans (2).
Chaabouni, sur une série de 250 cas de traumatismes du rein, a également retrouvé un âge jeune avec une moyenne de 31 ans (21 à 40 ans) (36).
L’étude de Siaka, en 2002, au Mali, sur 50 cas de raumatismes du rein, l’âge moyen était de 20 ans (37).
A Dakar, Fall a retrouvé un âge moyen de 28,8 ans, alors que Diakité en 1980 a retrouvé un âge moyen de 20,4ans (38) (39).
Le traumatisme rénal dans sa forme typique touche le plus souvent les adultes jeunes entre 34 et 54 ans ce qui est supérieure à notre étude qui retrouvait une fréquence élevée entre la tranche d’âge de 25 à 35 ans. Cette fréquence pourrait s’expliquer par l’insuffisance de la sécurité routière et la fréquence élevée de la délinquance juvénile dans les pays en développement comme à Madagascar (28).
Dans notre étude, nos patients étaient âgés de 15 à75 ans avec une moyenne d’âge de 34 ans et 7 mois, ce qui est superposable à celle retrouvée dans les littératures sus citées.
Ainsi, on constate que le traumatisme rénal atteint surtout la population active autour de la trentaine que ce soit dans les pays développés ou dans les pays en voie de développement. De plus les jeunes représentent la ouche active de la population, ils sont exposés aux aléas de la circulation routière urtouts dans un pays où le parc automobile augmente de plus en plus sans aucune mesure de prévention.

SEXE

Le traumatisme rénal peut s’observer chez les deux sexes mais l’homme est le plus fréquemment atteint avec une fréquence variantde 75 à 93 % (40) (41) (42).
Dans la série de Tazi, cette fréquence a été de 61% (43).
De même pour Benchekroun, il a constaté, dans sa série, une forte prédominance masculine de 90 % (2).
En Suisse, en 1997, Schmidlin a constaté une atteinte masculine de 80 % (143 hommes) et 20 % d’atteinte féminine (36 femmes) (44).
Herscorn a observé une plus grande fréquence de traumatisme rénal chez les hommes que chez les femmes. De même, Brunet a trouvé 65 cas de traumatisme rénal dont 15 chez les femmes et 50 chez les hommes, soit un sex ratio égal à 3,3 (45) (46).
Laborde a retrouvé 78 % d’atteinte masculine dans une série de 42 observations (47).
Les résultats de notre étude confirment ce propos arc le sexe masculin est le plus touché par ces traumatismes rénaux représentant 65,23 % des cas. Les hommes sont plus exposés aux différentes situations susceptible d’engendrer un traumatisme rénal.

LA PROFESSION

A Lyon-Sud, selon Philippe, tous les patients qui avaient un traumatisme rénal étaient des automobilistes (31). Ce résultat n’estpas superposable à celui de Siaka, au Mali, qui a trouvé une prédominance de ces traumatismes chez les élèves et les étudiants (58 %) (37).
A Grenoble, Skowvron a constaté que 36,8 % des traumatisés rénaux étaient des skieurs (48).
Dans notre étude, le traumatisme du rein concerne surtout les ouvriers
(39,16 %), puis les ménagères (17,39 %). On peut affirmer qu’il n’y a pas de corrélation entre la profession et la survenue des traumatismes rénaux. Il s’agit d’une affection du sujet actif.

MECANISMES

Deux mécanismes principaux expliquent les lésions bservéeso au cours des traumatismes rénaux fermés. Le principal mécanismest celui de la transmission à la surface du rein des forces qui correspondent à un i mpact lombaire ou abdominal.
Le second mécanisme est celui de mouvements antéropostérieurs ou céphalo-caudaux du rein au cours de brusques décélérationsLe. rachis et les gros vaisseaux restent fixes et le rein est mobilisé très rapidement, d’où des forces de cisaillement au niveau du pédicule (15).
En cas de traumatisme du pédicule rénal, le mécanisme le plus souvent évoqué est l’étirement brusque et violent du pédicule rénal causé par le déplacement du rein lors d’une décélération rapide, expliquant l’atteinte préférentielle du rein gauche (48). La tension sur le pédicule entraîne une rupture de la tunique la plus fragile, l’intima, qui est responsable de la formation d’un caillot interrompant progressivement la circulation artérielle (49).
Dans l’étude de Skowvron sur les traumatismes rénaux des skieurs, le mécanisme exact du traumatisme et l’étude précise ud caractère direct ou non du traumatisme ont été difficiles à apprécier lors del’interrogatoire (48).
Dans notre série, le traumatisme rénal est dû à unchoc direct dans la majorité des cas, soit 78,26 %.

ETIOLOGIE

L’étude de la plupart des grandes séries retrouve ommec principale étiologie les accidents de la voie publique (de 51 à 78 %), tandi s que le sport n’occupe que 4,5 à 20 % des étiologies. Le football, le football américain et le rugby restent les sports les plus cités (50) (51) (52) (53) (54). Dans 90 % des cas, le traumatisme est fermé, notamment en France où la violence urbaine (plaie pénétrante : arme à feu et arme blanche) est moindre qu’aux Etats-Unis (55).
Pour El Khader, sur une étude faite de janvier 1989à décembre 1995 au CHU de Rennes, il a constaté que les accidents de la voiepublique représentent 53 % des causes de traumatisme rénal. Puis viennent les accidents portifs (24 %) et les accidents de travail 23 % (56).
Tazi confirme également que les AVP occupent la première place dans l’étiologie de cette affection (43).
En France, lors d’un congrès, l’équipe de Vivien amontré que la première cause des traumatismes abdominaux graves est constituée par les accidents de la circulation, suivie par les chutes d’une grande hauteur. Les accidents de sport sont plus rares mais sont en augmentation dans la région où se pratiquen souvent les sports d’hiver comme les accidents de ski (57).
De même sur la série de Henry, dans ses 21 patientstraumatisés rénaux, toujours en France, les AVP sont en cause dans 9 cas (42,8 %), une chute d’un lieu élevé dans 7 cas (33,3 %), la pratique de sport dans 4 cas (19 %), un accident de deux roues dans 3 cas. Un cas de chute de cheval et un cas de tentative d’autolyse par arme à feu ont été notés (4).
Skowvron, dans ses études sur 78 patients traumatisés rénaux entre les années 1974 et 1993, à Grenoble, a remarqué que les AVP, que ce soient des piétons, des conducteurs de deux roues, ou des automobilistes , sont la cause la plus fréquente (27,4 %), avant les accidents de sport qui représentent 24 % des cas (48).
Cette affirmation semble être en contraste avec l’étude de Hachim sur des traumatismes du rein chez les enfants au CHU Hassan II au Maroc. En effet, les chutes sont de loin les causes les plus fréquentes (74 %),les AVP (17 %) et d’autres causes (9 %) (58).
Dans notre étude, les traumatismes du rein sont causés, par ordre de fréquence, par les accidents domestiques suite à une chute acc identelle (34,78 %) puis par les AVP (30,43%).
Dans les pays développés, les accidents de la circulation ou les AVP représentent un fort pourcentage dans les traumatismes rénaux comparé aux pays en développement à cause de la vitesse excessive des automobilistes sur la route et l’état d’ivresse.
Les accidents sportifs tiennent aussi une place importante dans l’origine des traumatismes rénaux en raison de la pratique courante des sports à haut risque (sport de combat, rixes, tauromachie).

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Le traumatisme du rein s’exprime par plusieurs manifestations cliniques comme une hématurie microscopique ou macroscopique, une douleur lombaire, une écorchure, un état de choc hémodynamique, une défense abdominale, un comblement des fosses lombaires et des ecchymoses de la fosse lombaire. Cet état de choc peut engager le pronostic vital du malade (2). Au CHU de Besançon, une étude qui a été faite en 2002 a montré qu’à l’admission, tous les patients ont présenté des douleurs lombaires associées à une hématurie macroscopique dans 66,6 % et une rétentio aiguë d’urine dans 4,76 %, par caillotage vésical. Seize patients ont été considésr stables hémodynamiquement à l’admission et 5 autres (23 %) ont présenté un étatinstable non corrigé par la réanimation hydro-électrolytique (4).
Pour Chaabouni et Bittard qui ont étudié 250 patients victimes d’un traumatisme du rein, sur le plan clinique, la symptomatologie a été dominée par l’hématurie macroscopique et la défense lombaire. Un état de choc réfractaire à la réanimation a été constaté chez 3 patients, nécessitant une laparotomie exploratrice en urgence (36).
En dehors des 18 patients de Tazi qui ont tous présenté une hématurie macroscopique, 3 patients ont présenté un état de hoc hémorragique, 8 patients une masse lombaire, 5 autres une ecchymose lombaire et 1 patient une fièvre (43).
L’étude de Benchekroun a trouvé que la symptomatologie clinique a été dominée par l’hématurie dans 93,33 % des cas et lalombalgie dans 90 % des cas, un état de choc dans 16,67 % des cas, une ecchymose lombaire dans 13,33 % et une défense abdominale dans 26,67 % des cas (2).

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPEL ANATOMIQUE DU REIN
I-1. CONFIGURATION EXTERNE
I-1.1. ASPECT EXTERIEUR
I-1.2. SIEGE ET PROJECTION
I-2. LES VOIES EXCRETRICES
I-3. LOGE RENALE
I-5. VASCULARISATION DU REIN
I-5.1. ARTERE RENALE
I-5.2. VEINE RENALE
I-5.3. VAISSEAUX LYMPHATIQUES
I-5.4. NERFS
II. RAPPEL SUR LE TRAUMATISME DU REIN
II-1. MECANISME
II-2. CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE
II-3.1. SIGNES URINAIRES
II-3.2. SIGNES GENERAUX
II-3.3. SIGNES LOCAUX
II-4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
II-4.1. BIOLOGIE
II-4.2. IMAGERIE MEDICALE
a. Echographie abdominale
b. Urographie intra-veineuse (UIV)
c. Artériographie
d. Uroscanner
e. La radiographie de l’Abdomen Sans Préparation (ASP)
f. Urétéropyélographie rétrograde
II-5. TRAITEMENT
II-5.1. BUT
II-5.2. MOYENS
a. Moyens médicaux
b. Moyens chirurgicaux
c. La surveillance
II-5-3. INDICATIONS
II-6. EVOLUTION
II-6-1. PRECOCE
II-6-2. TARDIVE
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. PATIENTS ET METHODE
I-1. PATIENTS
I-2. PERIODE D’ETUDE
I-3. METHODES
I-3-1. CRITÈRES D’INCLUSION
I-3-2. CRITERES D’EXCLUSION
I-3-3. PARAMETRES D’ETUDE
II. RESULTATS
II-1. CARACTERE EPIDEMIOLOGIQUE
II-1-1. FREQUENCE
II-1-2. AGE
II-1-3. SEXE
II-2. PROFESSION
II-3. MECANISMES
II-4. TYPE D’ACCIDENT
II-5. MOTIFS DE CONSULTATION
II-6. TYPES DE LESIONS
II-7. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
II-9. DUREE D’HOSPITALISATION
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTION
I. EPIDEMIOLOGIE
I-1. FREQUENCE
I-2. AGE
I-3. SEXE
II. LA PROFESSION
III. MECANISMES
IV. ETIOLOGIE
V. MANIFESTATIONS CLINIQUES
VI. TYPES DE LESION
VII. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
VII-1. ECHOGRAPHIE
VII-2. UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE
VI-3. TOMODENSITOMETRIE
VII-4. ARTERIOGRAPHIE
VII-5. RADIOGRAPHIE DE L’ABDOMEN SANS PREPARATION
VIII. TRAITEMENT
IX. DUREE D’HOSPITALISATION
NOS SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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