Soutenance mémoire
La cirrhose du foie est une pathologie hépatique qui se définit principalement de manière histologique. En effet, l’inflammation et la destruction des cellules du foie et leur régénération anarchique entraîne l’apparition d’un tissu cicatriciel, ou fibrose, qui vient désagencer l’architecture hépatique (1). Cette désorganisation étant irréversible, le foie est alors de moins en moins capable d’assurer ses nombreuses fonctions physiologiques ce qui à terme à des répercussions importantes sur l’ensemble de la biochimie et de la physiologie humaine et peut s’avérer mortel.
Selon l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), il y a en France environ 70 000 cas de cirrhose en France (1). 30 % de ces cas sont à un stade sévère entrainant à terme environ 10 000 à 15 000 décès par an ce qui est en phase avec les chiffres publiés par les autres pays développés comme aux Etats Unis par exemple (1) (2). Il est important de préciser qu’il est possible que cette prévalence ne soit pas exacte car la cirrhose évolue de manière silencieuse lorsqu’elle est compensée, ce qui fausse les données épidémiologiques de cette pathologie. Cependant, selon une estimation mondiale, au moins 1% de la population mondiale serait atteinte d’une cirrhose (3).
Les étiologies de la cirrhose sont variées et bien connues. En occident, ces causes sont tout d’abord environnementales : l’alcoolisme chronique est la cause principale causant une cirrhose (1). Dans les pays en voie de développement, c’est avant tout une cause infectieuse par la forte propagation des virus de l’hépatite B et C qui sont principalement responsables de l’apparition des cirrhoses (3). Il existe aussi des causes biochimiques qui sont beaucoup plus rares et peuvent se manifester de plusieurs manières : maladie de Wilson, déficit en alpha-trypsine, etc.
La gravité de la cirrhose ainsi que les symptômes associés viennent de l’étendue et de l’évolution de la fibrose cicatricielle. Celle-ci sera alors à l’origine de plusieurs défaillances physiologiques qui auront des répercussions importantes sur le reste de l’organisme. C’est tout d’abord le cas pour l’hypertension portale qui non seulement réduit le débit sanguin hépatique mais provoque une dilatation des veines de la circulation collatérale et une fuite extracellulaire de liquide (l’ascite) lorsque la cirrhose est dans un stade décompensé.
La seconde principale défaillance hépatique due à la cirrhose est le carcinome hépatocellulaire. L’inflammation chronique des cellules hépatiques provoque d’une part la mort des cellules, mais peut, lorsque la cellule ne meurt pas, entraîner un dysfonctionnement cellulaire. Cette cellule ne fonctionnant plus normalement peut mitoser en plusieurs cellules à son image, ce qui signe la naissance d’une tumeur. Le troisième grand syndrome de la cirrhose qui apparait à un stade avancé de l’état cirrhotique est le syndrome hépatorénal (SHR). Ce syndrome a été décrit pour la première fois en 1932 sur 6 patients insuffisants rénaux ayant une atteinte tubulo-interstitielle aigüe suite à une chirurgie des voies biliaires (4). Depuis, le SHR est considéré comme une insuffisance rénale se retrouvant lors d’une affection hépatique comme d’une part la cirrhose mais également durant les hépatites aiguës ou fulminantes ou encore suite à une tumeur hépatique.
Le SHR représente donc l’impact qu’a le désagencement hépatique sur la fonction rénale. A l’origine, lorsque l’insuffisance hépatique s’installe, des modifications vasculaires, biochimiques, hormonales et hémodynamiques se mettent en place pour compenser l’insuffisance hépatique. Cependant, lorsque ces modifications ne suffisent plus à compenser l’état cirrhotique, et que celui-ci devient alors décompensé, les modifications notamment vasculaires, comme la vasoconstriction de l’artère rénale, ou hormonales avec la sécrétion d’hormones vasoconstrictrices deviennent prépondérantes et dégradent peu à peu la fonction rénale. C’est donc de part ces événements qu’il est possible de retrouver le SHR sous le nom d’insuffisance rénale fonctionnelle, d’insuffisance rénale hémodynamique, de néphropathie hépatique ou encore d’insuffisance rénale de la cirrhose.
Rappels anatomiques et physiologiques
LE FOIE
Le foie est l’organe le plus volumineux du corps humain et est essentiel à son fonctionnement. Asymétrique, il est situé au niveau sous phrénique et il se loge dans plusieurs quadrants abdominaux : l’hypochondre droit, l’épigastre et enfin l’hypochondre gauche. Le foie est constitué de quatre lobes, le lobe droit qui se retrouve surtout au niveau de l’hypochondre droit et qui est le plus volumineux, le lobe carré et le lobe caudé que l’on ne peut voir qu’au niveau postérieure et le lobe gauche qui est séparé du lobe droit par le ligament falciforme comme le montre la Figure 1. Au niveau sous hépatique, on retrouve la vésicule biliaire qui est accolée au foie.
La vascularisation hépatique
Le foie est connu pour être très irrigué. Cela vient principalement de deux entités vasculaires : d’une part la veine porte qui drainant le sang veineux des intestins, supplémente le foie de matières nutritives avant de rejoindre la veine cave par l’intermédiaire des veines sus-hépatiques ; et d’autre part l’artère hépatique qui vient du tronc cœliaque (lui-même étant une branche aortique) et qui apporte au foie un sang riche en oxygène.
Le système porte
Le tronc porte amène au foie le sang provenant de la quasi-totalité du tube digestif ainsi que celui de la rate et du pancréas (7). Comme chaque partie du corps humain, le système porte est soumis à des variantes anatomiques, ce qui fait que le drainage du sang par le système porte peut-être différent d’une personne à une autre. Toutefois, la forme modale, c’est-à-dire la variante anatomique la plus retrouvée chez l’humain, correspond à la fusion de la veine mésentérique supérieure et du confluent splénomésaraïque, lui-même formé de l’union de la veine splénique et de la veine mésentérique inférieure .
Il est possible de séparer le système porte en deux. En effet, on peut distinguer d’une part le système porte avant la vascularisation du foie, et d’autre part le système porte après le passage du sang au niveau hépatique. La différence ne vient pas seulement de la composition du sang veineux qui est bien évidemment différente avant et après le passage dans le foie, mais elle vient également des zones anatomiques que draine le système porte qui sont bien distinctes avant et après que le sang ait irrigué le foie.
Drainage du sang veineux par la veine porte
La veine porte est une veine de calibre important venant de la combinaison entre la veine splénique, la veine mésentérique inférieure et la veine mésentérique supérieure. Plus haut, se jette trois autres veines : la veine pancréatico-duodénale super-postérieure, la veine gastrique droite et la veine gastrique gauche. La veine porte draine donc le sang veineux venant des intestins, ce qui fait que ce sang est riche en nutriments et/ou en toxiques provenant du passage des aliments et des xénobiotiques à travers les entérocytes lors de leur ingestion.
Dans le foie, la veine porte se divise en deux branches : la branche portale droite et la branche portale gauche qui elles-mêmes se subdivisent en sous branches afin de drainer le foie. Ces bifurcations se font le plus souvent (dans 48% des cas) au niveau extra-hépatique mais on peut avoir des bifurcations intra-hépatiques ou juste à l’entrée du foie chez certaines personnes (7). Ces variantes anatomiques sont à prendre en compte chez les personnes éligible à la chimioembolisation dans le cadre du carcinome hépatocellulaire pouvant survenir dans le cadre d’une cirrhose et être également responsable de l’aggravation d’un syndrome hépatorénal.
Le foie étant organisé en différents lobules, chaque lobule est drainé par des ramifications des branches de la veine porte qui se jettent ensuite au niveau de la veine centrolobulaire. La veine centrolobulaire reçoit également du sang veineux par les capillaires sinusoïdes qui à la base reçoivent du sang oxygéné grâce à l’artère hépatique.
Lors de la cirrhose, en plus d’une organisation anarchique des hépatocytes, on a une désorganisation artérielle et veineuse ce qui fait qu’un certain nombre des ramifications des branches de la veine porte se retrouvent sclérosés entrainant un manque de drainage du sang veineux venant de la veine porte. Cette dernière, accueillant le même débit sanguin mais ne pouvant pas faire remonter correctement le sang veineux à travers le foie, subira une pression plus importante contre ses parois. On parle alors d’hypertension portale.
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Table des matières
Introduction
Chapitre 1 : Rappels anatomiques et physiologiques
Le foie
La vascularisation hépatique
Le système porte
Drainage du sang veineux par la veine porte
Drainage du sang veineux du foie jusqu’au cœur
L’irrigation artérielle hépatique
La segmentation hépatique
Structures hépatiques
Les voies biliaires
Les fonctions physiologiques du foie
Fonctions nutritionnelles
Régulation du métabolisme des glucides
Régulation du métabolisme lipidique
Synthèse, transport et dégradation du cholestérol
Régulation du métabolisme des triglycérides
Régulation de la production de corps cétoniques
Fonction de synthèse, régulation et dégradation protéique
Protéines de la coagulation
Protéines plasmatiques de transport
Protéines plasmatiques de l’inflammation
Protéines impliquées dans le métabolisme du fer
Fonction épuratrice et de dégradation
La production de bile
Le cycle de l’urée
Epuration vasculaire de la bilirubine
Notion de premier passage hépatique et détoxification
Régulation hépatique de l’immunité
Régulation hormonale
La régénération hépatique
Les cellules ovales
Les SHPC
Le Rein
La vascularisation du rein
Fonction de filtration du rein
Fonction de régulation de la pression artérielle
Le SRAA
Chapitre 2 : La cirrhose
Définition
Etiologies
La cirrhose due à la consommation chronique d’alcool
La cirrhose due aux infections virales
Les autres causes
L’hémochromatose
La Maladie de Wilson
Déficits en alpha-antitrypsine
Cirrhose biliaire
Hépatites auto-immunes
Epidémiologie
Modifications anatomiques et histologiques
Influence de la cirrhose sur la segmentation de Couinaud
Modifications morphologiques
Modifications histologiques
Cirrhose compensée versus cirrhose décompensée
Diagnostique de la cirrhose
Suspicions de cirrhose et recommandations
Les tests non invasifs
Le Fibrotest®
Le FibroMètre®
L’Hépascore
Le Fibroscan®
La ponction biopsie hépatique (PBH)
Classification de Child-Pugh
Complications
Rupture des varices œsophagiennes
Les infections
Insuffisance hépatocellulaire
L’encéphalopathie hépatique (EH)
Cancer hépatique
Syndrome hépatorénal (SHR)
Impact de la cirrhose sur la pharmacologie des médicaments
Impact sur la pharmacocinétique
Impact sur la pharmacodynamie
Les traitements
Traitements de la cirrhose compensée
Traitement de l’alcoolisme chronique
Traitement de l’Hépatite B et C
L’hépatite B
L’hépatite C
Traitement de l’hémochromatose
Traitement de la maladie de Wilson
Traitement du déficit en alpha antitrypsine
Traitement des hépatopathies auto-immunes (HAI)
Traitements des complications lors de la cirrhose décompensée
Traitement de l’hypertension portale
Traitement des infections
Prise en charge des troubles de la conscience
Conduite à tenir devant une dyspnée
Traitement du carcinome hépatocellulaire
Chapitre 3 : Le Syndrome Hépatorénal (SHR)
Définition
Mécanisme physio-pathologique du SHR
L’hypothèse du sous-remplissage artériel
Hypothèse du trop plein
Hypothèse de la vasodilatation périphérique
Facteurs déclenchants du SHR
Critères et stratégies diagnostiques du SHR
Classification des SHR
SHR de type 1
SHR de type 2
Epidémiologie
Traitements 102
Traitement préventif du syndrome hépatorénal
Infection du liquide d’ascite
Hémorragie digestive
La paracentèse d’ascite
Hépatite alcoolique aiguë (HAA)
Les modalités thérapeutiques inefficaces
Traitement de fond du SHR
Les traitements vasoactifs
Les vasoconstricteurs agissant sur les récepteurs adrénérgiques
La Midodrine
La noradrénaline
Les vasoconstricteurs agissant sur les récepteurs à la vasopressine
L’Ornipressine
La Terlipressine
Les vaptans (122)
Le shunt intrahépatique transjugulaire (TIPS)
Transplantation hépatique
Evaluation du SHR
Conclusion
