Circonstances, motifs et objectifs de prescription de l’arrêt de travail

Difficultés de prescription de l’arrêt de travail

Les médecins exprimaient des difficultés liées à la nécessité de devoir « faire confiance au patient » tout en ne maîtrisant pas ce qui se passait au niveau du travail : « au bout d’un moment après plusieurs arrêts (…) je ne sais pas…je je ne maîtrise plus puisque je ne peux pas agir sur le…bah le côté travail ». Le patient pouvait rechercher des bénéfices secondaires : « il peut y avoir des plaintes qui sont excessives, des gens qui cherchent des bénéfices secondaires », avoir des difficultés à prendre une décision quant à la poursuite de ce travail, ou avoir des angoisses d’anticipation à la reprise avec la notion de « cercle vicieux » : « moins on en fait, moins on a envie d’en faire ». Plusieurs médecins évoquaient la difficulté des prolongations d’arrêt de travail à répétition avec le risque de chronicisation : « on voit quand même les effets néfastes des arrêts de travail à répétition, les gens (…) se mettent dans une situation euh soit enfin ouais de on va dire de sinistrose ». Il pouvait y avoir des pressions du patron sur le salarié. Le risque d’être convoqué par la sécurité sociale était évoqué alors qu’un des médecins prescrivait des arrêts de travail sans s’en soucier. Le médecin pouvait se servir de la réglementation en vigueur concernant les indemnités journalières pour faciliter la reprise et leur diminution pouvait conduire à la reprise.

Difficultés de prise en charge

La position du médecin généraliste posait problème à plusieurs niveaux : sentiment de partialité n’ayant que la vision du salarié, nécessité de manier à la fois la « carotte » (l’arrêt de travail) et le « bâton » (reprise), et d’impuissance puisque n’ayant pas de poids sur le travail. Le fait de bien connaître ses patients semblait à la fois un avantage en permettant d’identifier les patients « fragiles », ou ceux qui ne « perd(ent pas) pied comme ça », ou encore de connaître le « contexte familial et social », et un inconvénient car pouvant provoquer « des biais d’interprétation ».

La subjectivité du médecin pouvait l’amener à minimiser une plainte en la relativisant par rapport à sa propre situation alors qu’au contraire sa propre souffrance pouvait l’amener à éviter de poser trop de questions : « on est humain y a des fois on sait que quelqu’un va pas forcément bien et qu’il suffirait qu’on pose une question pour que ça déclenche tout, mais on n’est pas en capacité de répondre à l’attente de la personne.. ».

Le contexte économique pouvait avoir un impact sur la prise en charge « parce que les gens se disent qu’ils ont un boulot et qu’ils ont déjà de la chance d’avoir un boulot ». Un médecin expliquait que c’était plus difficile en cas de « problème de personnes » qu’en cas de « surmenage ». La difficulté de prise en charge pouvait venir d’une difficulté de reclassement quand le salarié était peu qualifié ou quand la perte de l’emploi engendrait des difficultés financières.

Mettre le travail à distance

L’arrêt de travail était l’outil le plus utilisé par le médecin généraliste et avait pour objectif de mettre le travail à distance. Sa prescription pour une cause psychique et donc subjective, dans un contexte de déficit de la sécurité sociale et de lutte contre la fraude sociale, semble amener le généraliste à se demander si l’arrêt était justifié. Au-delà de cette question c’est celle de la gestion de la durée de l’arrêt de travail et le risque de s’enfermer dans le cercle vicieux de la chronicisation qui préoccupe le médecin généraliste. L’arrêt de travail ne suffit souvent pas à résoudre les conflits ou les problèmes d’organisation au travail ; il doit parfois être prolongé jusqu’à un changement de poste, voire une démission ou un licenciement.

Ces difficultés ont été retrouvées par une revue systématique de la littérature : difficulté à évaluer le patient en l’absence d’éléments cliniques objectifs, difficulté d’être à la fois l’avocat du patient et l’expert de la sécurité sociale, manque de communication avec les médecins du travail et manque d’adaptation des conditions de travail. Les auteurs proposent donc d’améliorer l’évaluation fonctionnelle des patients et la coopération interprofessionnelle.

Agir sur le patient à défaut d’agir sur le travail

Face à la souffrance au travail il existe deux voies d’action : sur l’organisation du travail ou sur le patient. Il n’existe pas de preuves de la supériorité d’une démarche sur l’autre : selon la revue de littérature de Van Der Hek et al, ce sont les programmes centrés sur l’organisation du travail qui seraient les plus efficaces (27) alors que selon Van Der Klink, les techniques de relaxation ont un faible effet, les techniques cognitivo-comportementales un effet modéré et les techniques centrées sur l’organisation n’ont pas d’effet significatif (28). Le médecin généraliste n’a, quant à lui, pas de prise directe sur le travail mais il peut agir directement sur le patient et dispose pour cela de plusieurs outils : les psychotropes et la psychothérapie. Les MG de l’enquête privilégiaient l’écoute à la psychothérapie de soutien et citaient moins souvent les thérapies cognitivo-comportementales. La notion d’écoute fait référence à une attitude empathique.

La psychothérapie de soutien n’est pas structurée comme les thérapies cognitivo-comportementales ; elle diffère de l’écoute car « le thérapeute est conscient de la nature des moyens psychologiques mis en oeuvre et exerce un contrôle sur leur déroulement et leurs effets » (29). Cette notion d’écoute était très présente dans les entretiens : les médecins expliquaient en effet ne pas avoir de compétence pour une psychothérapie plus structurée et préféraient donc adresser à un psychothérapeute qui disposerait d’outils différents.

Dans une étude sur la prise en charge psycho-thérapeutique de la dépression par le médecin généraliste, la majorité des médecins déclarent mener une psychothérapie eux-mêmes mais parlent de « psychothérapie entre guillemets » ou s’interrogent sur sa valeur : « une vraie psychothérapie ». Les auteurs parlent d’ « approche psychothérapeutique de premier recours qui n’ose pas dire son nom, ressentie comme balbutiante, artisanale et parfois illégitime » (30). Louis Velluet parle quant à lui de « psychothérapie spécifique du médecin de famille ».

Table des matières

ABREVIATIONS
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
Méthode quantitative
Méthode qualitative
RESULTATS
Caractéristiques sociodémographiques et professionnelles
Echantillon quantitatif
Echantillon qualitatif
Situations diagnostiques et dépistage
Stratégie thérapeutique
Arrêt de travail et suivi
Circonstances, motifs et objectifs de prescription de l’arrêt de travail
Difficultés de prescription de l’arrêt de travail
Relations avec le médecin du travail
Recours à un tiers
Difficulté, évaluation de la formation et améliorations
Formation
Difficultés de prise en charge
DISCUSSION
Sur la méthode
Sur le concept de souffrance psychique au travail
Sur les données recueillies
Objectiver la souffrance et son lien avec le travail
Mettre le travail à distance
Contacter le médecin du travail pour qu’il agisse sur le travail
Agir sur le patient à défaut d’agir sur le travail
Influence de la formation
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES TABLEAUX
Annexe 1 : Guide d’entretien
Annexe 2 : Questionnaire
Annexe 3 : Avis comité d’éthique
Annexe 4 : Exemple d’entretien
Annexe 5 : Codage

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