Circonstances de découverte signes génitaux

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Rappels physiologiques : hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques

Biosynthèse des androgènes

La testostérone est synthétisée à partir du cholestérol et elle a deux sources :
– une source testiculaire (95% de la testostérone de l’organisme)
la LHRH est synthétisée dans l’hypothalamus et stimule la synthèse de LH par l’hypophyse ;
la LH stimule la synthèse de testostérone par les cellules de LEYDIG du testicule ;
– une source surrénalienne (5% de la testostérone de l’organisme)
le cholestérol est transformé en dérivés progestatifs (progestérone), puis en dérivés glucocorticoïdes (21-alpha-hydroxylase) et androgéniques (17-alpha-hydroxylase) ;

Métabolisme des androgènes

La testostérone peut alors être convertie en :
– dihydrotestostérone grâce à la 5-alpha-reductase qui est 100 fois plus active sur les récepteurs aux androgènes au niveau prostatique ;
– en œstrogènes, par l’aromatase présente au niveau surrénalien et au niveau de la graisse périphérique (explique la baisse de la testostérone chez l’obèse).
Le récepteur aux androgènes est activé par la testostérone ou la dihydrotestostérone et stimule la croissance prostatique normale ou pathologique (ou son maintien).

Rappels physiopathologiques

Carcinogenèse

C’est l’acquisition d’anomalies dans la structure ou la fonction des gènes sous l’influence de nombreux facteurs et en présence d’androgènes par :
– mutations ;
– délétions, amplifications, fusions ;
– méthylations.
lésions précancéreuses :
o Atrophie inflammatoire proliférative ;
o Néoplasie intraépithéliale prostatique de bas puis de haut grade (PIN) ;
o Petite prolifération acinaire atypique
puis lésions cancéreuses= adénocarcinome de grade croissant de Gleason :
Les mécanismes de carcinogenèse sont successivement
l’altération de gènes suppresseurs de tumeurs :
o Inactivation des facteurs anti-croissance cellulaire ; o Inactivation des facteurs pro-apoptotiques ;
Activation /apparition d’oncogènes :
o Activation de facteur de croissance cellulaire ; o Acquisition d’un potentiel de réplication illimité ; l’acquisition d’un potentiel invasif :
o Activation de facteurs proangiogéniques ; o Acquisition de capacités infiltrantes ;
o Acquisition de capacités à se développer dans d’autres tissus (os)

Développement tumoral

D’une façon générale, le cancer de la prostate nait à la périphérie de la glande, s’en extrait puis envahit ganglions et os.
– diffusion locale
Graisse périprostatique en longeant les nerfs
Vésicules séminales (après être sorti de la prostate ou via la zone centrale). Trigone vésicale et urètre distal (fréquent à un stade avancé de la maladie).
Rectum (rare)
– diffusion à distance
Par voie lymphatique ascendante (de loin la plus répandue) : ganglions pelviens (ilio-obturateurs, iliaques, pré sacrés) ;autres ganglions (le long de l’aorte, sus-diaphragmatiques, sus- claviculaire gauche).
Puis par voie veineuse, avec métastases sur les organes suivants (fréquence décroissante) : os (très fréquent) ;
poumon (fréquent mais asymptomatique et difficile à détecter) ; foie ; surrénale.

Rappel clinique : Diagnostic du cancer localisé de la prostate

Circonstances de découverte

Cancer révélé par des troubles urinaires du bas appareil ou des signes génitaux

Toute la symptomatologie du bas appareil peut se rencontrer : pollakiurie, dysurie, hématurie (initiale, terminale ou totale), brulure ou impériosités mictionnelles, rétention complète, incontinence (miction par regorgement), complication infectieuses favorisées par la stase vésicale (cystite, épididymite), hémospermie, douleur coïtale.

Découverte fortuite lors d’un examen systématique

Cette circonstance est fréquente dans les pays occidentaux en raison de la latence clinique du cancer au stade localisé lors :
– d’un toucher rectal ;
– d’une augmentation isolée du taux de PSA total ;
– de l’examen de copeaux de résection prostatique ou d’une pièce opératoire d’adénomectomie prostatique ;
– l’échographie prostatique endorectale montrant un nodule hypoéchogène.

Examen clinique

Il repose essentiellement sur le toucher rectal (TR). Il est pratiqué chez un patient en décubitus dorsal, après miction et est combiné au palper hypogastrique.
Il permet souvent d’évoquer le diagnostic et de préciser l’extension locorégionale :
– Résultats :
dureté ligneuse et irrégularité de la prostate ; nodule dur isolé ou prostate multi-nodulaire ; hypertrophie prostatique d’allure bénigne ; prostate d’aspect normal ;
blindage prostato-pelvienne.
– Le reste de l’examen clinique, qui se révèle souvent normal si la maladie est peu évoluée comprendra :
o l’appréciation de l’état général (ECOG Performans Statut) [8, 29] ;
o l’étude de la miction (appréciation de la continence) ; o l’étude de la sexualité (en vue du choix thérapeutique) ;
o la palpation des fosses lombaires à la recherche d’un gros rien, des bourses et des cordons spermatiques ;

Échographie endorectale

Cet examen permet d’apprécier le volume, la symétrie, les contours de la glande et son échogénicité. Habituellement, le cancer est évoqué devant un nodule hypoéchogène périphérique, mais 40% des nodules tumoraux peuvent être iso- ou hyperéchogènes.
L’échographie participe au bilan d’extension en précisant :
– L’état du lobe controlatéral (dans 30% des cas, il existe un nodule tumoral non palpable dans le lobe opposé).
– L’atteinte des vésicules séminales.
Mais cet examen trouve surtout son intérêt dans la mesure du volume prostatique et surtout pour guider les biopsies prostatiques.

Ponction biopsie et examen anatomo- pathologique

Seul l’examen anatomopathologique permet de confirmer le diagnostic de cancer de la prostate.

Ponction-biopsie prostatique (PBP)

Les PBP se pratiquent par voie périnéale, ou mieux, par voie transrectale sous contrôle d’une échographie endorectale permettant des prélèvements étagés dans les deux lobes et/ou dirigés vers un nodule.
Elles sont réalisées sous antibioprophylaxie (prise unique de fluoroquinolone de deuxième génération par voie orale) et après lavement évacuateur (Normacol), et certains vérifient également la crase sanguine. Elles se réalisent le plus souvent en ambulatoire sous anesthésie locale (gel de xylocaine). Classiquement, six biopsies se réalisaient (trois dans chaque lobe) ; désormais, il est recommandé la réalisation de douze biopsies (six par lobe plus une carotte supplémentaire au niveau de chaque zone suspecte. L’étude histologique permet de déterminer :
– le type histologique qui est le plus souvent un adénocarcinome
– Le score histo-pathologique de Gleason :La classification de Gleason distingue 5 grades correspondant à des tumeurs de différenciation décroissante, basée sur des anomalies de différenciation glandulaire et sur les rapports entre les structures épithéliales tumorales et le stroma tumoral [3] :
Les lésions de grade I, bien différenciées, sont constituées de glandes de petite taille, uniformes, groupées en nodules arrondis assez bien limités d’aspect monotone. Le stroma est peu abondant. Les glandes s’adossent avec une interposition d’une mince bande collagène. Il s’agit de proliférations constituées le plus souvent de cellules cubiques ou cylindriques. Les noyaux sont denses, réguliers, en position basale. Ils ne se caractérisent par la présence de quelques nucléoles de plus de 1 micron.
Les lésions de niveau II sont constituées par des petites glandes présentant une variation dans leur calibre. Le stroma est plus abondant d’aspect lâche, réalisant un espacement régulier équivalent au diamètre d’une glande entre chaque structure tumorale épithéliale. Cette prolifération forme des nodules à contours échancrés, infiltrant les structures prostatiques non tumorales adjacentes. Ces lésions sont constituées par une prolifération de cellules claires cylindriques avec des atypies cyto-nucléaires modérées.
Le grade III s’observe sous plusieurs formes :
o IIIA : architecture glandulaire constituée d’éléments de taille moyenne, de forme et d’espacement irréguliers.
o IIIB : glandes simples de petites tailles, de forme, de taille et d’espacement irréguliers.
o IIIC : massifs épithéliaux cribriformes ou papillaires, à contours toujours réguliers. Ces lésions sont dans leur grande majorité constituées de cellules basophiles. Le stroma fibreux est abondant.
Le grade IV correspond à 2 aspects :
IV A : volumineux massifs épithéliaux constitués de glandes fusionnées ou distribuées avec une architecture cordonnale. Ces proliférations correspondent souvent à des cellules fusiformes. Le stroma fibreux est abondant. Il s’agit de tumeurs infiltrantes. Les nucléoles sont volumineux.
IV B : il s’agit de tumeurs à cellules claires proches morphologiquement des cellules du cancer du rein. Ces éléments se groupent en massifs ou en travées. Les lumières cavitaires sont rares.
– Le grade V : Il s’agit de lésions les moins différenciées. On en distingue 2 types :
VA : tumeur d’architecture massive, avec nécrose centrale réalisant un aspect proche de celui du comédocarcinome du sein
VB : nappe anaplasique avec de très rares cavités glandulaires.
Ces deux formes sur le plan cytologique sont constituées de cellules à cytoplasme basophile peu abondant. Elles réalisent des tumeurs infiltrantes avec des atypies cyto-nucléaires marquées. Le stroma est fibreux.
Les biopsies prostatiques ne sont pas dénuées de complications (infection, hémorragie) qui doivent être annoncées au patient. L’histologie peut être aussi obtenue par étude d’une pièce d’adénomectomie prostatique ou des copeaux de résection de prostate.

Examen anatomo-pathologique

Le diagnostic de cancer de la prostate repose sur l’analyse des biopsies prostatiques et sur des critères histologiques reconnaissables sur les colorations standards. Dans un certain nombre de cas des lésions pouvant mimer un diagnostic de cancer obligent le pathologiste à effectuer une analyse immuno-histochimique à la recherche d’une disparition des cellules basales avec un anticorps dirigé contre les cytokératines de haut poids moléculaire CK 903 (34bE12) ou CK5/6, avec parfois des résultats non concluants faisant porter le diagnostic de foyer suspect. La découverte de l’hyper expression de l’α-méthyl-acyl-CoA-Racemase dans les cancers de la prostate grâce à la technique des µ array permet le développement et la commercialisation d’un anticorps (P504S/ AMACR) qui couplé à un nouveau marqueur des cellules basales (p63) apporte une aide très précieuse au pathologiste dans la prise en charge des foyers suspects et des foyers de cancer de moins de 1 mm retrouvés sur les biopsies prostatiques.

Bilan d’extension

Il est réalisé dès que le diagnostic est confirmé histologiquement. Le bilan d’extension s’attache à préciser :
– Le franchissement capsulaire.
– L’atteinte des vésicules séminales.
– L’atteinte ganglionnaire
– L’atteinte métastatique osseuse.
– L’atteinte viscérale.
– Le retentissement urologique (troubles mictionnels, atteinte du haut appareil)
L’importance de ce bilan sera modulée en fonction du terrain et du traitement envisagé :

Bilan de l’extension locale

Le toucher rectal

Il donne des renseignements utiles en permettant souvent d’emblée de préciser si le cancer a déjà débordé la prostate ou s’il reste limité (localisé) à la glande avec alors des espoirs de traitement curatif.

l’échographie endorectale

Elle permet de préciser :
– L’atteinte des vésicules séminales (possibilité de biopsie dirigée des vésicules).
– L’extension au trigone

La tomodensitométrie pelvienne

Elle n’apporte rien par rapport à l’échographie endorectale pour le bilan d’extension locale.

IRM pelvienne avec antenne endorectale 

Elle est le seul examen morphologique qui peut détecter un envahissement extra-prostatique. La meilleure fiabilité est obtenue par l’utilisation d’une antenne endorectale qui permet la détection d’une extension extra-capsulaire de plus de 1mm avec une sensibilité de 70% et une spécificité de 95%. Les signes d’envahissement des vésicules séminales ont une spécificité de pratiquement 100%.

Recherche de métastases ganglionnaires

L’atteinte ganglionnaire peut être précoce, mais il manque pour le moment un examen fiable et non invasif pour explorer les ganglions lymphatiques et ilio-obturateurs, principale localisation secondaire du cancer de la prostate. La probabilité d’avoir une atteinte ganglionnaire est exceptionnelle si le PSA est inférieur à 10ng/ml et le score de Gleason à 7.
– La tomodensitométrie pelvienne et IRM pelvienne
Ils ne mettent en évidence que les ganglions pathologiques d’une taille supérieure à 1,5 à 2 cm. En effet, un tiers des ganglions jugés sains en per opératoire deviennent des stades N+ à la suite de l’examen extemporané.

Recherche de métastase osseuse

Elles peuvent être précoces, malgré une tumeur de petite taille. Si le taux de PSA est inférieur à 10ng/ml, la probabilité d’avoir une atteinte osseuse est exceptionnelle, justifiant l’absence d’examen chez un patient.

Radiographies standards

– bassin, fémur, vertèbres lombaires sont vues sur l’ASP.
– côtes, vertèbres dorsales, têtes humérales sont vues sur le thorax de face.
– crâne parfois.
Il s’agit le plus souvent d’images ostéo-condensantes, disséminées ou confluentes (vertèbre ivoire). Mais parfois aussi d’ostéolyse.

Scintigraphie osseuse

Dans le cadre d’un bilan complet ou de la recherche d’un foyer douloureux, mais invisible sur les clichés standards. Elle montre plus précocement les métastases que les radiographies sous forme d’hyperfixation.
Elle est inutile en cas de PSA inférieur à 10ng/ml chez un homme asymptomatique.

IRM

La supériorité de l’IRM sur la scintigraphie pour détecter les métastases osseuses est connue depuis plus de 20 ans, mais la difficulté à explorer des volumes étendus a limité la diffusion de l’examen. L’IRM est plus sensible que la scintigraphie, car elle détecte les métastases osseuses avant que l’ostéoblastose ne soit perceptible sur la scintigraphie. Les images en pondération T1 font en règle le diagnostic. Limitée à l’étude du squelette axial (colonne vertébrale, bassin et fémur proximaux), elle représente même le moyen le plus fiable pour la détection des métastases. L’IRM permet en outre une mesure précise de la taille des métastases et de la réponse à la thérapie. Le bilan du squelette axial peut être réalisé avec un module corps entier, qui en se limitant à trois des cinq utilisables (rachis entier, bassin, fémurs proximaux), peut détecter virtuellement la totalité des métastases osseuses avec un temps d’examen inférieur à 30min.

Reste du bilan d’extension

Tomodensitométrie abdomino-pelvienne

Elle permet, outre l’examen des ganglions, d’apprécier le retentissement sur le haut appareil urinaire et de rechercher des métastases hépatiques (exceptionnelles).

Evaluation de l’atteinte pulmonaire

Elle peut se faire à l’aide de cliché de radiographie standard du thorax ou mieux avec la tomodensitométrie thoracique. Ainsi des images nodulaires disséminées dans le parenchyme ou des lymphangites carcinomateuses peuvent être mises en évidence.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Situation
1.1.2. Configuration externe
1.1.2.1. Morphologie
1.1.2.2. Anatomie zonale
1.2. Rapport
1.2.1. La loge prostatique
1.2.2. Rapports dans la loge prostatique
1.2.3. Rapports par l’intermédiaire de la loge
1.3. Vascularisation
1.3.1. Vascularisation artérielle
1.3.2. Drainage veineux
1.3.3. Drainage lymphatique
1.4. Innervation
2. Rappels physiologiques : hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques
2.1. Biosynthèse des androgènes
2.2. Métabolisme des androgènes
3. Rappels physiopathologiques
3.1. Carcinogenèse
3.2. Développement tumoral
4. Rappel clinique : Diagnostic du cancer localisé de la prostate
4.1. Circonstances de découverte signes génitaux
4.1. 2. Découverte fortuite lors d’un examen systématique
4.2. Examen clinique
4.3. Evaluation du terrain et de l’état général du patient
4.4. Examens paracliniques
4..4.1. Examen biologique
4.4.2. Échographie endorectale
4.4.3.1. Ponction-biopsie prostatique
4.4.3.2. Examen anatomo-pathologique
4.5. Bilan d’extension
4.5.1. Bilan de l’extension locale
4.5.1.1. Le toucher rectal
4.5.1.2. L’échographie endorectale
4.5.1.3. La tomodensitométrie pelvienne
4.5.1.4. IRM pelvienne avec antenne endorectale
4.5.2. Recherche de métastases ganglionnaires
4.5.3. Recherche de métastase osseuse
4.5.3.1. Radiographies standards
4.5.3.2. Scintigraphie osseuse
4.5.3.3. IRM
4.5.4. Reste du bilan d’extension
4.5.4.1. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
4.5.4.2. Evaluation de l’atteinte pulmonaire
4.5.4.3. Évaluation de l’atteinte hépatique
4.6. Classifications des cancers de la prostate
5. Rappels thérapeutiques : indications de la prostatectomie radicale
5.1. Buts
5.2. Les méthodes thérapeutiques
5.2.2. Prostatectomie radicale par voie périnéale
5.2.3. Traitement adjuvant à la prostatectomie radicale
5.2.3.1. Radiothérapie
5.2.3.2. Hormonothérapie
5.3. Indications
5.3.1. Cancer localisé
5.3.1.1. Patient âgé de moins de 70ans
5.3.1.2. Patient âgé de 70 à 75 ans
5.3.2. Cancer localement avancé
DEUXIEME PARTIE
6. Cadre de L’étude
7. Patients
7.1. Population d’étude
7.2. Critères d’inclusion
7.3. Critères de non inclusion
8. Méthode
8. 1. Type d’étude
8.2. Paramètres étudiés
8.3. Critères de jugement
9. RESULTATS
9.1. Etat des marges chirurgicales selon la stadification clinique
9.2. Statut des marges chirurgicales selon les groupes pronostiques de D’Amico
9.3. Etat des marges chirurgicales selon la stadification pathologique
9.4. Concordance entre score de Gleason sur les biopsies et les pièces opératoires
9.5. Cinétique du taux de PSAT à 3 mois postopératoires
9.6. Groupes pronostiques de D’Amico et cinétique du PSAT
9.8. Survie spécifique
DISCUSSION
10.1. Marges chirurgicales
10.2. Score de Gleason :
10.3. Cinétique du taux de PSAT
10.4. Survie
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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