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Organes à risques (OAR) et contraintes de doses
La toxicité est liée à l’irradiation involontaire mais incontournable d’un volume plus ou moins important d’organes sains.
En premier lieu, le grêle, c’est l’un des OAR les plus importants à protéger. C’est un organe extrêmement mobile et difficile à visualiser et contourner sur les scanographies de dosimétrie. Il est recommandé de ne pas dépasser 40 Gy sur un grand volume, 50 Gy dans quelques dizaines de cm3.
la vessie, ne doit pas recevoir une dose de 60 Gy dans plus de 50% du volume vésical ;
l’urètre et le méat urinaire doivent également être protégés le sillon inter-fessier peut être inclus dans le volume cible anatomo-clinique, sa protection expose à un sous dosage tumoral ;
têtes, col fémoraux et grands trochanters : La dose de 50 Gy ne doit pas être délivré dans plus de 10% d’un volume osseux ;
le scrotum, les testicules et la verge doivent toujours être dégagé vers le bas ; Tous ces organes à risque doivent être exclu du volume cible anatomo-clinique.
La dose
A ce jour il n’existe pas de consensus international sur la dosse optimale de radiothérapie. Cependant, l’essai hollandais, qui est la référence actuelle, utilisait des doses de 5 Gy par fraction. Un fractionnement de 3 Gy par séance a été utilisé à Lyon pendant 26 ans. Il est impossible de prouver qu’il existe une différence entre des séances de 1,8 et 2 Gy.
la dose nécessaire pour stériliser la maladie infra-clinique est voisine des 50 Gy en 5 semaines. Il est possible qu’en cas de chimiothérapie concomitante, une dose 40-44 Gy soit suffisante et que l’on puisse distinguer deux volumes cible, l’un proche (1 à 2 cm) du mésorectum (50 Gy) et un deuxième périphérique (40 Gy).
la dose nécessaire pour stériliser le volume tumorale macroscopique doit dépasser 80 Gy et seules les techniques d’irradiation endo-cavitaire permettent de l’atteindre sans toxicité.
La philosophie générale du choix de la dose est fondamentalement une forte dose dans un petit volume [117].
Positionnement
Le patient est en procubitus, bras autour de la tête, cale-pied sous les chevilles, éventuellement vessie pleine et rectum vide, « Belly board » optionnel. Il faut bien visualiser l’orifice anal à chaque séance, les grandes lèvres ou la verge et le scrotum et s’assurer qu’ils ne soient pas irradiés.
Simulation
L’objectif est de faire une technique reproductible.
Il ne faut pas opposer simulation classique (limite des champs au simulateur) et simulation virtuelle (délinéation des volumes sur image scanographique et positionnement informatisé des champs). Les repères et limites au cours de l’utilisation du simulateur sont :
repère anal en forme d’un T inversé de 2 cm de long repérant le canal (oblique en haut et en avant) sans modifier son anatomie, et la marge (branche horizontale du T)
repère vaginale chez la femme
limite supérieure : selon le siège de la tumeur (de S2/S3 au bord antérieur du promontoire)
limite inférieure : selon le siège de la tumeur, 1 ou 2 cm au-dessus de l’orifice (marge) anale
limites latérales : au ras du détroit pelvien des deux côtés, éventuellement 5 mm en dehors si la tumeur est fixée latéralement (d’un ou des deux côtés)
limite antérieure : en fonction du siège antérieur ou postérieur de la tumeur, de son extension et du sexe de la personne
limite postérieure : face postérieure du sacrum (la plus simple) ne pas chercher à réduire vers l’avant, il n’ya pas d’organes à risque à ce niveau.
Etude dosimétrique
C’est lors de cette étape qu’est définie la balistique du traitement encore appelée simulation virtuelle. Elle est faite à partir des images scanographique :
une coupe depuis L5-S1 jusqu’à 2cm sous l’orifice anal des coupes jointives de 5 mm un repère non interférant dans le canal anal.
Sur la console de planimétrie, on trace les différents contours :
le pubis, le sacrum, les tètes fémorales
le rectum, le canal anal
la tumeur et les adénopathies si le volume tumoral macroscopique visualisable tracer les volumes cibles anatomo-cliniques.
La dosimétrie permet également de calculer et d’optimiser la distribution de la dose dans les volumes irradiés. Elle nécessite un système informatique doté de logiciels spécifiques (Systèmes de Planification de Traitement ou TPS). Cette étape particulièrement critique aboutit au plan de traitement et au calcul du nombre d’unités moniteur pour chaque séance d’irradiation:
la dose habituelle va de 45 à 50,4 Gy mais une réduction des faisceaux est possible au-delà de 45 Gy.
le fractionnement est de 1,8 à 2 Gy par séance en cinq séances par semaine, calculée au point de référence ICRU.
Techniques de traitement
La radiothérapie standard : il s’agit d’une technique simple utilisant au plus 4 faisceaux simultanément. Ces faisceaux sont définis lors du repérage au simulateur grâce à des films radiologiques.
La radiothérapie de conformation 3D : le concept de la radiothérapie de conformation date de 1950 avec Busse et Freidman, la première application a été réalisée en 1965 par Takahashi. La radiothérapie de conformation 3D (RC3D) consiste à utiliser plus de faisceaux qu’en radiothérapie standard.
La haute précision de la dosimétrie qui en résulte rend possible la diminution des effets secondaires de l’irradiation sur les organes avoisinant (diminution des complications), ce qui permet alors d’augmenter la dose délivrée au volume tumoral, et donc d’améliorer son contrôle local.
La radiothérapie de conformation en modulation d’intensité (RCMI ou IMRT : Intensity-Modulated Radiation Therapy): l’une des plus grandes avancées dans le domaine de la radiothérapie de conformation. Il s’agit de la même technique que la radiothérapie de conformation mais, en plus, chaque faisceau présente une modulation de son intensité dans l’espace. La modulation de cette intensité est réalisée par la mise en œuvre de plusieurs segments d’irradiation à l’intérieur d’un même faisceau de RC3D. Au lieu d’être traité par un large faisceau uniforme, le patient reçoit plusieurs petits faisceaux, chacun possédant une intensité différente. Cette technologie offre un potentiel de contrôle tumoral supérieur, dans la mesure où elle permet une escalade de dose tout en augmentant la conformité.
Chirurgie
La qualité de l’exérèse chirurgicale est le facteur essentiel du pronostic du cancer du rectum. Les modalités de la résection rectale varient en fonction du siège de la tumeur, de son extension éventuelle aux organes de voisinage, du terrain du patient, de son souhait de conservation et de l’état du sphincter anal [56].
Règles d’exérèse carcinologique du cancer du rectum
L’exérèse du rectum (protectomie) : elle est entreprise après un bilan complet de la cavité abdominale. La biopsie de toute lésion suspecte est recommandée pour guider la prise en charge ultérieure.
La découverte per-opératoire d’une carcinose péritonéale doit faire renoncer au geste d’exérèse et soumettre le dossier à un centre expert de traitement de la carcinose après description précise des lésions.
L’exérèse du mésorectum (figure 20) : elle réduit significativement les récidives loco-régionales et le respect de l’innervation pelvienne limite les séquelles urinaires et sexuelles des résections rectales. En l’absence d’atteinte du fascia recti, la préservation des nerfs autonomes pelviens permet une amélioration des résultats génito-urinaires. Les lésions les plus fréquentes surviennent au niveau du plexus hypogastrique inférieur.
dans le cas des tumeurs du tiers supérieur, la section du mésorectum doit passer 5 cm sous la limite inférieure de la tumeur ;
pour les tumeurs des tiers moyen et inférieur, il est recommandé de réséquer la totalité du mésorectum.
En clinique, Heald qui a mis au point la technique d’exérèse complète du mésorectum (total mesorectal excision), a rapporté avec cette méthode un taux actuariel de récidives loco-régionales de 4% à 5 ans chez des patients n’ayant reçu aucune radiothérapie pré- ou post-opératoire [67]. La mesure des marges chirurgicales (distale et circonférentielle) est indispensable pour définir le caractère complet de la résection et a un rôle pronostique.
la marge de sécurité distale (distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la recoupe distale du rectum) doit être ≥ 1 cm, distance mesurée sur une pièce non fixée et sans traction [122].
la valeur de la marge circonférentielle reste un facteur pronostique indépendant en termes de récidive et de survie après chirurgie optimale avec ou sans radio-chimiothérapie néoadjuvante. La valeur de la marge circonférentielle doit être mesurée selon les recommandations de l’AJCC/UICC 7e édition. Le seuil de positivité de ≤1mm est retenu [56].
Le curage ganglionnaire mésentérique inférieur : est justifié sans toutefois lier l’artère mésentérique inférieure au ras de l’aorte. Une ligature à 1 cm de l’aorte donne des résultats carcinologiques comparables et épargne les nerfs à destinée pelvienne qui cheminent à ce niveau. La réalisation de curages ganglionnaires iliaques n’est pas recommandée [124]. En cas de ganglion suspect dans ces territoires, un prélèvement sera fait pour examen extemporané et un clip posé en vue d’un repérage ultérieur.
Techniques chirurgicales
Techniques chirurgicales conservatrices
La résection par voie abdominale dite résection antérieure
Le premier temps de l’exérèse est représenté par la section de l’artère mésentérique inférieure. Celle-ci est faite en amont ou au niveau de la naissance des vaisseaux coliques supérieurs gauches qui sont recoupés. En effet, le plexus hypogastrique supérieur peut être traumatisé lors de la section de l’artère, si celle-ci est faite trop près de la naissance de l’aorte abdominale. (Figure 21)
La veine mésentérique inférieure est ensuite sectionnée au bord inférieur du pancréas.
L’intervention se poursuit par le curage ganglionnaire mésentérique inférieur, pré-aortique. Il existe un plan facile à trouver qui permet de réséquer complètement le pédicule mésentérique inférieur et de faire un curage ganglionnaire complet, sans pour autant racler la face antérieure de l’aorte, car le plexus, qui chemine sur la face antérieure de l’aorte, peut à nouveau être traumatisé lors de ce temps.
L’arrière cavité des épiploons est ensuite ouverte par décollement colo-épiploique de droite à gauche jusqu’à la branche ascendante de l’angle colique gauche.
Le fascia de Todt gauche est décollé par une incision péritonéale au bord externe du colon descendant.
On réalise ensuite l’abaissement de l’angle colique droit.
Le décollement rétro-rectal est ensuite amorcé dans le plan qui sépare le feuillet pariétal du fascia pelvien en arrière, du feuillet viscéral en avant. Ce dernier forme une enveloppe pour le mésorectum et ne doit pas être ouvert sous peine de quitter le bon plan et de prendre le risque d’une exérèse incomplète en pénétrant dans le méso. (Figure 22)
La dissection se poursuit en arrière et latéralement le long des nerfs puis des plexus pelviens latéraux. (Figure 23)
L’exérèse totale du mésorectum étant réalisée, le rectum sera sectionné plus ou moins bas selon le siège de la tumeur et la continuité digestive sera rétablie par une anastomose colo- rectale, manuelle ou mécanique (pince automatique) selon l’habitude et l’expérience de l’opérateur.
Il faut faire une anastomose sans traction, bien vascularisée sur un côlon bien préparé.
L’anastomose mécanique trans-suturaire a l’avantage d’éviter tout temps septique [97,100]. Anastomose colo-rectale :
Elle peut être réalisée manuellement en un ou deux plans par points séparés ou par surjets. L’anastomose peut être faite à l’aide d’une pince à suture, lorsque l’anastomose colo-rectale est très bas située, elle peut s’avérer difficile à faire par voie abdominale, que ce soit à la main ou à la pince PCEEA, dans ce cas, elle peut être faite par voie trans-suturaire selon la technique de KNIGHT et GRIFFEN [97,100].
Le rectum est sectionné sous la tumeur à l’aide d’une pince à suture linéaire, puis la pince à suture circulaire est introduite par l’anus, l’anastomose colo-rectale étant faite à travers la rangée d’agrafe du moignon rectale.
Quel que soit la technique utilisée pour faire l’anastomose, celle-ci peut être protégée par une stomie temporaire si le chirurgien le juge nécessaire. Il s’agit alors d’une colostomie ou d’une iléostomie latérale sur baguette, elle est habituellement supprimée 2 à 3 mois plus tard en l’absence de complications.
La résection abdomino-transanale avec anastomose colo-anale par voie endo- anale : (intervention de PARKS) [54]
La résection est effectuée par voie abdominale et endo-anale.
Lors du temps abdominal, le rectum est sectionné le plus bas possible et la dissection transanale va retrouver cette ligne de section. Le côlon a été fermé par une ligne d’agrafes. Lors du temps trans-anal, l’anus est dilaté. La ligne ano-cutané est écartée par 4 points qui accrochent celle-ci à la peau des fesses. Un écarteur de Parks ou deux écarteurs de Gelpi maintenus par des pinces à champ ou par un aide permet d’exposer le canal anal.
On va alors procéder à une mucosectomie : à partir de la ligne pectinée, on infiltre le plan sous-muqueux avec l’anesthésie locale. La ligne pectinée est incisée de manière circulaire.
La face interne du sphincter est mise à nu. Le manchon muqueux est fermé par une pince de Babcock ou retenu par 4 pinces d’Allis pour servir de tracteur.
L’écarteur de Parks est déplacé pour récliner le sphincter et la dissection se poursuit ainsi jusqu’à retrouver la tranche rectale qui est restée ouverte.
Le colon sus-jacent est alors extériorisé et recoupé à un niveau où sa qualité vasculaire est satisfaisante.
L’anastomose se fait en utilisant du fil résorbable lent n° 2/0 en prenant largement le sphincter au niveau de la muqueuse de la ligne pectinée, puis largement la paroi colique. Ces points sont passés de dedans en dehors sur le sphincter puis de dehors en dedans sur la paroi colique et sont Immédiatement noués, les nœuds se retrouvant à l’intérieur du canal anal.
Quatre points cardinaux sont mis en place et, quadrant par quadrant, on réalise la suture colo-anale par 3 ou 4 fils pour chaque quadrant.
La confection d’un réservoir colique est actuellement d’indication presque systématique.
Il existe plusieurs types de réservoirs [142].
Le réservoir colique en J :
Inspiré du réservoir iléal en J, le réservoir colique en J a été décrit pour la première fois en 1986 [102,131]. Il est réalisé en suturant latéralement le côlon distal retourné sur lui-même (figure 24). L’anastomose colo-anale peut être réalisée à la pince mécanique ou manuellement. Le réservoir colique en J permet de doubler la capacité du néorectum et de retrouver une capacité proche de celle du rectum. Alternatives du réservoir colique en J :
Le réservoir cæcal :
Le réservoir cæcal a été décrit en 1994 par une équipe suisse [156].
Le principe de la technique est d’interposer un segment iléo-cæcal entre le sigmoïde et l’anus. La dissection rectale n’a pas de particularité, en revanche l’angle colique gauche n’est pas mobilisé, ce qui préserverait l’innervation extrinsèque du côlon gauche. Le segment iléo-cæcal constitué de 7 cm d’iléon et de 17 cm de côlon ascendant est isolé. Une rotation de l’anse iléale de 180° autour du pédicule iléo-cæcoappendiculaire permet la descente du réservoir cæcal dans le pelvis puis la réalisation d’une anastomose entre le côlon ascendant et l’anus (figure 25). Outre l’anastomose colo-anale, deux anastomoses iléo-coliques sont nécessaires pour rétablir le circuit digestif et une colostomie transverse droite temporaire est mise en place.
La coloplastie transverse
Ce nouveau type de réservoir a été décrit chez l’animal puis chez l’homme en 1999 [158].
Il s’agit d’un procédé technique similaire à la pyloroplastie et à la stricturoplastie. Une incision longitudinale de 8 à 10 cm est réalisée sur le côlon à environ 4 cm de son extrémité distale, puis une suture transversale est réalisée (figure 26). La taille du réservoir, c’est-à-dire la longueur de l’incision longitudinale est actuellement empirique.
La préservation d’un segment colique d’au moins 4 cm en dessous du réservoir permet théoriquement d’assurer la vascularisation distale, de faciliter l’abaissement du côlon à travers le canal anal et de réaliser une anastomose colo-anale mécanique ou manuelle [51].
Théoriquement, la coloplastie transverse aurait plusieurs avantages. Sa réalisation est simple et rapide. Sa configuration évasée facilite son positionnement dans le pelvis où sa face inférieure épouse le plancher pelvien. La réalisation d’une anastomose colo-anale au niveau de la ligne pectinée est facilitée par le court segment colique situé au-dessous du réservoir. Enfin, la vidange du réservoir pourrait être de meilleure qualité que celle du réservoir colique en J, mais ceci reste encore à démontrer. La coloplastie transverse pourrait être une alternative au réservoir colique en J en cas de conditions anatomiques difficiles, tels qu’un bassin étroit avec des releveurs musclés, un canal anal long et des méso épais, ou après résection inter-sphinctérienne où un néo-canal anal est nécessaire.
L’anastomose latéro-terminale
Dans l’objectif de construire un néorectum et de faciliter la technique opératoire, une simple anastomose colo-rectale latéro-terminale a été proposée [79]. (Figure 27)
Selon les auteurs, l’anse borgne latérale de 4 cm jouerait le rôle d’un microréservoir.
Traitement chirurgical local
Les traitements locaux occupent une place marginale dans l’arsenal thérapeutique du cancer du rectum. En enlevant la tumeur, ils constituent un traitement peu lourd, conservant la fonction sphinctérienne, mais ils font l’impasse sur une éventuelle atteinte ganglionnaire et exposent à un contrôle local imparfait.
En pratique, un traitement local à visée curative peut être envisagé pour une tumeur : mobile,
T1N0 bien différenciée,
de moins de 3 cm de diamètre,
située à moins de 8 cm de la marge anale,
patient très âgé ou en mauvais état général ou qui refuse une amputation rectale.
La surveillance après traitement locale à visée curative est d’une importance capitale pour espérer identifier tôt une récidive locale et proposer une exérèse rectale de rattrapage.
Le traitement local repose sur plusieurs techniques, les deux plus fréquentes sont : l’exérèse transanale de base et l’exérèse transanale endoscopique microchirurgicale (TEM)
L’exérèse trans-anale classique.
C’est la technique la plus utilisée, pour des raisons d’exposition, elle ne s’adresse qu’aux tumeurs du bas rectum pouvant être tractées et extériorisées à travers l’anus après exposition. La résection se fait au bistouri électrique ou au ciseau coagulateur en essayant d’avoir une marge de résection d’au moins 1cm. L’exérèse peut être superficielle et se limiter à la muqueuse et la sous-muqueuse ou intéresser toute l’épaisseur de la paroi rectale avec ablation de la musculeuse et de la graisse périrectale comme cela a été recommandé récemment.
Il faut être particulièrement prudent pour les lésions situées sur la face antérieure du rectum, car il existe un risque de perforation de la cloison recto-vaginal chez la femme et de lésion urétrales chez l’homme. Après l’exérèse de la lésion, la cavité de résection peut être laissée ouverte ou suturée. (Figure 29)
L’exérèse trans-anale pas microchirurgie endoscopique
Cette technique, décrite initialement par Buess et al. En 1984, permet l’excision complète par voie transanale des tumeurs situées à moins de 18 cm de la marge sur la face postérieure et à moins de 12 cm sur la face antérieure. Elle utilise un rectoscope opérateur large, de 4 cm de diamètre, permettant le passage simultané de plusieurs instruments chirurgicaux et d’un système optique binoculaire grossissant relié à une caméra et un écran, l‘ensemble est relié à un insufflateur-exsufflateur de CO2 qui permet la distension continue du rectum et assure une bonne exposition du site opératoire.
Cette technique a plusieurs avantages; grâce à la distension continue du rectum par l‘insufflation, elle offre une parfaite exposition du site opératoire et permet une exérèse monobloc de la tumeur sans fragmentation tumorale avec une marge péri-tumorale satisfaisante; elle permet l’exérèse des tumeurs du moyen et haut rectums inaccessibles par exérèse conventionnelle trans-anale; enfin elle n’a aucune conséquence à long terme sur la fonction ano-rectale avec un taux d’incontinence anale, le plus souvent transitoire de moins de 3% [28]. (Figure 30)
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Table des matières
NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Epidémiologie
1.1. Place du cancer du rectum à l’échelle mondiale
1.2. Cancer du rectum au Sénégal
2. Carcinogenèse colo-rectale
3. Bases du traitement
3.1. Bases anatomiques
3.1.1. Définition
3.1.2. Limites
3.1.3. Division et dimensions
3.1.4. Morphologie externe
3.1.5. Morphologie interne
3.1.6. Mésorectum
3.1.7. Rapports
3.1.8. Vascularisation et innervation
3.2. Bases histologiques
3.3. Bases fonctionnelles
3.3.1. Physiologie de la continence anale
3.3.2. Score de l’incontinence anale
3.4. Bases Diagnostiques
3.4.1. Diagnostic positif
3.4.2. Explorations pré-thérapeutiques
3.4.3. Bilan d’extension
3.4.4. Critères d’opérabilité
3.4.5. Classification- Facteurs pronostiques
4. Moyens du traitement
4.1. Radiothérapie
4.1.1. Radiobiologie
4.1.2. Appareils
4.1.3. Organes à risques (OAR) et contraintes de doses
4.1.4. Dose
4.1.6. Simulation
4.1.7. Etude dosimétrique
4.1.8. Techniques de traitement
4.2. Chirurgie
4.2.1. Règles d’exérèse carcinologique du cancer du rectum
4.2.2.Techniques chirurgicales
4.3. Traitements associés
4.3.1. Chimiothérapie
4.3.2. Thérapies ciblées
5. Indications thérapeutiques
6. Complications
6.1.1. Complications aigües et tardives de la radiothérapie
6.1.2. Complications de la chirurgie
6.1.3. Toxicité liée à la chimiothérapie
7.Surveillance- évolution
DEUXIEME PARTIE
I. Matériel et méthodes
1. Cadre d’étude
1.1. Vocation de la structure
1.2. Les infrastructures
2. Type d’étude et période d’étude
3. Objectif de l’étude
4. Population cible
5. Recueil des données
II. Résultats
II.1. Analyse descriptive
2. Aspect épidémiologique
2.1. Fréquence
2.2. Age
2.3. Sexe
3. Aspects cliniques
3.1. Circonstances de découverte des cancers rectaux
3.2. Examen clinique
4.1. Biologie
4.2. Endoscopie
4.3. Etude anatomopathologique
4.4. Bilan d’extension
4.4.1. Imagerie
4.4.2. Bilan biologique
5. Données thérapeutiques
5.1. Radiothérapie
5.1.1. Types de radiothérapie
5.1.2. Techniques de traitement
5.1.3. Doses et fractionnement
5.1.4. Etalement
5.1.5. Réponse à la radiothérapie
5.1.6. Complications de la radiothérapie
5.2. Chimiothérapie
5.3. Chirurgie
5.3.1. Taux de conservation sphinctérienne
5.3.2. Type d’anastomose et de stomies
6. Résultats fonctionnels
6.1. Résultats fonctionnels digestifs
6.2. Résultats fonctionnels sexuels et urinaires
6.2.1. Résultats fonctionnels sexuels
6.2.2. Résultats fonctionnels urinaires
7. Aspect évolutif
8. Suivi
II.2 Résultats analytiques
2. Facteurs influençant le résultat fonctionnel digestif
2.1. Age
2.2. Sexe
2.3. Anastomoses
2.4. Radiothérapie
3. Facteurs influençant les résultats fonctionnels sexuels et urinaires
3.1. Age
3.3. Traitement chirurgical
3.4. Radiothérapie
4. Résultats carcinologiques
4.1. Marges carcinologiques
4.2. Survie globale
DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Age
1.3. Sexe
2. Aspects cliniques
2.1. Circonstances de découverte
2.2. Signes physiques
3. Aspects paracliniques
3.1. Endoscopie
3.2. Anatomopathologie
4. Bilan d’extension
5. Classification « staging »
6. Traitement
6.1. Radiothérapie et chimiothérapie
6.2. Chirurgie
7. Résultats fonctionnels digestifs
7.1. Facteurs influençant le résultat fonctionnel digestif
7.1.1 Age
7.1.2. Sexe
7.1.3. Traitement chirurgical
7.1.4. Radiothérapie
8. Résultats fonctionnels sexuels et urinaires
8.1. Facteurs influençant les résultats fonctionnels sexuels et urinaires
8.1.1. Age
8.1.2. Sexe
8.1.3. Traitement chirurgical
8.1.4. Radiothérapie
10. Exploration et traitement
11. Résultats carcinologiques
CONCLUSION
REFERENCES
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