Soutenance mémoire
Les différentes raisons de la circoncision
Les motifs réels de la circoncision dans les cultures anciennes restent spéculatifs, mais des théories suggèrent qu’elle aurait pour origine :
1. Un rite de passage ou une cérémonie initiatique
2. Une marque de souillure imposée aux esclaves ou prisonniers de guerre
3. Une forme de contrôle social dans les sociétés patriarcales
4. Une méthode d’ imprinting de la douleur pour augmenter ensuite la capacité de survie de l’enfant au cours de sa vie
5. Une marque d’identité culturelle
6. Un rite de fécondité
7. Une intervention sanitaire hygiénique ou préventive
8. Une mesure pour contrôler la sexualité masculine
9. Un rite d’engagement masculin de relation
Les artères
Le pénis est vascularisé par deux systèmes artériels :
– un système superficiel alimenté par l’artère honteuse externe (pudendale externe) et la périnéale superficielle à visée trophique ;
o Elle vascularise la peau du pénis et le prépuce. o Elle circule dans la couche celluleuse en avant du fascia de Buck.
o Branche terminale de l’artère honteuse externe (pudendale externe, branche de l’artère fémorale), elle se divise en deux branches : une ventrolatérale et une dorsolatérale.
– un système profond alimenté par l’artère honteuse interne (pudendale interne), assurant un rôle fonctionnel dans l’érection;
– L’artère honteuse interne naît du tronc antérieur de l’artère hypogastrique (iliaque interne).
o Elle chemine dans l’excavation pelvienne, dans le périnée postérieur, puis antérieur. En passant sous la symphyse pubienne, elle devient artère dorsale de la verge.
o L’artère honteuse interne donne quatre collatérales intéressant les organes génitaux externes :
périnéale superficielle qui naît au bord postérieur du muscle transverse et donne des branches aux trois muscles périnéaux superficiels;
bulbaire (artère du bulbe du pénis) qui naît en avant de la précédente et aborde le bulbe par sa face supérieure;
urétrale qui pénètre dans la paroi supérieure du corps spongieux dans son tiers postérieur;
caverneuse (artère profonde du pénis) qui naît au même niveau que la précédente et gagne à travers le plan moyen du périnée la face supéro-interne du corps caverneux correspondant. Cette artère va jusqu’au gland en donnant des collatérales appelées artères hélicines.
o Il existe de nombreuses variations de cette distribution
o L’artère dorsale de la verge donne des rameaux au corps caverneux et au corps spongieux (artère péricaverneuse) et se dirige vers le gland pour le vasculariser. Juste avant le sillon balanoprépucial, elle prend une position ventrolatérale et donne une branche destinée au prépuce (artère du frein).
– un système accessoire (pudendale accessoire) venant de l’artère obturatrice ou ischiatique.
Les indications médicales
Les indications de la circoncision sont :
Phimosis pathologique : Le phimosis se définit comme une étroitesse du prépuce et en particulier de l’anneau distal, empêchant plus ou moins sa rétraction ; il résulte d’une disproportion entre la largeur du prépuce et le diamètre du gland. Il peut s’accompagner d’adhérences balano-préputiales et/ou d’une brièveté du frein de la verge, celle-ci entraînant une déviation ventrale du gland à la rétraction du prépuce. o On peut parler de phimosis constitutionnel ou physiologique par opposition au phimosis acquis. Dans ce dernier cas, la rétraction préputiale était possible antérieurement mais ne l’est plus. On parle de phimosis serré si la rétraction du prépuce est impossible, ou de phimosis peu serré si la rétraction du prépuce est possible mais aboutit à la constitution d’un anneau de striction plus ou moins marqué. Cet anneau de striction peut n’exister et n’être gênant que lors d’une augmentation du diamètre de la verge, provoquée par exemple par une érection ou la mise en place d’une sonde urétrale.
Paraphimosis : C’est une complication des phimosis moyennement serrés pour lesquels la rétraction du prépuce est possible (même si elle est parfois difficile ou douloureuse) et lorsque l’anneau préputial se coince dans le sillon balano-préputial. Si le prépuce n’est pas rapidement replacé, cet anneau entraîne une constriction, gênant le retour veineux et provoquant donc un œdème distal du prépuce et du gland, œdème qui augmentera encore la constriction. Le paraphimosis est une urgence chirurgicale. Il peut entraîner, en l’absence de traitement, une ischémie, voire une nécrose du prépuce mais exceptionnellement du gland. On sait que ce type d’incident peut également se produire sur un prépuce peu serré mais laissé rétracté chez un patient porteur d’une sonde vésicale, d’où la recommandation de toujours replacer le prépuce après mise en place d’une sonde à demeure. Le paraphimosis peut également se produire après un rapport sexuel lorsque le prépuce n’a pas été repositionné.
La balanite ou la balanoposthite récurrente Il s’agit d’une inflammation du gland et du prépuce par défaut de décalottage et accumulation de smegma. Le plus souvent, seuls des soins locaux (bains d’antiseptique) sont nécessaires.
Le lichen scléreux du pénis (balanitis xerotica obliterans)
Les condylomes acuminés (si extensifs) et des lésions rares telles que les kystes lymphogènes du prépuce, et le lymphœdème pénien chronique.
Pour préparer à la mise en place d’une prothèse pénienne (pas toujours nécessaire)
Indications non médicales
Religieuses surtout chez les musulmans et les juifs.
Culturelles (conseil des parents), surtout en Afrique subsaharienne qui marque l’entrée dans la vie adulte.
Sociales : pression des pairs.
Personnelles : image de soi amplifiée par un pénis plus large, également influencé par la pornographie contemporaine qui affiche des pénis circoncis et un pubis dépourvu de poils.
Circoncision par fente dorsale première du prépuce
Elle réalise une fente dorsale médiane de la partie distale du prépuce de façon à décalotter complètement le gland, parfaire la libération des adhérences balano-préputiales et découvrir le gland dans son intégralité. Si le prépuce peut être rétracté, nettoyez soigneusement le gland et le sillon préputiale avec de l’eau et du savon. Si le prépuce ne peut pas être rétracté, étirez doucement l’ouverture préputiale en insérant les lames d’une pince hémostatique et en les écartant lentement jusqu’à ce que la région puisse être bien nettoyée (Fig. 12 A). Les soins post opératoires pour ces trois techniques sont identiques et simples : un pansement compressif est laissé en place pendant quelques heures puis enlevé. La plaie est alors laissée à l’air libre avec application biquotidienne de pommade antibiotique. La cicatrisation s’effectue le plus souvent entre le 10ème et 15ème jour. Il est cependant important de revoir l’enfant pour apprécier la qualité de la cicatrisation.
Technique du Plastibell
Elle consiste en l’utilisation d’un capuchon en plastique et de ligatures à la place de la pince (Fig. 16). Après décalottage et libération des adhérences, une fente dorsale est effectuée au niveau du prépuce pour adapter le Plastibell. Un Plastibell de taille appropriée est choisi puis placé sur le gland et le prépuce est rabattu sur le capuchon. Une ficelle est ensuite correctement positionnée autour du sillon du capuchon puis liée. L’excès de prépuce est ensuite réséqué en aval de la ligature. La ficelle est ensuite coupée puis le capuchon enlevé. Une suture cutanéomuqueuse est faite par des points séparés.
La circoncision traditionnelle
Les modalités techniques varient selon les lieux; citons en particulier celle qui comporte une traction et une section nette du prépuce avec un couteau tranchant, et celle qui consiste à tailler le prépuce en trois lambeaux. Certains opérateurs font une section en aval d’une liane nouée au ras du gland alors que d’autres serrent le prépuce entre pouce et index, le tendent puis le sectionnent à la volée. La distension du prépuce a pu être réalisée par l’intermédiaire de crottes de mouton avec incision circulaire sur ce support. Section du prépuce tendu sur les bords d’un mortier. Dans tous les cas de figure, il n’existe ni substance à visée anesthésique, ni suture, ni hémostase. Par contre un lavage à l’eau chaude, puis l’application de cendre, de piment ou de toiles d’araignées ou d’autres substances mal connues sont retrouvées dans un but hémostatique. Toutes ces conditions rendent compte de l’absence d’asepsie dans ces méthodes de circoncision. L’intervention était pratiquée par un prêtre funéraire dans l’ancienne Égypte. En Afrique traditionnelle, elle est pratiquée par le guérisseur ou le forgeron
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Historique
1.1 Origine
1.2 Les différentes raisons de la circoncision
2. Epidémiologie de la circoncision
3. Rappels
3.1 Embryologie du prépuce
3.2 Anatomie du pénis ou verge
3.3. Forme et direction
3.3.1. Configuration externe : description
3.3.2. Dimensions moyennes
3.3.3. Constitution
3.3.4. Vascularisation et innervation
3.3.4.1. Les artères
3.3.4.2. Les veines
3.3.4.3. Les lymphatiques
3.3.4.4. Les nerfs
4. Indications, contre-indications, avantages et inconvénients de la circoncision
4.1. Indications
4.1.1. Les indications médicales
4.1.2. Indications non médicales
4.3. Avantages
4.4. Inconvénients
5. Techniques chirurgicales de la circoncision
5.1 L’anesthésie
5.1.1 Le bloc pénien
5.1.2 L’anesthésie en bague
5.1.3 Le gel EMLA
5.1.4 L’anesthésie générale
5.1.5 Complications de l’anesthésie
5.2 Techniques chirurgicales proprement dites
5.2.1 La technique de la pince de Kocher
5.2.2 Circoncision par taille séparée de la peau et de la muqueuse 1
5.2.3 Circoncision par fente dorsale première du prépuce
5.2.4 Technique utilisant le clamp de Gomco
5.2.5 Technique utilisant le clamp de Mogen
5.2.6 Technique du Plastibell
5.2.7 Circoncision en manchette
6. La circoncision traditionnelle
7. Complication de la circoncision
7.1 Hémorragie
7.2 Infection locale
7.3 Amputations de gland
7.4 Fistules urétro-cutanées
7.5 Sténoses du méat urétral
7.6 Dénudation de la verge
7.7 Coudure de verge
7.8 Résection incomplète du prépuce
7.9 Nécrose de la verge
7.10 Autres complications
DEUXIÈME PARTIE : CADRE DE L’ÉTUDE
8. Sites de l’étude
9. Patients et méthodes
9.1 Patients
9.2 Méthodes
10. Résultats
10.1. Répartitions par sites et tranches d’âges
10.2. Répartitions par provenance
10.3. Les affections associées
10.4. Complications
TROISIÈME PARTIE : DISCUSSION
11. L’âge au moment de la circoncision
12. L’opérateur et lieu de la circoncision
13. Complications
13.1. Fistules urétro-cutanées
13.2. Les hémorragies
13.3. Les infections
13.4. Pathologies associées
CONCLUSION
REFERENCES
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