Cinétique du PSA après traitement hormonal des cancers métastasés

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

La tunique vaginale

C’est une membrane séreuse qui recouvre le testicule à l’exception d’une zone de la face médiale contiguë au bord postérieur et à l’extrémité inférieure. Elle s’étend au-delà de l’extrémité supérieure, à un centimètre environ au dessus de la tête de l’épididyme. Elle est constituée d’une lame pariétale accolée aux autres enveloppes et d’une lame viscérale au contact du testicule.

la face médiale

Sa partie marginale postérieure, dépourvue de vaginale, est longée dans sa partie inférieure par le canal défférent. Elle est séparéede son homologue par le septum dont la projection cutanée est le raphé médian.

La face latérale

Sa partie marginale postérieure répond à lépididyme. Elle est unie enhaut à la tête de l’épididyme par le ligament épididymaire supérieur et en bas à la queue de l’épididyme par le ligament épididymaire inférieur.Sa partie moyenne est séparée du corps de l’épididyme par le sinus épididymaire.

Le bord antérieur

Il répond aux enveloppes. Au nombre de sept elles sont en continuité avec les différentes couches de la paroi abdominale. De la superficie à la profondeur, on distingue :
– le scrotum, le seul élément commun au deux testicules. Les bourses sont ensuite séparées par le raphé médian.
– Le dartos
– la couche celluleuse sous cutanée
– la couche fibreuse superficielle
– le crémaster
– la fibreuse commune
– la vaginale

Le bord postérieur

Il est en rapport avec l’épididyme, les vaisseaux du cordon spermatique et parfois les conduits aberrants supérieurs et inférieurs.

Les extrémités

L’extrémité supérieure est unie à la tête de l’épididyme par le mésorchium. Elle répond à l’ appendice du testicule.
L’extrémité inférieure donne insertion au ligamentscrotal ou gubernaculum testis.

Vascularisation-Innervation

Le testicule est irrigué par l’artère testiculaire et accesssoirement par l’artère du conduit déferent et l’artère crémastérique.
Le retour veineux est assuré par les veines testiculaires principalement le plexus veineux pampiniforme. Accessoirement, on observe les veines crémastériques qui s’annastomosent à ce plexus véneux.
Les vaisseaux lymphatiquesdu testicule cheminent dans le cordon spermatique puis le canal inguinal pour se terminer essentiellement dans les nœuds lymphatiques lombaires et accessoirement dans les lymphonoeuds iliaques et inter iliaques.
Les nerfs du testicule proviennent du plexus testiculaire qui accompagne l’artère testiculaire.

Rappels physiologiques

Biosynthèse des androgènes

La testostérone est synthétisée à partir du cholestérol et elle a deux sources (figure8) [64].
o une source testiculaire (95% de la testostérone de l’organisme)
– la LHRH est synthétisée dans l’hypothalamus et stimule la synthèse de
– la LH stimule la synthèse de testostérone par les cellules de LEYDIG du testicule ;
o une source surrénalienne (5% de la testostérone de l’organisme)
– le cholestérol est transformé en dérivés progestatifs (progestérone), puis en dérivés glucocorticoïdes (21-alpha-hydroxylase)et androgéniques (17-alpha-hydroxylase) .

Métabolisme des androgènes

La testostérone peut alors être convertie en :
– dihydrotestostérone grâce à la 5-alpha-reductase qui est 100 fois plus active sur les récepteurs aux androgènes au niveau prostatique ;
– en œstrogènes, par l’aromatase présente au niveau surrénalien et au niveau de la graisse périphérique (explique la baisse de al testostérone chez l’obèse).
Le récepteur aux androgènes est activé par la testostérone ou la dihydrotestostérone et stimule la croissance prostatique normale ou pathologique (ou son maintien) [85].

Hormonodépendance du cancer de la prostate

Dans la prostate, la testostérone produite par les cellules de Leydig du testicule stimulées par les hormones lutéiniques (LH), est convertie en DHT par l’action de la 5α-réductase. La DHT, puissant androgène se lie aux écepteurs hormonaux prostatiques pour stimuler les cellules tumorales. L’androgéno-supression a donc une action directe sur les cellules tumorales en induisant leur apoptose .Cette découverte a été faite par HUGGINS en 1941. Il a montré que la castration bilatérale améliore considérablement les douleurs osseuses des cancers métastatiques de la prostate. De même il avait observé qu’il n’y avait pas de cancer de la prostate chez les hommes castrés à bas âge [95,97].

Rappels cliniques

Diagnostic positif

Circonstances de découverte

Elles sont multiples :
Cancer révélé par des troubles urinaires non spécifiques :
Toute la symptomatologie du bas appareil peut se rencontrer : pollakiurie, dysurie, hématurie (initiale, terminale, totale), brûlures ou impériosités mictionnelles, rétention complète, incontinence (miction par regorgement), complications infectieuses favorisées par la stase vésicale (cystite, épididymite), hémospermie, douleur coïtale.
Toucher rectal systématique : au stade de tumeur localisée et en l’absence d’adénome associé, il n’y a aucun trouble mictionnel et le diagnostic doit être évoqué devant un nodule, une induration d’un lobe prostatique ou parfois une simple asymétrie de consistance de la prostate. Actuellement, environ 5% des cancers prostatiques diagnostiqués sont suspectés par une anomalie au toucher rectal, en l’absence d’élévation du PSA. Lavaleur prédictive positive d’une anomalie suspecte au toucher rectal lorsque le taux de PSA est inférieur à 4 ng/ ml est d’environ 9%. Lorsqu’il existe une induration suspecte au toucher rectal, des biopsies prostatiques sont recommandées, quelle que soit la valeur du taux de PSA
Elévation du taux PSA : la valeur seuil du PSA pour le diagnostic du cancer la plus souvent utilisée est 4 ng/ml, mais de plus en plus cette valeur est abaissée par certains auteurs à 2,5ng/ml.
Découverte histologique : sur une pièce d’adénomectomie prostatique ou des copeaux de résection endoscopique.
Cancer révélé par des signes d’extension
o Retentissement sur le haut appareil urinaire : par envahissement direct du trigone et de la portion intra-murale de l’uretère. Ce retentissement peut se manifester par :
Une douleur lombaire pouvant à type de colique néphrétique (rarement car la sténose est progressive)
Des signes cliniques ou biologiques d’une insuffisance rénale chronique
Une anurie obstructive par rétention haute d’urines
o Des douleurs périnéales ou rectales
o Cancers révélés par des signes liés à un envahissement ganglionnaire
o Des œdèmes d’un ou des deux membres inférieurs par compression de la veine cave inférieur ou des vaisseaux iliaques par des ganglions envahis.
o Une phlébite d’un membre inférieur ou pelvienne profonde en apparence inexpliquée mais liée à une compression veineuse par des ganglions envahis.
o Cancer révélés par des métastases
Les métastases osseuses sont les plus fréquentes et elles peuvent entraîner :
Des douleurs osseuses
Des fractures pathologiques
Des compressions médullaires
Des sciatalgies
Des foyers ostéocondensants (vertèbre ivoire) ou plus rarement lytiques sur des radiographies systématiques
o Une altération de l’état général

Examen physique

Il devra être le plus complet possible et centré su r l’appareil urogénital dont le temps essentiel est le toucher rectal (TR).
Toucher rectal : Il va apprécier la consistance de la prostate, son volume, sa symétrie, sa régularité et ses rapports avec lesorganes de voisinage. En cas de cancer de la prostate, la glande pourra se présenter de différentes manières :
o Prostate d’aspect normal au toucher rectal
o Dureté ligneuse et irrégularité de la prostate
o Nodule dur isolé ou prostate multi-nodulaire
o Hypertrophie prostatique d’allure bénigne
Le toucher rectal permettra également d’apprécier esl structures voisines telles que les vésicules séminales et le rectum afin d’y rechercher un envahissement tumoral qui peut donner un blindage pelvien (carcinome prostato-pelvienne de Guyon) [42].
Le reste de l’examen clinique, qui se révèle souvent normal si la maladie est peu évoluée comprendra :
– l’appréciation de l’état général (ECOG Performans Statut)
– l’étude de la miction.
– l’étude de la sexualité (en vue du choix thérapeutique)
– la palpation des fosses lombaires à la recherche d’un gros rien, des bourses et des cordons spermatiques .

Examens para cliniques

Examens biologiques

– L’antigène spécifique de la prostate (PSA)
Le PSA est une glycoprotéine de 28,4 KDa produite par la glande prostatique. Il joue un rôle dans la liquéfaction du sperme. Le PSA circulant est composé du PSA complexé avec l’alpha-anti-chymotrypsine et l’inhibiteur de la C-protéase, et du PSA libre [13].
En raison du taux de PSA total dans le sang plus important en cas d’adénocarcinome prostatique, cette substance est utilisée dans le diagnostic du cancer de la prostate. Le taux de PSA est proportionnelle au poids de la prostate et au caractère bénin ou malin de la tumeur ; il est constaté que la production en PSA d’un gramme de tissu prostatique cancéreux entraînait une élévation du taux sanguin de 3,5 ng/ml, alors qu’une quantité équivalente de tissu adénomateux entraine une élévation du taux sanguin de 0, 3 ng/ml [11, 36, 47].
Il semble qu’il faut que le cancer ait un volume supérieur à 1ml pour qu’il soit responsable d’une élévation significative du PSA sanguin. Le dosage du PSA est réalisé à partir d’un échantillon sanguin et la valeur seuil de 4 ng/ml est la plus souvent utilisée.
Le PSA est spécifique de la prostate et non du cancer de la prostate. En effet l’augmentation du taux de PSA est observée au cours de l’hypertrophie bénigne de la prostate (corrélée au volume), des prostatites aiguës (élévation réversible, parfois jusqu’à 80 à 100 ng/ml), du cancer et de manière transitoire et modérée au décours d’une rétention vésicale ou de biopsies prostatiques [11,39].
Entre 4 et 10 ng/ml le taux est à interpréter en fonction du contexte clinique, du TR et du volume de la prostate. Les paramètres suivants peuvent être utiles :
– Calcul du rapport PSA libre/PSA total : si ce rapport est supérieur à 25% il évoque une affection bénigne de la prostate et incite à ne pas proposer de biopsies prostatiques mais à contrôler le PSA dans les trois mois. Au contraire si ce rapport est inférieur à 15%, il évoque une affection maligne et doit faire proposer des biopsies prostatiques de façon systématique.
– La vélocité du PSA(PSAV) : exprimée en ng/ml/an et correspond à l’augmentation linéaire du PSA dans le temps. Une augmentation de PSAV > 0,75 ng/ml/an est en faveur d’une tumeur maligne doit faire proposer des biopsies prostatiques.
La mesure de la densité du PSA (PSAD = PSA/volume prostatique) ajuste la concentration sérique du PSA en fonction du volume prostatique mesuré par échographie endo-rectale. Une PSAD supérieure à 0,15 indique un risque accru de cancer de la prostate [39,47]. L’utilisation de la PSAD n’est pas recommandée en première comme élément du diagnostic précoce du cancer de la prostate.
D’autres marqueurs biologiques sont actuellement utilisés pour le diagnostic du cancer de la prostate : c’est le PCA 3 (Prostate Cancer gène 3) et les gènes de fusion [4, 37].

Echographie endorectale

L’échographie participe au bilan d’extension en précisant :
– L’état du lobe controlatéral (dans 30% des cas il existe un nodule tumoral non palpable dans le lobe opposé).
– L’atteinte des vésicules séminales
Mais cet examen trouve aussi un intérêt dans la mes ure du volume prostatique et pour guider les biopsies [12].

Examen anatomopathologique

Seul l’examen anatomopathologique permet d’affirmer le diagnostic de cancer de la prostate et de préciser son type histologique.

Ponction-biopsie prostatique (PBP)

Les PBP se pratiquent par voie périnéale ou mieux par voie transrectale sous contrôle d’une échographie endorectale permettant des prélèvements étagés dans les deux lobes et ou dirigés vers un nodule. Parfois, elles sont guidées par le doigt sur un nodule palpable. Elles sont réalisées sous antibioprophylaxie (prise unique de fluoroquinolone de deuxième génération par voie orale) et après lavement évacuateur et certains vérifient également la crase sanguine. Elles se réalisent le plus souvent en externe sous anesthésie locale (gel de xylocaïne). Classiquement, six biopsies (trois dans chaque lobe) étaient réalisées ; maintenant il est recommandé de faire douze biopsies (six par lobe) [6, 12].
L’étude histologique permet de déterminer en fonction des aspects structuraux : le type histologique qui est le plus souvent un adénocarcinome et le score histo-pathologique de Gleason :
Il est fondé sur le degré de différenciation du tissu tumoral (coté de 1 à 5) [4, 92]. Ce dernier n’étant pas homogène, la somme des deux contingents les plus représentés donne le score de Gleason, qui exprime ainsi de 2 à 10 une échelle s’élevant avec la gravité du pronostic :
– De 2 à 6 : tumeur bien différenciée
– 7 : tumeur moyennement différenciée
– De 8 à 10 : tumeur indifférenciée
Les biopsies prostatiques peuvent se compliquer d’hémorragie ou d’infection qui doivent être prises en charge.

Autres preuves histologiques

L’histologie peut également être obtenue par étude d’une pièce d’adénomectomie ou des copeaux de résection de la prostate ou après immunohistochimie.

Bilan d’extension

Il est réalisé dès que le diagnostic est confirmé histologiquement. Le bilan doit préciser :
– Le franchissement capsulaire
– L’atteinte des vésicules séminales
– L’atteinte ganglionnaire
– L’atteinte métastatique osseuse
– L’atteinte viscérale
– Le retentissement urologique (troubles mictionnels, atteinte du haut appareil).
L’importance de ce bilan d’extension sera modulée en fonction du terrain et du traitement envisagé.
Il est complet si l’état général est bon et le cancer à priori limité, permettant d’espérer un traitement curatif ; il est plus réduit si seul un traitement palliatif paraît envisageable d’emblée.

Bilan d’extension locale

Le toucher rectal (TR)

Il donne des renseignements en permettant d’emblée de préciser si le cancer a déjà débordé la prostate ou s’il reste limité à la glande avec alors des espoirs de traitement curatif [31, 40, 61].

L’échographie endorectale

Les biopsies

La réalisation des biopsies systématisées et étagées dans les deux lobes permet d’apprécier le volume tumoral. Le franchissement de la capsule doit être signalé.

L’imagerie par résonance magnétique (I.R.M)

Elle est le seul examen morphologique qui peut détecter un envahissement extra prostatique. La meilleure fiabilité est obtenue par l’utilisation d’une antenne endorectale. La détection d’une extension extra capsulaire de plus de 1mm est possible avec une sensibilité de 70% et une spécificité de 95%. Les signes d’envahissement des vésicules séminales ont une spécificité pratiquement 100%.

Recherche de métastases ganglionnaires

L’atteinte ganglionnaire peut être précoce, mais il manque pour le moment un examen fiable et non invasif pour explorer les ganglions lymphatiques ilio-obturateurs, principale localisation secondaire du cancer de la prostate.
La probabilité d’avoir une atteinte ganglionnaire est exceptionnelle si le PSA est inférieur à 10 ng/ml et le score de Gleason à 7.
La tomodensitométrie pelvienne et l’IRM mettent en évidence les ganglions pathologiques d’une taille supérieure à 1,5 à 2 cm [19, 25].
Le Curage ganglionnaire chirurgical ilio-obturateur constitue encore à l’heure actuelle le seul moyen de faire avec certitude, un bilan d’extension lymphatique exact.

Recherche de métastases osseuses

Les métastases peuvent être précoces malgré une tumeur prostatique de petite taille. Si le taux de PSA est inférieur à 10 ng /ml, la probabilité d’avoir une atteinte osseuse est exceptionnelle, justifiant l’absence d’examen chez ces patients.

Signes cliniques évocateurs

C’est essentiellement les douleurs localisées et les fractures pathologiques qui orientent vers la réalisation de cliches standards.

Radiographies standards

– Bassin, fémur, vertèbres lombaires sont vus sur la radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)
– Côtes, vertèbres dorsales, têtes humérales sont vues la radiographie thorax de face
– Crâne parfois
Il s’agit le plus souvent d’images ostéocondensantes, disséminées ou confluentes (vertèbres ivoire) mais aussi d’images d’ostéolyse[86].

Scintigraphie osseuse

Dans le cadre d’un bilan complet ou de la recherche d’un foyer douloureux mais invisible sur les clichés standards. Elle montre plus précocement les métastases que les radiographies sous forme d’hyperfixations [24].
Elle est inutile en cas de PSA inférieur à 10 ng/ml chez un homme asymptomatique.

IRM

La supériorité de l’IRM sur la scintigraphie pour détecter les métastases osseuses est connue depuis plus de 20 ans, mais la difficulté à explorer des volumes étendus a limité la diffusion de l’examen. L’IRM est plus sensible que la scintigraphie, car elle détecte les métastases avant que l’ostéoblastose ne soit perceptible sur la scintigraphie. Les images en pondération T1 font en règle le diagnostic. Limitée à l’étude du squelette axial (colonne vertébrale, bassin, fémurs proximaux), elle représente même le moyen le plus fiable pour la détection des métastases. L’IRM permet en outre une mesure précise de la taille des métastases et de la réponse à la thérapie. Le bilan du squelette axial peut être réalisé avec un module corps entier qui, en se limitant à trois des cinq segments utilisables (rachis entier, bassin, fémurs proximaux) peut détecter virtuellement la totalité des métastases osseuses, avec un temps d’examen inférieur à 30 minutes [19,86].

Table des matières

NTRODUCTION
PREMIER PARTIE EPIDEMIOLOGIE DU CANCERE DE LA PROSTATE
1.1. Incidence
1.2. Mortalité
1.3. Facteurs de risque
2. RAPPELS ANATOMIQUE
2.1. Anatomie de la prostate
2.1.1. Anatomie descriptive
2.1.2. Configuration externe
2.1.3. Anatomie zonale
2.1.4. Rapports
2.1.5. Vascularisation innervation
2.2. Anatomie du testicule
2.2.1. Anatomie descriptive
2.2.2. Structure
2.2.3. Rapports du testicule
2.2.4. Vascularisation-Innervation
3. RAPPELS PHYSIOLOGIQUE
3.1. Biosynthèse des androgènes
3.2. Métabolisme des androgènes
3.3. Hormonodépendance du cancer de la prostate
4. RAPPELS CLINIQUE
4.1.1. Circonstances de découverte
4.1.2Examen physique
4.1.3. Examens para cliniques
4.2. Bilan d’extension
4.2.1. Bilan d’extension locale
4.2.2. Recherche de métastases ganglionnaires
4.2.3. Recherche de métastases osseuses
4.2.4. Le reste du bilan d’extension
4.2.5. Bilan du terrain et de l’état général du patient
4.3. Classification
4.3.1. Classification TNM du cancer de la prostate
4.3.2. Classification de D’Amico
4.4. Pronostic
5. RAPPELS THERAPEUTIQUE
5.1. Buts
5.2. Les moyens thérapeutiques
5.2.1. L es moyens curatifs
5.2.2. Les moyens palliatifs
5.2.2.2. La chimiothérapie
5.2.2.3. Corticothérapie
5.2.2.4. Autres traitements palliatifs
5.3. Indications
5 .3.1. Cancer localisé
5.3.2. Cancer localement avancé
5.3.3. Cancer métastatique
5.3.4. Cancer résistant à la castration
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE DE L’ETUDE
2. PATIENTS ET METHODES
2.1. Patients
2.2. Méthode
3. RESULTATS
3.1. Age des patients
3.2. Facteurs pronostiques
3.2.1. Données du toucher rectal
3.2.2. Valeur du PSA total au moment du diagnostique
3.2.3. Score de Gleason
3.3.1. Examens faits
3.4. Traitement
3.4.1. Traitement des cancers localisés
3.4.2. Traitement des cancers métastasés
3.4.2.1. Traitements effectués
3.4.2.2. Cinétique du PSA après traitement hormonal des cancers métastasés
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. L’âge des patients
2. Les données du toucher rectal
3. Le PSA total
4. Le score de Gleason
5. La combinaison des facteurs pronostiques
6. bilan d’extension
7. traitement
7.1. La prostatectomie radicale
7.2. Le traitement hormonal
CONCLUSION
REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE

Télécharger le rapport complet