Cicatrices par malfaçon cicatricielle

Cicatrices par malfaçon cicatricielle

RAPPEL

Peau et dynamique de la cicatrisation

Histologie de la peau

C’est un organe complexe qui isole et protège l’organisme du milieu extérieur (fig1).
La peau est classiquement divisée en trois couches qui sont , de l’extérieur vers l’intérieur , l’épiderme, le derme et l’hypoderme(3).
D’une épaisseur moyenne de 0,1mm ,l’épiderme est constitué de cinq couches oustratum avec, de dehors en dedans, les stratum corneum , lucidum , granulosum, spinosum et basale.
Les stratums basale et spinosum sont constitués de cellules vivantes, germinatives, qui assurent le renouvellement de l’épiderme en 27 jours. Ces cellules migrent progressivement vers la surface pour donner, dans les stratum granulosum, lucidum et spinosum, des cellules mortes .Le derme est constitué de deux couches:
–le derme papillaire contient:
? des cellules : fibroblastes ,mastocytes,lymphocytes
? macrophages, monocytes, polynucléaires, éosinophiles
? des vaisseaux capillaires et lymphatiques, des terminaisons nerveuses et des récepteurs;
–le derme réticulaire est constitué surtout d’un dense réseau de fibres de collagène et d’élastine.
Les annexes épidermiques, réservoir de cellules épidermiques, l’appareil pilosébacé et les glandes sudoripares.
L’hypoderme ou tissu cellulaire sous cutané contient , outre des éléments vasculonerveux, des lobules adipeux séparés par des travées fibreuses, reliant le derme réticulaire aux tissus sous-jacents La peau a comme fonctions principales(5) :
–un rôle de barrière, de protection (mécanique et chimique) du milieu extérieur;
–un rôle d’échange thermique (vasomotricité) et d’information (sensibilité);
–un rôle d’enveloppe esthétique et fonctionnelle [6,7]

Cicatrisation

C’est un processus élaboré et dynamique secondaire à un traumatisme de la peau entraînant une plaie [8] On distingue deux types de cicatrisation [6,9,10].

Cicatrisation par première intention

Cette cicatrisation se produit après accolement des berges de la plaie par suture ,lorsque celle-ci est propre , avec des berges non contuses et bien vascularisées. On peut schématiquement distinguer trois stades :
La cicatrisation initiale durant les 15 premiers jours .Après accolement parfait des deux berges de la plaie, le front de l’incision est rapidement comblé par du sang coagulé avec un exsudat.
L’interstice entre les deux berges est ensuite colonisé par un tissu de granulation qui donne un tissu fibreux composé essentiellement de collagène et de néo vaisseaux. La migration épidermique est réduite au minimum, mais peut se faire le long des fils de suture (kystesd’inclusion).
La résistance mécanique de la plaie n’est efficace qu’après plusieurs semaines. Quinze jours suffisent habituellement pour obtenir une résistance suffisante pour enlever les sutures en peau épaisse(dos,abdomen), 4 jours pour les peaux fines et sans tension(paupières).
Le remodelage et la maturation vont du quinzième jour au dix-huitième mois. Le cal conjonctif constituant la «cicatrice jeune», caractérisé par une rougeur et un oedème intra cicatriciel, subit un remodelage et une maturation.
La cicatrice définitive est une cicatrice mature, stable et indélébile (fig6).

chéloidienne

Cicatrisation par deuxième intention ou cicatrisation dirigée :

Elle se produit lorsque les berges de la plaie restent écartées, qu’il y ait eu ou non perte de substance cutanée. Le processus de la cicatrisation se déroule alors en trois phases [11].

Phase de détersion chimique

Cette phase de détersion chimique est une phase catabolique mettant en jeu des enzymes locales d’origine microbienne et cellulaire aboutissant à une protéolyse locale qui liquéfie les débris nécrotiques.
On peut accélérer cette phase par différents procédés : une phase de détersion mécanique par excision et nettoyage chirurgical de la plaie; une détersion enzymatique par application de pommade contenant des enzymes protéolytiques; une protéolyse microbienne.Par application de pansements gras.

Phase de bourgeonnement

C’est une phase inflammatoire et constructive qui débute dès les premières heures du traumatisme. Elle se caractérise essentiellement par une vasodilatation locale.
L’élément clinique caractéristique de cette phase est le tissu conjonctif de granulation dont l’unité élémentaire est le bourgeon charnu. Ce tissu inflammatoire de granulation qui comble la perte de substance cutanée a tendance à se rétracter, aboutissant à une concentration et un rapprochement des berges de la plaie.

Phase d’épithélialisation

Durant cette phase, les cellules basales de l’épiderme des berges de la plaie entrent dans une phase d’activité mitotique. Ces cellules migrent ensuite de façon centripète pour recouvrir le bourgeon charnu. La migration d’une cellule ne peut aller au-delà de1centimètre. Si des annexes épidermiques contenant des îlots épithéliaux ont pu être conservées, une épithélialisation «en parapluie» peut s’étaler à la surface du bourgeon, formant de véritables pastilles épidermiques (épithélialisation centrifuge).Un Bourgeon charnu hypertrophique ou au contraire atrophique peut arrêter la progression de la phase d’épithélialisation.
La cicatrisation par seconde intention peut aboutir à des cicatrices au minimum inesthétiques, parfois pathologiques.

Rappel anatomique

Unités esthétiques

Le revêtement cutané facial est très spécifique. Ses caractéristiques varient de façon importante d’une région à l’autre. J Pons [12] analyse huit paramètres:

Son épaisseur

Non uniforme. Très fine au niveau des paupières, elle devient beaucoup plus épaisse au niveau du menton et de la région jugale;

Sa texture

Grossière au niveau du nez. Elle est fine et souple au niveau des oreilles et des paupières;

Son modelé

Sans particularité au niveau du front et de la région jugale mais devient très élaboré au niveau du philtrum de la lèvre supérieure, des orifices narinaires ou de la face antérieure des oreilles;

Sa pilosité

Varie en fonction du sexe, de l’âge, du secteur anatomique pouvant imposer une réparation par un lambeau pileux. Les sourcils et les cils sont des éléments particuliers permettant de cacher une cicatrice cutanée; leur réparation doit être minutieuse, ne supportant aucun décalage;

Sa coloration

Plus marquée sur les pommettes ou sur le nez;

Sa mobilité

Egalement à prendre en compte. Presque inexistante au niveau des éminences malaire ou de la région temporale, elle devient capitale autour des orifices bordés tel que les paupières, les lèvres, mais aussi du soufflet jugal;

Ses limites

Ou zones de transition avec les muqueuses, le cuir chevelu, ont un tracé très précis devant être respecté avec fidélité.

Sa tension

Constante, variant selon les régions. Elle s’exerce selon des lignes de force décrites par Langer [7].

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Table des matières

Introduction
Matériel et méthode
I- Type de l’étude
II- Population étudiée
III- Les variables étudiées
Résultats
I- Terrain des cicatrices faciales
I- Age
2- Sexe
3- le niveau socio-économique
4- Les habitudes alcoolo-tabagiques
II- Etiologie
III- Agent vulnérant
IV- Réparation primaire
V- Topographie des cicatrices
VI-La nature des cicatrices
VII- Retentissement
VIII- Indication thérapeutique
IX- Complications
X- Insuffisance de résultats
XI- Satisfaction des patients
Discussion
I- Rappel
1-Peau et dynamique de la cicatrisation
1-1- Histologie de la peau
1-2 – Cicatrisation
a – Cicatrisation par première intention
b- Cicatrisation par deuxième intention ou cicatrisation dirigée
b-1 Phase de détersion chimique
b-2 Phase de bourgeonnement
b-3 Phase d’épithélialisation
2-Rappel anatomique
2-1- Unités esthétiques
2-2- Vascularisation cutanée
a- Artères cutanées directes
b- Artères cutanées indirectes
2-3- Vasularisation de la face
a- Les artères
b-Les veines
c- L’innervation de la face
c-1- Le nerf trijumeau
c-2- Le nerf facial
3- Phototype cutané
4- Classification
4-1- Cicatrices par malfaçon cicatricielle
a- Cicatrice décalée
b- Cicatrice déprimée
c- Cicatrice tatouée
d- Cicatrice douloureuse
4-2- Cicatrices définitives par mal évolution cicatricielle
a- Cicatrice élargie
b- Cicatrice rétractile
c- Cicatrice dyschromique
d- Cicatrice dystrophique
II – Traitement
1-Fondement du traitement
1-1- incidence de la cicatrice faciale
1-2- Philosophie chirurgicale de la réparation cicatricielle
1-3- Conséquences de la cicatrice faciale
1-4- le symbolisme de la face
2- Profil épidémiologique
2-1- Age
2-2-le sexe
2-3-Etiologie
a- L’agression
b- Les accidents de la voie publique
c- les accidents domestiques et les chutes
d- Autres causes
3- La topographie
4- Types des cicatrices
4-1-Facteurs dépendant du patient
a- Age
b- La localisation de la cicatrice
c- Le type de peau
d- Le phototype cutané
e- L’agent causal
4-2-Facteurs dépendant de la réparation primaire
5- Volet thérapeutique
5-1- Abstention
5-2- Traitement médical
a- La presso thérapie
a-1- Massages
a-2- La confection d’un vêtement compressif
a-3- Plaque de Gels de silicon
a-4 Clips auriculaires
b- La protection solaire
c- Corticothérapie
d- Anti histaminiques oraux
5-3-Traitement chirurgical
a- Le comblement
b- L’exérèse-suture
c- Les exérèses itératives
d- L’exérèse selon la plastie en W
e- Plastie en Z
f- Les Z multiples
g- Plastie en VY
h- Greffe de peau totale
i- La dermabrasion
j- Lambeaux locaux
Conclusion
Résumés
Bibliographie