CHYLOTHORAX ET PSEUDOCHYLOTHORAX ASPECTS CHIRURGICAUX

Autres voies lymphatiques du thorax

Trois voies lymphatiques ascendantes [6] vont rejoindre les confluents veineux de la base du cou : une voie médiastinale et trois voies pariétales (Figure 3).
Voie lymphatique médiastinale La voie médiastinale est elle-même composée de trois courants :
• le courant antérieur est constitué d’un vaisseau lymphatique qui longe le nerf phrénique du diaphragme au cou ;
• le courant postérieur est constitué par le réseau périœsophagien qui remonte tout le long de cet organe, de l’estomac à la jonction œsotrachéale ;
• le courant médian consiste en un réseau complexe constitué de plusieurs chaînes ganglionnaires qui remontent du diaphragme aux confluents veineux de Pirogoff et qui comprend en bas les chaînes ganglionnaires des ligaments triangulaires du poumon et ensuite les ganglions de la bifurcation trachéale, la chaîne ganglionnaire prétrachéaledroite, la chaîne trachéo-œsophagienne droite, la chaîne récurrentielle gauche, la chaîne préaortocarotidienne.
Voies lymphatiques pariétales
 Voie antérieure : La voie antérieure longe à droite comme à gauche les vaisseaux mammaires internes du diaphragme et du cou.
 Voie postérieure : La voie lymphatique postérieure est située dans la gouttière costovertébrale où elle longe de bas en haut le rachis. Elle est très dense en bas et semble plus tenue au niveau de l’hémithorax supérieur.
 Voie pariétale externe : Elle suit les vaisseaux mammaires externes jusqu’aux vaisseaux axillaires.

ETIOPATHOGENIE

La survenue d’un chylothorax dépend de deux mécanismes :
 le premier mécanisme est un chylothorax sur canal sain par rupture acquise ou iatrogène du canal thoracique (décortication, oesophagectomie, chirurgie aortique) ou de l’un de ses afférents dont les valvules sont incontinentes. Le débit se déversant dans le thorax est variable selon l’alimentation.
 le deuxième mécanisme correspond aux chylothorax dits «médicaux ou spontanés». Dans ce cas, le canal thoracique est pathologique par rupture d’un de ses vaisseaux de suppléance. Ainsi, le chyle ne peut rejoindre le canal thoracique, refluant vers les voies de suppléance puis dans les organes eux-mêmes.

Examens complémentaires

l’imagerie thoracique Elle est représentée par :
 La radiographie de thorax de face et de profil, qui montre les signes habituels d’épanchement pleural [9],
 L’échographie pleurale,
 La tomodensitométrie: Dans les chylothorax chroniques, le scanner thoracique montre le plus souvent un épanchement (pleural) et l’absence de réaction pleurale inflammatoire [9],
 La lymphographie du canal thoracique et des voies de suppléance.
la ponction pleurale Elle confirme la pleurésie, et assure un diagnostic définitif dans environ 20 % des cas. Elle permet un diagnostic présomptif dans environ 55 % des cas. Elle fait la distinction transsudat – exsudat dans 95 % des cas.
 La ponction est indiquée devant toute pleurésie dont l’étiologie est incertaine
 Elle est contre-indiquée en cas de maladie hémorragique, de traitement anticoagulant, de ventilation assistée et de pleurésie sûrement cardiaque. Ces contreindications sont toutefois relatives pour un opérateur entraîné)
 Technique : Elle est réalisée sous anesthésie locale, avec une aiguille de Boutin, ou un cathéter ou encore une autre aiguille. Un bon positionnement du patient doit être effectué, avec éventuellement on repérage échographique. La zone idéale de ponction se situe en arrière, en pleine matité, à un travers de main des apophyses épineuses, et à 2 travers de doigt sous la pointe de l’omoplate. En avant : on ne doit jamais l’effectuer sous la ligne mamelonnaire au bord supérieur de la côte inférieure.
– Les prélèvements vont servir à:
 La numération et formule cellulaire
 La cytologie pour étude anatomo-pathologique, après fixation avec l’alcool à 50°.
 La microbiologie (non systématique) : Bactéries aérobies Ŕ anaérobies, BK, autres (virus, parasites, moisissures)
 La biochimie
 Le dosage des protéines – albumine, à effectuer également dans le sang en même temps.
 Le dosage de glucose (+/- Bilirubine – Cholestérol – Amylase – Acide hyaluronique, ainsi que d’autres marqueurs)

Les examens biologiques

Le principal paramètre qui attire l’attention a été l’aspect du liquide de ponction qui est lactescent, évoquant d’emblée le diagnostic de chylothorax dans notre série ainsi que dans toutes les séries de la littérature. Il est aussi mentionné que le diagnostic est confirmé par un taux de triglycérides supérieur à 1,1 g/l, un rapport cholestérol/triglycérides inférieur à 1, et la présence de chylomicrons [6]. Nous avons constaté dans notre série que les dosages du cholestérol et triglycéride ont été effectués chez la totalité des patients. Ces dosages ont montré pour tous les cas une élévation de leurs taux au moins 2 fois la normale. Les autres examens tels l’hémoculture et la recherche de BAAR dans les crachats, ainsi que le dosage de TSH, T4 et T3 ont été réalisés en fonction d’indications spécifiques sur l’aspect clinique.

Néoplasie

Par ailleurs, le cancer est une des causes d’épanchement chyleux non traumatique. Parmi les étiologies néoplasiques pour le chylothorax, le lymphome est à l’origine dans 70% des cas, le reste étant constitué par les tumeurs malignes non lymphomateuses [26]. Il s’agit le plus souvent de métastases médiastinales de cancer. Dans notre étude, nous avons noté trois cas de néoplasies dont deux lymphomes médiastinales et un cancer broncho-pulmonaire ce qui concorde avec les données de la littérature. L’explication est du fait de la localisation médiastinale du lymphome, responsable d’une compression extrinsèque du canal thoracique qui est à l’origine et la formation du chylothorax et pseudochylothorax. Nous suggérons donc d’approfondir les recherches sur le diagnostic rapide des pathologies néoplasiques thoraciques notamment les lymphomes afin de réduire les complications vers les métastases ainsi que la formation de l’épanchement chyleux.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
RAPPEL ANATOMIQUE
I-LE CANAL THORACIQUE ET LES VOIES LYMPHATIQUES
I-1- Le canal thoracique
I-2- Autres voies lymphatiques du thorax
I-2-1- Voie lymphatique médiastinale
I-2-2- Voies lymphatiques pariétales
I-3- Territoires lymphatiques drainés et circuits de la lymphe
I-3-1- Territoires drainés
I-3-2- Anastomoses des voies lymphatiques entre elles
I-3-3- Terminaison des voies lymphatiques
II-LA CAVITE PLEURALE
II-1- Le feuillet viscéral
II-2- Le feuillet pariétal
II-2-1- Plèvre costale
II-2-2- Plèvre diaphragmatique
II-2-3- Plèvre médiastinale
II-2-4- Les récessus pleuraux
II-3- Appareil suspenseur du dôme pleural
RAPPEL NOSOGRAPHIQUE SUR LE CHYLOTHORAX ET PSEUDOCHYLOTHORAX
I-DEFINITION
II-ETIOPATHOGENIE
III-DIAGNOSTIC D’UN CHYLOTHORAX ET PSEUDOCHYLOTHORAX
III-1- Circonstances de découverte
III-2- Examen physique de l’épanchement pleural
III-3- Examens complémentaires
III-3-1- l’imagerie thoracique
III-3-2- la ponction pleurale
III-4- Diagnostic différentiel
III-5- Diagnostic étiologique
III-5-1- les causes traumatiques et/ou iatrogènes
III-5-2- Causes médicales
DEUXIEME PARTIE: METHODE ET RESULTATS
I-METHODE
I-1- Type et durée d’étude
I-2- Cadre de l’étude
I-3- Mode de recrutement et population d’étude
I-3-1- Critères d’inclusion
I-3-2- Critère de non inclusion
I-3-3-Mode d’échantillonnage
I-4- Les paramètres étudiés
I-5- Mode de collecte des données
I-6- Mode de saisie et analyses statistiques
II-RESULTATS
II-1- Répartition selon l’âge
II-2- Répartition selon le genre
II-3- Répartition selon les signes cliniques
II-4- Répartitions des examens paracliniques demandés
II-4-1- Répartition selon les examens biologiques
II-4-2- Répartition selon les imageries
II-5- Répartition selon la localisation
II-6- Répartition selon les étiologies
II-6-1- Les causes traumatiques
II-6-2- Néoplasie
II-6-3- Infections
II-7- Répartition selon les traitements chirurgicaux
II-8- Répartition selon l’évolution et complications
II-9- Séjours d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE: COMMENTAIRES
I-La population incluse
II-Le profil épidémiologique
II-1- L’âge et tranche d’âge
II-2- Le genre
III-Les signes cliniques
IV-Les examens paracliniques
IV-1- Les examens biologiques
IV-2- Les examens d’imageries
V-La localisation
VI-Les étiologies et mécanismes
VI-1- Traumatisme non iatrogénique
VI-2- Traumatisme iatrogénique
VI-3- Néoplasie
VI-4- Infection
VII-La prise en charge thérapeutique
VII-1- Le traitement médical
VII-2- Le traitement chirurgical
VIII-Evolution
IX-Séjour d’hospitalisation
X-Proportion des patients opérés
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES