Soutenance mémoire
L’angiocholite aiguë est une infection du contenu de la voie biliaire principale (VBP) secondaire à une obstruction de celle-ci, soit par un calcul, soit par une sténose (tumorale ou bénigne). Le drainage de la voie biliaire principale au cours de l’angiocholite aiguë, associé à une antibiothérapie efficace, constitue un enjeu majeur de la prise en charge thérapeutique comme dans tout phénomène septique avec présence d’un inoculum bactérien important. Le drainage biliaire rapide est d’autant plus important dans un contexte de défaillance hémodynamique.
Le drainage biliaire endoscopique dans l’angiocholite d’origine lithiasique consiste en une sphinctérotomie associée à une ablation de calcul au moyen le plus souvent d’une sonde à ballonnet au cours d’une cholangiographie rétrograde per endoscopique (CPRE). Elle est suivie, en l’absence de contre-indication, d’une cholécystectomie dite « à froid » (1, 2). Un succès de la procédure endoscopique est obtenu dans 80 à 95% des cas (3). Cette stratégie dite « en deux temps » s’oppose à la stratégie « en un temps » qui consiste en une prise en charge chirurgicale unique par cholécystectomie avec extraction de calcul de la voie biliaire principale par voie transcystique ou par voie transcholédocienne (2). La vacuité de la VBP est alors vérifiée au moyen d’une cholangiographie per-opératoire. Il n’existe pas de différence significative en termes d’efficacité (3), de morbidité ou de mortalité entre les deux techniques. Une stratégie « endoscopique seule » peut être employée chez les sujets âgés présentant des comorbidités empêchant une prise en charge chirurgicale ou limitant les possibilités d’anesthésie générale.
Les prothèses biliaires, plastiques ou métalliques, auto-expansibles, sont des dispositifs pouvant être mis en place dans la voie biliaire principale lors d’une CPRE. Ces prothèses sont simples d’utilisation, peu coûteuses et efficaces. Développées pour le traitement des sténoses dans le cadre des pathologies néoplasiques de la VBP dans les années 1980, elles sont actuellement utilisées dans diverses indications bénignes (fuite biliaire, hémobilie, sténose fibreuse ou inflammatoire).
Peu d’informations sont disponibles sur ces stents dans le cadre de la pathologie lithiasique bénigne, notamment dans l’angiocholite aiguë sur calcul de la VBP. En 1998, les travaux de Chan et al. (4) ont montré que la pose d’une prothèse biliaire réduisait la taille des calculs biliaires de la VBP et facilitait leur extraction lors d’une future endoscopie.
Antibiothérapie
Le diagnostic d’angiocholite aiguë lithiasique justifie une antibiothérapie systémique, notamment devant le risque de septicémie, d’abcès hépatique voire de décès, comme précédemment décrit. Etant donné la prédominance d’infections à germes digestifs, l’antibiothérapie probabiliste doit cibler les BGN et les entérocoques. Le choix de l’antibiothérapie doit également prendre en compte la pharmacocinétique et la pharmacodynamie de l’antibiotique, l’écologie bactérienne locale, l’historique des antibiothérapies récentes, les fonctions rénale et hépatique ainsi que les allergies du patient. Les auteurs du TG13 (59) recommandent d’adapter l’antibiothérapie à la sévérité du tableau et au caractère communautaire ou nosocomial de l’infection. Ainsi, on choisira plutôt une monothérapie par céphalosporines de 3ème génération (C3G) type Cefotaxime ou Ceftriaxone pour les infections non sévères tandis qu’on préfèrera un association C3G/Métronidazole ou Piperacilline/Tazobactam et Métronidazole en première intention dans le cadre d’une infection sèvres. En cas de choc septique, l’adjonction d’un aminoside est recommandée selon les guidelines internationales de la Surviving Sepsis Campaign afin de cibler le Pseudomonas Aeruginosa (60). Le choix de l’antibiothérapie selon les guidelines de Tokyo est résumé dans l’Annexe 3. En ce qui concerne les quinolones, l’AFSSAPS et la SPILF ont déconseillé leur utilisation s’ils ont été prescrits 3 à 6 mois auparavant, en raison du risque de résistance possible (recommandations émises pour les infections des voies urinaires et respiratoires basses) .
L’antibiothérapie sera adaptée secondairement à l’antibiogramme si un germe est identifié. Néanmoins, on note que la positivité des hémocultures en cas d’angiocholite aiguë varie de 21 à 71 % (61). La durée de l’antibiothérapie recommandée actuellement est de 5 à 7 jours en cas d’angiocholite non compliquée, selon la sévérité de l’infection. Si une septicémie est diagnostiquée, la durée de l’antibiothérapie recommandée est de 14 jours. Cependant, des durées de moins de cinq jours ne semblent pas associées à un moins bon contrôle de l’infection, ni à des récidives plus fréquentes dans le suivi évolutif à plusieurs mois. Les durées de traitement n’ont pas été évaluése par études prospectives et il existe très peu de données solides sur ce point.
Cholécystectomie & cholangiographie per-opératoire
Une cholécystectomie en prévention d’une récidive de migration de calcul doit être systématiquement proposé chez tous les patients qui présentent une angiocholite aiguë selon les différentes recommandations éditées ces dernières années (59, 61). L’exploration de la voie biliaire principale avec une éventuelle extraction de calcul par voie trancystique ou trancholédocienne au cours de l’intervention chirurgicale ou cholangiographie per-opératoire est devenue techniquement faisable il y a environ 20 ans (74). Elle implique une injection de produit de contraste directement dans le canal cystique ou le cholédoque et permet l’extraction de calcul au moyen d’un ballonnet, d’une lithotripsie mécanique ou à la Dormia, associée ou non à une sphinctérotomie .
La prise en charge chirurgicale présente l’avantage de ne pas altérer l’anatomie du sphincter mais aussi bien évidemment de n’effectuer qu’une seule anesthésie générale. Néanmoins, un risque accru de fuite biliaire et de sténose de la voie biliaire principale a été décrit dans les suites de cette procédure .
Stratégies thérapeutiques
Choix du traitement d’une lithiase de la voie biliaire principale
Plusieurs stratégies thérapeutiques peuvent être proposées aux malades ayant une lithiase de la VBP symptomatique : un traitement « tout chirurgical » ou une chirurgie par cholécystectomie réalisée à froid après un traitement endoscopique, habituellement une SE. En 2006, Clayton et al. ont réalisé une méta-analyse étudiant les deux stratégies (CPRE vs chirurgie seule). Sur 1357 patients (76), il n’y avait pas de différence significative concernant l’efficacité de la clairance biliaire (OR= 0, 85 IC 95% [0,64- 1,12], p= 0,250), la mortalité (RR= 1,79 IC 95% [0,66-4,83] p= 0,250), la morbidité (RR= 0,89 IC 95% [0,71-1,14], p= 0,350) et la nécessité de procédure complémentaire (OR= 1,37 IC 95% [0,82-2,29], p= 0,230). Les auteurs de l’étude concluaient qu’il n’y avait aucune différence d’efficacité entre les deux techniques, laissant le choix aux praticiens en fonction des possibilités de chaque centre.
La revue Cochrane de 2013 comparant le traitement chirurgical au traitement endoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale (77) sur la période de 1950 à 2013, comparait 16 études randomisées, ce qui représentait un total de 1758 patients. 8 essais (737 patients au total) comparaient la chirurgie par laparotomie et la CPRE, 5 études (621 patients) comparait la chirurgie par voie coelioscopique à la CPRE préopératoire et 2 études comparaient (166 patients) comparaient la chirurgie par voie coelioscopique à la CPRE post-opératoire (après cholécystectomie). Un étude (234 patients) comparait la chirurgie par voie laparoscopique et la CPRE per-opératoire. Il n’y avait pas d’étude comparant la cholangiographie per-opératoire et la CPRE chez les patients cholécystectomisés.
Les données comparées entre la chirurgie par laparotomie et la CPRE pré-opératoire, on retrouvait un taux plus élevé d’échec dans le groupe « endoscopie»: 24/313 (7,67%) vs 62/296 (20,95%) OR=0,31 ; IC 95% [0,19-0,51] ; p < 0,001. Par ailleurs, on observait un taux plus élevé de calculs résiduels dans le groupe « endoscopie » en comparant la chirurgie par voie coelioscopique avec cholangiographie et la CPRE post-opératoire. Néanmoins, il n’y avait pas de différence significative dans ces différents groupes pour la mortalité, la morbidité, le taux d’échec, le taux de calcul résiduel, le taux de conversion en laparotomie et la durée d’hospitalisation dans les comparaisons cœlioscopie et CPRE pré opératoire et cœlioscopie et CPRE peropératoire. Dans cette méta-analyse, les auteurs concluent que le traitement chirurgical de la lithiase de la VBP était supérieur au TE en termes de libération de la lithiase de la VBP. Ils précisaient que ces résultats pouvaient être expliqués par le fait que la CPRE s’est développé au cours des études comparées, modifiant probablement les taux de succès des procédures sur les dernières années.
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Table des matières
I- INTRODUCTION
II- REVUE DE LA LITTERATURE
II-1. Définitions
II-2. Epidémiologie
a) Population
b) Mortalité
II-3. Physiopathologie
a) Types de calculs
b) Formation des calculs cholestéroliques
c) Formation des calculs pigmentaires
d) Facteurs favorisants
e) Facteurs génétiques
II-4. Présentation clinique
a) Clinique
b) Complications de l’angiocholite
c) Critères de gravité
d) Facteurs pronostiques
II-5. Thérapeutique
a) Antibiothérapie
b) Procédure endoscopique
c) Cholécystectomie & cholangiographie per-opératoire
d) Stratégies thérapeutiques
II-7. Prothèses biliaires endoscopiques
a) Description
b) Prothèses plastiquess
c) Prothèses métalliques
d) Dans la maladie lithiasique
III-ETUDE
III-1. Objectifs
III-2. Matériels et Méthodes
a) Patients
b) Procédure endoscopique
c) Recueil de données
d) Critères de jugement
e) Analyses statistiques
IV- RESULTATS
IV-1. Données initiales
IV-2. Evolution immédiate
IV-3. Evolution à distance
V-DISCUSSION
VI-CONCLUSION
VII-PERSPECTIVES
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
