Chirurgie vs angioplastie

Chirurgie vs angioplastie

Physiopathologie:

Les accidents ischémiques cérébraux peuvent être d’origines diverses mais entraînent tous une diminution de la pression de perfusion cérébrale (PPC).
Dans un premier temps, un flux sanguin normal pourra être maintenu grâce au processus d’autorégulation.
Le débit sanguin cérébral (DSC) demeure en effet constant dans certaines limites de fluctuation de la pression de perfusion. Toute chute supplémentaire de la PPC entraîne une diminution du DSC par rapport aux besoins métaboliques du cerveau, mais qui demeure au-delà du seuil ischémique (20 – 25 ml / 100g / min).
A ce stade, une extraction accrue de l’oxygène permet de maintenir un métabolisme cellulaire normal. A un stade plus avancé, le DSC ne peut plus assurer une oxygénation tissulaire suffisante : c’est l’ischémie .A partir de ce stade, les désordres métaboliques vont conduire à la nécrose cellulaire.

Mécanisme :

Le mécanisme des accidents vasculaires cérébraux fait appel à de nombreux facteurs dont les plus importants sont la réduction de la perfusion cérébrale et les phénomènes thromboemboliques.
Les lésions obstructives carotidiennes:
Une sténose artérielle doit être importante pour avoir une signification hémodynamique, c’est-à-dire entraîner une réduction du débit et de pression en aval.
La sténose critique n’implique pas un pourcentage identique de sténose pour tous les vaisseaux. Par ailleurs, il est toujours nécessaire de préciser si on considère la réduction du diamètre transverse du vaisseau ou la réduction de sa surface de section.
En effet, il existe deux différences importantes entre les deux : à une sténose de diamètre transverse de 50% correspond une sténose de la surface de section de 75%. D’autre part, il existe plusieurs méthodes pour évaluer une sténose critique : soit en faisant le rapport de la surface de la sténose et d’une zone non sténosée d’un même vaisseau, soit en effectuant la mesure en valeur absolue de la surface perméable au niveau de la sténose [8].
De Weese et Coll, [9] ont objectivé qu’avec une sténose du diamètre transverse de plus de 63% et un diamètre résiduel de moins de 1 mm², ils observent toujours des modifications de pression. Avec une sténose de diamètre transverse de moins 47% et un diamètre résiduel supérieur à 3 mm, ils ne les observent jamais.
Archie et Coll. évaluent la sténose critique à plus de 75% du diamètre transverse. La longueur de la sténose paraît avoir un rôle moindre que celui qu’on lui attribuait [10].
Dans des études expérimentales, Fiddian et Coll observent une diminution du flux au maximum de 50 % après une augmentation de la longueur de la sténose de 10 fois sa valeur de départ [11]. Par ailleurs, des oblitérations identiques peuvent provoquer des troubles dans la localisation et l’étendue ne sont pas les mêmes.
Chez une personne, l’occlusion d’une carotide interne peut être suivie uniquement d’un déficit neurologique transitoire ou même asymptomatique, alors que chez un autre sujet, elle peut entraîner un déficit fonctionnel majeur .Ces différences sont certainement en rapport avec la présence ou l’absence d’un système de suppléance efficace.
– Les systèmes de suppléance : Ils s’organisent en fonction de la localisation de la lésion obstructive :
Le nombre des voies de suppléance potentielles est d’autant plus grand que la lésion obstructive est proximale. La valeur fonctionnelle de la circulation de suppléance ne dépond pas uniquement de son anatomie mais aussi d’autres facteurs :

L’existence de lésions dégénératives des parois artérielles en fonction de l’âge.
Le nombre des lésions obstructives : plus il existe de lésions, moins la circulation de suppléance peut s’organiser à 3 niveaux : extra crânien, exoendocrânien et intracrânien.
a- Le système anastomotique extracrânien :
L’artère sous Clavière possède différente collatérales pouvant suppléer une obstruction carotidienne homo ou controlatérale. L’artère vertébrale et le tronc thyro-bicervico-scapulaire sont connectés entre eux et avec la carotide externe, surtout par l’artère occipitale.
Dans certains cas l’occlusion de l’artère carotide primitive, l’artère carotide externe peut être réalimentée par ces différentes anastomoses et réalimenter, elle-même, l’artère carotide interne.
b- Le système anastomotique exo-endocrânien :
Est essentiellement représenté par les artères faciales, temporales superficielles et maxillaires internes qui se connectent avec l’artère carotide interne intracrânienne essentiellement par l’intermédiaire de l’artère ophtalmique et de ses branches. Cette voie de suppléance est fréquente mais son efficacité fonctionnelle est discutée.
c- Le système anastomotique intracrânien :
Est essentiellement représenté par deux éléments :
– le polygone de Willis dont les variations sont nombreuses d’un sujet à l’autre et dont ses éléments ne sont pas toujours fonctionnels, ou n’ont pas un calibre suffisant pour suppléer un système vasculaire quand la voie d’alimentation est oblitérée.
– Le réseau anastomotique cortical par lequel les parties terminales des trois artères cérébrales se rejoignent et qui semble efficace au niveau du cortex superficiel [12].

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Table des matières

INTRODUCTION
RAPPEL
I. Historique
II. Anatomie
III. Physiopathologie
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I. Epidémiologie
II. Facteurs de risque
III. Symptomatologie
IV. Examens complémentaires
V. Types d’anesthésie
VI. Techniques chirurgicales
VII. Evolution
DISCUSSION
I. Introduction
II. Epidémiologie
III. Diagnostic positif
1. clinique
2. Examens paracliniques
IV. Traitement
1. traitement médical
2. traitement endovasculaire
3. traitement chirurgical
3.1 prise en charge anesthesique
3.2 voies d’abord des axes carotidiens
3.3 Techniques
V. Complications post opératoires
VI. Sténoses carotidiennes symptomatiques
1. Etudes randomisées comparant la chirurgie au traitement médical
1.1 Etude NASCET
1.2 Etude ECST
1.3 Etude Rothwelle et al
1.4 Autres études
1.5 Recommandations
VII. Chirurgie vs angioplastie
1. Etude CAVATAS
2. Etude SAPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy)
3. Etude EVA-3S (Endartérectomie Versus Angioplastie chez des patients
ayant une Sténose carotide Athéroscléreuse serrée symptomatique )
4. Etude SPACE (Stent‐Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus endarterectomy trial)
5. Etude ICSS (The International Carotid Stenting study)
6. Etude CREST (Carotid Revascularization endarterectomy vs stenting trial )
7. Recommandations
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE