Soutenance mémoire
LA CRYOTHERAPIE
L’HORMONOTHERAPIE
Elle est basée sur l’androgénodépendance du cancer de prostate. La suppression androgénique améliore la qualité de vie des malades.
Elle a un effet spectaculaire sur les douleurs osseuses et les atteintes neurologiques par compression osseuse. Elle utilise :
Æles médicaments
– les oestrogènes ( diethylstilbestrol, fosfestrol)
– les analogues de LH-RH
Ils entraînent une stimulation initiale de l’hypophyse (effet flare up) puis une déplétion secondaire en LH
L’effet « flare up » est prévenu par une association obligatoire d’un anti androgène dans le premier mois de traitement.
– les anti androgènes stéroïdiens et non stéroïdiens
Environ 80% des patients échappent au contrôle par le traitement hormonal dans les deux ans par l’apparition d’une hormonorésistance.
L’échappement hormonal est un phénomène irréversible survenant dans un délai variable de un à trois ans après le début de la suppression androgénique.
Plusieurs hypothèses ont été formulées concernant son mécanisme. Il serait lié à la fabrication par la tumeur de facteurs de croissance peptides comme l’epidermal growth factor (EGF), le fibroblast growth factor (FGF), le nerve growth factor family (NGFs) etc….. la pulpectomie.
LA CHIMIOTHERAPIE
Elle est actuellement proposée dans letraitement des cancers hormonorésistants mais elle n’a pas fait la preuve de son efficacité avec des molécules comme la cyclophosphamide, l’estramustine phosphate, la mitoxantrone…. Des études récentes ont montré que le docétaxel et l’acide zélodronique (88) permettent d’apporter un bénéfice en survie. Le docétaxel est utilisé à la dose de 75mg/m 2, une cure toutes les trois semaines.
LES TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES ET ADJUVANTS comme les antalgiques , les corticoïdes….
INDICATIONS GENERALES
– les cancers de stade T1ou T2 , N0,MO avec un taux de PSA < 20ng/ml, un score de gleason < 8 et une espérance de vie de plus de 10 ans peuvent bénéficier d’un traitement à visée curative. Si un traitement à visée curative est envisagé, un curage ganglionnaire à visée diagnostique sera fait avant ou au moment du traitement (prostatectomie radicale).
Pas d’envahissement ganglionnaire : prostatectomie radicale ou radiothérapie externe conformationnelle ou curiethérapie.
L’existence d’un envahissement ganglionnaire contre indique en règle la prostatectomie radicale.
– cancers stade T3N0M0pour lesquels un traitement curatif est envisagé : prostatectomie radicale + radiothérapie externe classique irradiant la loge prostatique + hormonothérapie
– cancers stade T3 ;T4;N1;M1; et les cancers localisés chez des patients ayant une espérance de vie inférieur à 10 ans : surveillance et traitement différé ou chirurgie palliative + hormonothérapie en fonction de l’existence ou non de symptômes, de l’évolutivité du cancer et de ses facteurs pronostiques, du choix du patient.
– métastases symptomatiques (douleurs) : hormonothérapie + radiothérapie métabolique ou externe classique + traitements symptomatiques et adjuvants.
– En cas d’urgence (douleurs rachidiennes , signes de compression médullaire….) la pulpectomie est le traitement de référence.
– cancers hormonorésistants : chimiothérapie plus traitements symptomatiques et adjuvants. Il faut affirmer l’hormonorésistance par une élévation du taux de PSA avec une testostéronémie au taux de castration. En cas de progression sous traitement par un anti androgène, il faut arrêter cet anti androgène avant de démarrer le protocole de chimiothérapie (pour éliminer un syndrome de suppression des anti androgènes)
Plusieurs protocoles sont utilisés avec des résultats significatifs :
o Estramustine – Docétaxel – Déxaméthasone
o Estramustine – Paclitaxel – Etoposide
o Docétaxel – Estramustine
Le taux de PSA total initial (au moment du diagnostic)
Il était en moyenne de 240,71ng/ml avec des extrêmes de 6,2 et 3232ng/ml
La majorité de nos patients (79,76%) avaient un taux de PSA total supérieur à 20ng/ml
La répartition des patients selon le taux de PSA total initial en ng/ml était la suivante :
Le volume prostatique
Chez cinquante huit patients une échographie prostatique suspubienne a permis de déterminer le volume prostatique.
Le volume prostatique moyen était de 60,94cc avec des extrêmes de 23 et 162 cc.
Le score de GLEASON
L’examen histologique a été effectué sur des carottes de biopsie prostatique.
Le type histologique de la tumeur était un adénocarcinome chez tous nos patients.
La majorité de nos patients (58,33%) avaient un score inférieur à 7.
Les résultats du traitement
Complications post opératoires immédiates
Des complications post opératoires immédiates ont été noté dans 8,75% des cas.
– après évidement cervico-prostatique les suites ont été simples pour la majorité des patients avecablation de la sonde urinaire entre J5 et J7 post opératoire. Cependant certainescomplications ont été notées : suppuration de la plaie opératoire (2cas), hémorragie (1 cas), fistulevésicocutanée (1 cas).
– La morbidité post opératoire a été plus importante dans le lot des patients ayant bénéficié d’une RTUP avec un taux global de complications de 30% (pour la chirurgie endoscopique). Les complications rencontrées ont été : hémorragie (1cas), dysurie après ablation de la sonde urinaire entre J3 et J5 post opératoire (2cas).
– Il n’y a pas eu de complications post opératoires immédiates après pulpectomie.
Devenir des patients à long terme
ÆConcernant les 4 patients ayant bénéficié d’une prostatectomie radicale après un recul moyen de 20 mois tous sont en vie sans récidive biologique ni clinique.
– Nous n’avons noté aucun cas de dysfonctionnement érectile ou d’incontinence urinaire.
Un patient a présenté une lithiase vésicale sur une sténose de l’anastomose vésicourétrale. Il a bénéficié d’une cystolithotomie plus dilatation de l’anastomose
Un autre patient a présentéégalement une sténose de l’anastomose vésico-urétrale qui a été traitée par une urétrotomie interne endoscopique
ÆConcernant les patients traités par pulpectomie
– La plupart ont été perdus de vue et trois sont décédés en hospitalisation de leur cancer de la prostate.
– Nous avons retrouvé 13cas d’échappement hormonal avec un recul moyen de 20,3 mois.
Deux de ces patients en échappement hormonal ont été mis sous docetaxel et onze sous corticothérapie (méthyl prednisolone ou hydrocortisone) de courte durée. Ce traitement a permis une amélioration de leur qualité de vie avec une diminution de leur consommation d’analgésiques. Aucun patient n’a reçu de radiothérapie.
DISCUSSION
l’incidence du cancer de la prostate
Le nombre beaucoup plus importants de cancers de la prostate par rapport aux autres cancers urogénitaux sur une période de trente mois laisse penser que le cancer de la prostate est le premier cancer urogénital au Sénégal. Cependant des études épidémiologiques sur une période plus longue et sur un échantillon plus représentatif de la population sénégalaise sont nécessaires pour déterminer l’incidence réelle des différents cancers urogénitaux dans notre localité.
Dans la sous région le cancer de la prostate est le premier cancer urogénital au GHANA et le premier cancer de l’homme au NIGERIA.
l’âge au diagnostic
l’âge moyen des patients rapporté dans des études réalisées dans les pays de la sous région ayant des caractéristiques démographiques, économiques et des systèmes sanitaires comparables aux nôtres, varie entre 66 et 71,4 ans. L’age moyen de nos patients se situe dans cette fourchette.
les circonstances de découverte
Le cancer de la prostate localisé est rarement symptomatique parce qu’il siège le plus souvent auniveau de la zone périphérique à distance de l’urètre. La présence de symptômes liés au cancer traduit le plus souvent une extension locale avancée de ce cancer. Dans notre série 95,29% des patients étaient symptomatiques au moment du diagnostic.
Dans la série de EKWERE , 81% des patients ontconsulté tard et 62% d’entre eux étaient porteurs de cancers métastasés au moment du diagnostic. Les motifs de consultation les plus fréquents étaient les rétentions d’urine (56%), le prostatisme (44%), et l’infection urinaire récurrente (35%).
En France, pays où l’adoption du dépistage du cancer de la prostate est récente, une étude épidémiologique datant de 2001 a montré que 73% des patients étaient symptomatiques au moment du diagnostic.
L’absence de spécificité des symptômes(qui sont similaires à ceux de l’adénomyofibrome prostatique) retarde encore d’avantage le diagnostic.
Plusieurs facteurs expliquent leretard au diagnostic dans notre contexte :
– absence d’un programme de dépistage du cancer de la prostate
– faible éducation à la santé des populations
– facteurs culturels (la sphère urogénitale constitue un tabou)
– faible couverture médicale
– petit nombre de médecins spécialistes
– rareté des centres spécialisés dans laprise en charge des affections prostatiques
le stade tumoral
L’objectif de la stadification est d’aider à poser les indications thérapeutiques et à établir lepronostic de la maladie. La stadification clinique du cancer de la prostate repose en partie sur le toucher rectal.
La valeur prédictive positive du toucher rectal est estimée entre 21 et 53% (61) . Elle dépend du degré desuspicion du cancer (11) et de l’expérience de l’examinateur (71) . Les cancers de la prostate perceptibles au TR sont pathologiquement avancés dans 50% des cas (21) . Dans cette série 73,96% despatients présentaient une anomalie au TR. La suspicion du cancer au TR a été retrouvée chez 37,48% et ce malgré le fait que l’expérience des examinateurs n’était pas toujours grande (centre hospitalier universitaire).
Le toucher rectal méconnaît les tumeurs de stade T1parce que la glande prostatique garde des critères normaux de régularité, de souplesse, de symétrie et de sensibilité. La rareté des patients de stade T1ou T2 dans cette série (15,62%) s’explique par le retard au diagnostic.
La comparaison des données cliniques et des stades pathologiques a montré les limites du TR dans l’évaluation de l’extension tumorale (53) . Il a tendance à sous évaluer l’extension tumorale (91) . La stadification anatomopathologique est plus utile pour la détermination du pronostic du cancer de la prostate parce qu’elle détermine avec plus de précision des éléments clés du pronostic commele volume tumoral, l’état des marges chirurgicales, l’envahissement de la capsule, des vésicules séminales, des ganglions pelviens. C’est pourquoi des corrélations ont été faites entre stade clinique et stade pathologique.
Selon BOSTWICK (7) après prostatectomie radicale, 59% des stades T2 (14,58% dans cette étude) sont pT3et 5% des stades T3 sont pT2.
CUSSENOT (16) estime à 10 à 25% la fréquence de l’envahissement ganglionnaire pour les stades T2et à 30 à 70% pour les stades T3et T4.
Un envahissement ganglionnaire de plus de 15% des ganglions extraits lors du curage ilio obturateur est prédictif d’une récidive biologique après prostatectomie radicale
(55) . C’est pourquoi ALLAF (1) recommande de faire un curage étendu qui permet d’identifier le plus de malades ayant un envahissement ganglionnaire.
L’apport de l’imagerie dans la stadification du cancer de la prostate est indéniable. Dans cette série l’extension du cancer a été évaluée par la radiographie du rachis dorsolombaire et pulmonaire, par l’échographie et par le scanner. La sensibilité et la spécificité du scanner pour l’atteinte ganglionnaire est élevée (76) . cependant l’IRM plus sensible concernant le dépassement de la capsule prostatique (5) n’est pas disponible dans notre localité. L’envahissement capsulaire apparaît comme un élément pronostic important. Des études sur pièces de prostatectomie radicale ont montré que dés que la capsule est franchie la progression tumorale s’élève à 50 – 60%à 9 ans et la survie à 15 ans n’est que de 15%.Dans notre étude la recherche de métastases osseuses a été faite par le scanner et la radiographie standarddu squelette. La sensibilité de cette radiographie standard est faible (41) . Au moins 25% des hommes porteurs de cancers de la prostate etdont la radiographie du squelette est normale, ont des métastases osseuses à la scintigraphie osseuse (56) . Mais cette scintigraphie plus sensible pour la détection des métastases osseuses n’est pas disponible dans notre contexte. Des métastases osseuses ont été retrouvé chez 19,79% de nos patients malgré la faible sensibilité des moyens d’exploration utilisés.
La présence de métastases osseusescontre indique un traitement radical et constitue un élément de mauvais pronostic. La survie à partir de l’apparition des métastases dépasse rarement trois ans.
TANGEN (85)a rapporté des cas de surviede cancers de la prostate métastasés de 5 à 10 ans sans parvenir à identifier les éléments prédictifs d’une telle longue survie.
En résumé concernant le stade tumoralclinique nous pouvons retenir que l’extension tumorale dans notre contexte est très mal appréciée du fait des limites du TR, de l’indisponibilité de certains examens d’imagerie (IRM, scintigraphie osseuse). En réalité plus de 90% des malades de cette série portent des cancers localement étendus et/ou métastasés et donc de mauvais pronostic.
le taux de PSA initial
La validité du taux de PSA comme méthode diagnostique du cancer de la prostate a été établie par plusieurs études. Comparé au toucher rectal et à l’échographie il a la plus grande valeur prédictive positive.
Le taux de PSA améliore la valeur prédictive positive du toucher rectal. Les élévations du taux de PSA traduisent la présence d’une affection prostatique mais ce ne sont pas toutes les affections prostatiques qui entraînent une élévation du taux de PSA . En effet 25% des hommes porteurs de cancers de la prostate ont un taux de PSA inférieur à 4ng/ml. C’est pourquoi l’utilisation isolée du taux de PSA sans toucher rectal n’est pas recommandée.
Malheureusement dans cette série l’indication de la biopsie prostatique reposait surtout sur l’élévation du taux de PSA .
En plus de sa valeur diagnostiquele taux de PSA est utilisée dans la stadification tumorale. Le pourcentage de patients ayant un cancer confiné à la prostate à l’examen anatomopathologique de la pièce de prostatectomie radicale est fortement lié au taux de PSA pré thérapeutique. Selon PARTIN (60) ce pourcentage est de 64% si le taux de PSA est inférieur à 4ng/ml et de 17% si le taux de PSA est supérieur à 20ng/ml. Tandis que pour NARAYAN (52) le pourcentage de cancers confinés à la prostate est de 83% si le taux de PSA est inférieur à 4 et de 30% si le taux de PSA est supérieur à 30ng/ml.
Plus de 79% des patients de cettesérie avaient un taux de PSA supérieur à 20ng/ml.
L’envahissement ganglionnaire est également fortement corrélé au taux de PSA pré thérapeutique. Pour NARAYAN (52) le pourcentage de patients avec des métastases ganglionnaires est de 2% si le taux de PSA est inférieur à 4ng/ml et de 26% si ce taux de PSA est supérieur à 20ng/ml. PARTIN (60) pour sa part évalue cepourcentage à 1% si le taux de PSA est inférieur à 4ng/ml et de 17% si ce taux est supérieur à 20ng/ml.
De nombreuses études accordent autaux de PSA une excellente valeur prédictive de l’atteinte osseuse secondaire (68 ;94) . PourHAUKASS (32) , un taux de PSA inférieur à 8ng/ml a une valeur prédictive négative d’atteinte osseuse secondaire de 100% tandis qu’un taux de PSA supérieur à 20ng/ml a une valeur prédictive positive de 51,7%.
Dans plusieurs études le taux de PSA s’est révélé un facteur pronostique de première importance. Selon STAMEY (79) le taux de survie sans récidive à 5 ans est de 80,5% si le taux de PSA est inférieur à 4ng/ml et de 6,7% si ce taux de PSA est supérieur à 20ng/ml, ce qui est le cas chez plus de 79% de nos patients. D’autres études ont montré que pour les cancers de la prostate avancés le taux de PSA n’était pas prédictif de la durée de progression et de la survie.
volume tumoral et grade histologique
Le volume tumoral est habituellement déterminé sur les pièces de prostatectomie radicale. Il est indirectement apprécié à la biopsie prostatique par le nombre de carottes envahies et par la longueur de l’envahissement tumoral sur ces carottes. Mais ces deux paramètres sont exceptionnellement précisés dans notre contexte de même quele volume tumoral sur pièces de prostatectomie radicale. Le volume tumoral significatif est estimé à 0,5cc (30) . Dans notre étude le volume prostatique moyen de 60,94cc laisse penser que chez la plupart de nos patients le volume tumoral étaient très important.
Mc NEAL a montré que le risque métastatique ganglionnaire est corrélé au volume tumoral et au grade. Les tumeurs ne contenant pas de grade 4 ou 5 envahissent rarement les ganglions et les tumeurs contenant plus de 3,5cc de grade 4 ou5 sont dans plus de 60% des cancers N+. Les tumeurs de plus de 12cc de volume s’associent dans plus de 40% des cas à un stade pathologique au moins pT3 Selon STAMEY (82) le taux de PSA est proportionnel au volume du cancer à l’intérieur de la glande prostatique et au pourcentage degrades élevés (grade 4 ou 5). Plus le taux de PSA est élevé, plus le volume tumoral est important et plus le pourcentage de grades élevés est important. Pour certains auteurs la présence de grade 4 ou 5 doit toujours être considérée comme témoin d’une tumeur de volume significatif.
Plus de la moitié de nos patients (58,33%) avaient un score de gleason inférieur à 7. Selon ZAGARS le score de gleason a une valeur pronostique supérieure au volume tumoral en analyse multivariée. PAULSON a montré que les récidives à 10 ans après prostatectomie radicale passentde 23% pour un score de gleason inférieur à 7 à 80% pour un score supérieur à 7. Parmi les facteurs pronostiques de l’extension tumorale et donc de la réponse au traitement le score de gleason est leplus favorable pour nos patients. Cependant le score de gleason observé sur les biopsies ne correspond au score retrouvé sur les pièces de prostatectomie radicale que dans 30 à 70% des cas avec une sous estimation dans 25% des cas et un surestimation dans 15% des cas.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
1. Rappel anatomique
2. Rappel physiologique
3. Cancer de la prostate
NOS OBSERVATIONS
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
