Soutenance mémoire
Le cancer de la prostate est une tumeur maligne qui se développe au dépend des constituants épithéliaux et conjonctifs de la prostate. L’adénocarcinome est type histologique le plus fréquent. Le cancer de la prostate constitue un problème de santé publique important par sa fréquence. Chez l’homme, c’est le cancer le plus fréquent et la deuxième cause de mortalité par cancer après le cancer broncho-pulmonaire. Son incidence a été multipliée par six en 25 ans en France passant d’environ 10 000 nouveaux cas par an au cours de l’année 1980 à plus de 62 000 nouveaux cas en 2005 [10]. En Afrique, les données sur le cancer de la prostate sont relativement peu fréquentes. Toutes, fois au Nigeria OSEGBE avait retrouvé en 1997 uneincidence hospitalière de 127 sur 100 000 pour une mortalité annuelle de 20 000 [41]. Avec une expérience de quinze années de pratique de la prostatectomie radicale au Service d’urologie- Andrologie de L’hôpital Aristide Le Dantec, nous avons assisté à un élargissement des indications de cette intervention. De plus en plus de patients ayant des cancers localement avancés ou oligométastatiques sont opérés dans ce centre. Cette chirurgie plus complexe comporte des exérèses plus étendues qui augmentent la durée de l’acte opératoire. A cela s’ajoute l’usage depuis deux ans de la RTUP dans les cancers métastatiques et obstructifs de la filière cervico-urétrale. L’objectif de cette étude était d’évaluer la morbidité péri-opératoire dans une série consécutive de patients opérés de cancer de la prostate par une prostatectomie radicale dans un hôpital de niveau 3 d’Afrique subsaharienne.
RAPPEL ANTOMIQUE
ANATOMIE DESCRIPTIVE
Situation
La prostate est un organe glandulaire mâle, impair et médian situé au carrefour des voies urinaires qui la traversent et des voies spermatiques qui s’y terminent. Elle repose sur le plancher périnéal, au-dessous de la vessie, en arrière de la symphyse pubienne et en avant du rectum.
Configuration externe
La prostate a la forme d’un cône un peu aplati d’avant en arrière. Elle a une base supérieure, un sommet inferieur et un grand axe oblique en bas et en avant. Elle pourrait être décrite sommairement de la façon suivante :
– Une face antérieure presque verticale
– Une face postérieure convexe divisée en deux lobes par une gouttière médiane verticale
– Deux faces latérales très convexe
– Une base supérieure irrégulière présentant une saillie transversale qui la divise en deux versants (vésical et séminal), et
– Un sommet ou apex(bec de la prostate) regardant en bas et correspondant à l’émergence de l’urètre.
Répartition topographique des loges de la prostate
La description des loges glandulaires et fibro-musculaires de la prostate a été étudiée tout d’abord par Gil Vernet puis par Mac Neal qui a précisé les rapports des différentes zones entre elles. Le modèlede Mac Neal définit les zones suivantes :
– Une zone centrale de forme conique, médiane et postérieure ; traversée par le canal éjaculateur, souvent siège de prostatites.
– Une zone périphérique qui englobe presque l’ensemble de la glande et qui donne naissance à la majorité des cancer prostatiques
– Une zone de transition faîte de deux lobes qui sont situés de part et d’autre de l’urètre prostatique. C’est cette zone qui donne naissance l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et environ 20% des adénocarcinomes prostatiques ;
– Une zone fibro-musculaire antérieure
– L’urètre et les glandes péri-urétrales.
Il est important de noter que chacune de ces zones a une échostructure propre qui est fonction de sa nature histologique.
Dimensions
Avant la puberté ,la prostate est peu développée. A partir de la puberté, elle s’accroit brusquement et ses dimensions moyennes chez l’adulte sont :
– Hauteur : 3 centimètres
– Largeur : 4 centimètres (au niveau de la base)
– Epaisseur : 3 centimètres
– Poids : 15 à 25 grammes
Structure
De consistance ferme, la prostate est constituée de tissu glandulaire de typetubulo-alvéolaire. Elle est entourée d’une capsule conjonctive mince, adhérente, qui envoie des cloisons subdivisant la prostate en lobes glandulaires. Elle est traversée par divers organes (la partie prostatique de l’urètre, le sphincter de la vessie, l’utricule prostatique et les canaux éjaculateurs).
RAPPORTS
La prostate est contenue dans une loge appelée la loge prostatique. Après avoir décrit cette loge, nous parlerons des rapports à l’intérieur, puis par l’intermédiaire de la loge.
Loge prostatique
C’est une loge cellulo-fibreuse épaisse participant à la fixité de la prostate. Elle est constituée :
-En avant : par la lame pré-prostatique, détachée du feuillet supérieur de l’aponévrose périnéale moyenne et contenant les veines pré-vésicales.
-En arrière : par l’aponévrose prostate-péritonéale de Denonvilliers, étenduedu cul de sac de Douglas au feuillet supérieur de l’aponévrose périnéale moyenne et dédoublée au-dessus de la base de la prostate contenant les voies spermatiques et le plexus séminal.
– Latéralemen : par les aponévroses latérales de la prostate constituées par la partie antérieure des lames sacro-recto-génito-pubiennes et contenant les veines latéro-prostatiques et le plexus nerveux hypogastrique
– En bas : le feuillet supérieur de l’aponévrose moyenne du périnée qui recouvre les muscles du plan moyen du périnée et s’unit au feuillet inférieur en avant du sphincter strié de l’urètre et en arrière du muscle transverse profond.
Rapports dans la loge prostatique
On décrit deux types de rapports : des structures contenues dans la prostate et des structures en dehors de la prostate.
Structures contenues dans la prostate
– L’urètre prostatique
Il traverse verticalement la prostate de la base au sommet au niveau duquel, il est suivi par l’urètre membraneux. L’urètre prostatique est une portion dilatée appelée sinus prostatique et présentant intérieurement le véru montanu qui est une saillie médiane longitudinale de la paroi urétrale postérieure, effilée à ses extrémités. Au sommet du véru s’ouvrent l’utricule prostatique au milieu et les canaux éjaculateurs de part et d’autre. Le véru limite de chaque coté une gouttière où s’ouvrent les canaux excréteurs de la prostate
– Le sphincter lisse
Il est en continuité avec le détrusor, il entoure le premier centimètre de l’urètre prostatique. En cas de prostatectomie ou d’adenomectomie prostatique ce sphincter est détruit.
– L’utriculeprostatique
C’est un petit conduit médian et postérieur de l’urètre oblique en haut et en arrière ouvert au sommet du véru et se terminant en cul de sac au bout d’un centimètre environ
– Les voies spermatiques
Il s’agit des ampoules des canaux déférentiels et les vésicules séminales qui s’unissent de chaque coté pour donner les canaux éjaculateurs intra prostatique. Cette configuration explique l’éjaculation rétrograde observée après la chirurgie cervivoprostatique.
Structures hors de la prostate
La prostate répond au sphincter strié de l’urètre qui entoure complètement le bec de la glande et s’étale sur sa face antérieure sans atteindre la vessie. Ce rapport est très important à cause du risque de lésion du muscle lors de la prostatectomie aboutissant à l’incontinence urinaire.
Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
Face antérieure
Elle répond à l’espace pré prostatique compris entre :
– En avant : la face postérieure de la symphyse pubienne et le pubis.
– En bas :le ligament transverse du pelvis et la lame sous pubienne.
– En haut: les ligaments pubo-vésicaux et l’espace pré-vésical de Retzius. Cet espace contient des branches de l’artère honteuse interne. Il contient aussi la partie antérieure du plexus veineux de Santorini qui reçoit les veines dorsales profondes du pénis, les veines rétro-pubiennes, les veines vésicales antérieures et les veines de la prostate et de l’urètre postérieur. Ce plexus donne les veines honteuses internes. Ces rapports justifient l’abord rétropubien lors de la chirurgie prostatique et expliquent les difficultés d’hémostase des plexus vasculaires pré-vésicaux en particulier le plexus de Santorini.
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I: RAPPELS ANATOMIQUES
1-RAPPEL ANTOMIQUE
1-1-ANATOMIE DESCRIPTIVE
1-1-1-Situation
1-1-2-Configuration externe
1-1-3-Répartition topographique des loges de la prostate
1-1-4-Dimensions
1-1-5-Structure
1-2-RAPPORTS
1-2-1-Loge prostatique
1-2-2-Rapports dans la loge prostatique
1-2-2-1-Structures contenues dans la prostate
1-2-3-Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
1-2-3-1-Face antérieure
1-2-3-2-Face postérieure
1-2-3-3-Faces latérales
1-2-3-4-Base
1-2-3-5-Sommet
1-3-VASCULARISATION ET INNERVATION
1-3-1-Vascularisation
1-3-1-1-Vascularisation artérielle
1-3-1-2-Vascularisation veineuse
1-3-1-3-La vascularisation lymphatique
1-3-2-Innervation
CHAPITRE II : HISTOIRE NATURELLE ET FACTEURS DE RISQUE
1-HISTOIRE NATURELLE
2-Facteurs de risque
2-1- Age
2-2-Facteurs familiaux et hérédité
2-3-Origines ethniques et conditions socio-économiques
2-4-Facteurs hormonaux et autres facteurs de croissance
2-5-Facteurs provenant de l’alimentation
2-6-Facteurs chimiques
2-7- Autres facteurs sans preuve d’influence
CHAPITRE III : DIAGNOSTIC POSITIF ET TRAITEMENT
1-1-Clinique
1-1-1-Circonstances de découverte
1-1-1-1-Révélé par des troubles mictionnels
1-1-1-2-Révélé par des signes d’extension sur le haut appareil
1-1-1-3-Révélé par des métastases
1-1-2-Examen clinique
1-1-2-1-L’interrogatoire
1-1-2-2-L’examen physique
1-2-Paraclinique
1-2-1-Biologie
1-2-1-1-Dosage du PSA
1-2-1-2-Dosage des PAP
1-2-2-Imagerie
1-2-2-1-Echographie endorectale
1-2-3-Biopsie prostatique
1-3-Bilan d’extension
1-3-1-Bilan de l’extension locale
1-3-1-1-Examen clinique
1-3-1-2-Échographie endorectale
1-3-1-3-Biopsies
1-3-1-4-Nomogrammes
1-3-1-5-IRM de la prostate
1-3-2-Bilan d’extension locorégional
1-3-2-1-L’examen clinique
1-3-2-2-TDM ET IRM
1-3-2-3-Curage ganglionnaire chirurgicale hypogastrique et iliaque externe
1-3-2-4-Lymphoscintigaphie
1-3-3-Recherche des métastasées osseuses
1-3-3-1-Scintigraphie au Technétium 99
1-3-3-2-Radiographie du squelette
1-3-3-3-TDM ET IRM
1-3-4-Le reste du bilan d’extension
1-3-4-1-Scanner abdominopelvienne
1-3-4-2-Evolution de l’atteinte pulmonaire
1-4-CLASSIFICATIONS
2-TRAITEMENT
2-1-BUTS
2-2-MOYENS
2-3-INDICATIONS
CONCLUSION
