CHIRURGIE DES TUMEURS BENIGNES

Épidémiologie descriptive

          Une femme sur deux environ développe au cours de sa vie une dystrophie fibrokystique et une femme sur cinq un adénofibrome. Le fibroadénome est la tumeur bénigne intra parenchymateuse la plus fréquente parmi les tumeurs bénignes du sein le plus souvent, il est découvert chez la femme jeune (entre 20 et 30 ans), mais il existe en fait dans toutes les tranches d’âge. Il est le plus souvent unique, mais il peut être multiple dans 10% des cas. Il n’existe pas de données d’incidence des fibroadénomes dans la population générale. Il s’agit d’une tumeur bénigne, hormonosensible. Les cas associés à un cancer sont exceptionnels dans la littérature [1, 2, 3,4]. Les tumeurs phyllodes représentent à 0,3 à 4%des tumeurs du sein chez la femme. Les ¾ des cas surviennent entre 40 et 50 ans, mais il n’a pas d’âge préférentiel ; elle est exceptionnelle chez la jeune fille avant 20 ans, contrairement au fibroadénome. Elles sont rarement bilatérales et rarement associées aux cancers [5].

Lors de la grossesse

        Une forte activité mitotique des cellules épithéliales caractérise les vingt premières semaines de la gestation. Les effets combinés des œstrogènes et de la progestérone sont à l’origine de ce développement. Les œstrogènes et la progestérone s’opposent à l’activité lactogénique de la prolactine et la contractilité des cellules myoépithéliales en inhibant l’ocytocine sur le tissu mammaire. L’hormone placentaire lactogène possède des activités mimétiques de la somatotropine (GH). Pendant la grossesse, elle sature une forte proportion des récepteurs à prolactine à la surface des lactocytes et inhibe la production lactée. L’ocytocine assure l’excrétion lactée par vidange alvéolaire et agit sur la mobilité utérine.

Les rapports

        La glande mammaire est fixée à la paroi thoracique, sur le muscle grand pectoral, par la bourse séreuse de Chassaignac, laquelle procure un espace de glissement et facilite la dissection. L’enveloppe cutanée du sein est constituée d’une peau fine qui entretient des rapports étroits avec la glande en profondeur par l’intermédiaire des crêtes de Duret. Ce plan est un espace virtuel que l’on disséque lors d’une mammectomie. Cette dissection ne doit être ni trop profonde (pour ne pas laisser trop de glande et ne pas léser le réseau vasculaire préglandulaire), ni trop superficielle (pour épargner le derme et ses plexus vasculaires). Une seule zone adhère vraiment à la glande mammaire, c’est la plaque aréolomamelonnaire, car il n’y a pas de tissu graisseux dans sa partie la plus centrale. Ces deux espaces (bourse séreuse et espace virtuel des crêtes de Duret) sont peu vascularisés ; on imagine donc l’intérêt chirurgical qui permet de libérer complétement une zone de la glande mammaire et qui facilite le remodelage de celle-ci après l’ablation d’une zone glandulaire. Les rapports anatomiques en surface se font avec la peau et en profondeur avec les muscles grands et petit pectoral. Plus en profondeur et, surtout, à la partie inférieure, le sein est en rapport avec les côtes et les muscles intercostaux expliquant le risque de brèche pleurale en cas de dissection trop profonde [15]

Les Papillomes

      Les papillomes sont des tumeurs papillaires bénignes développées le long de l’arbre galactophorique. Elles sont délimitées par la paroi d’un canal galactophore et sont retrouvées sur 1 à 3% des biopsies mammaires [37]. On distingue les papillomes « centraux, intragalactophoriques », encore appelés papillomes « proximaux » ou « solitaires», de siège rétromamelonnaire, en règle unilatéraux et uniques et intéressant un nombre limité de larges canaux collecteurs. Ils sont fréquemment à l’origine d’écoulements mamelonnaires sanglants, sérosanglants ou séreux purs. Ces papillomes solitaires sont en règle de petite taille : typiquement 2 à 3 mm de diamètre, avec une extension canalaire variable. Dans 50% des cas environ, ils s’associent à une ectasie canalaire. Les plus volumineux peuvent atteindre 3 centimètres de diamètre, être palpables et macroscopiquement visibles. Les papillomes intragalactophoriques se rencontrent plus volontiers chez les femmes de moins de 60 ans. L’âge moyen de survenue est de 48 ans [38]. D’autre part les papillomes « distaux » ou « périphériques » développés au niveau d’unités terminales ductulo-lobulaires. Ceux-ci sont fréquemment multiples, parfois bilatéraux. Ils naissent au niveau des lobules pour s’étendre vers les canaux de plus grand diamètre. A l’inverse des précédents, ils sont rarement associés à un écoulement mamelonnaire. Ils peuvent être de découverte mammographique ou clinique sous la forme de nodules mammaires périphériques palpables. Ils peuvent survenir à des âges assez précoces. L’âge moyen de découverte est de 40 ans.

Voie sous-cutanée

           La première est une voie sous-cutanée. Elle se trouve entre la glande mammaire et la peau, dans l’espace graisseux enchâssé par les crêtes de Duret. Elle permet une progression facile et relativement exsangue puisqu’elle s’insinue entre les deux réseaux vasculaires superficiels. Elle rend possible un grand décollement, ce qui autorise un abord tumoral indirect, à partir d’une incision périaréolaire par exemple. Cette voie doit être utilisée au maximum dans toute la chirurgie du sein.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. EPIDEMIOLOGIE DES AFFECTIONS BENIGNES DU SEIN
I.1. Épidémiologie descriptive
I.2. Épidémiologie analytique
I.2.1. Les facteurs de risques
II. PHYSIOLOGIE MAMMAIRE
II.1. Récepteurs hormonaux
II.2. Contrôle hormonal
II.2.1. Au cours du cycle menstruel
II.2.2. Lors de la grossesse
II.2.3. A la ménopause
II.2.4. Fonction cellulaire (lactogènése)
III. ANATOMIE
III.1. Situation
III.2. Configuration externe
III.3. Configuration interne
III.4. Les rapports
III.5. La vascularisation
III.6. Les réseaux lymphatiques
III.7. Innervation
IV. PATHOGENIE
V. DIAGNOSTIC
IV.1. Diagnostic positif
IV.1.1. Fibroadénomes
IV.1.1.1. Les circonstances de découverte
IV.1.1.2. L’examen clinique
IV.1.1.3. Les examens para cliniques
IV.1.1.3.1. L’imagerie
IV.1.2. Tumeurs phyllodes
IV.1.3. Hamartome
IV.1.4. Les kystes
IV.1.5. Lipome
IV.1.6. Les Papillomes
IV.2. Diagnostic différentiel
IV.2.1. Nodules malins
IV.2.1.1. Les carcinomes mammaires
IV.2.1.2. Les Sarcomes
IV.2.1.3. Les cancers métaplasiques du sein : ostéosarcome et carcinomes épidermoïde
IV.2.1.4. Les lymphomes malins non hodgkiniens
IV.2.1.5. Les métastases
IV.2.2. Nodules inflammatoires
VI. TRAITEMENT
V.1. Buts
V.2. Moyens
V.2.1. Médicaux
V.2.2. Chirurgicaux
V.2.2.1. Anesthésie
V.2.2.2. Instrumentation
V.2.2.3. Voies d’abord
V.2.2.4. Gestes
V.2.2.5. Complications
V.2.3. Soutien psychologique
V.3. Indications
V.4. Résultats
V.4.1. Modalités de surveillance
V.4.2. Résultats esthétiques et fonctionnels
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. CADRE D’ETUDE
I.1. Vocation de la structure
I.1.1. Les soins
I.1.2. L’enseignement
I.1.3. La recherche scientifique
I.2. Les infrastructures et équipements
I.3. Le personnel
II. OBJECTIFS
III. PATIENTS ET METHODES
III.1. Type de l’étude
III.2. Critères d’inclusion
III.3. Critère de non inclusion
III.4. Paramètres étudiés
III.5. Méthodes de recueil
III.6. Méthodes d’analyse
III.7. Données épidémiologiques
III.7.1. Fréquence
III.7.2. Âge
III.8. Antécédents
III.8.1. Gynéco-obstétricaux
III.9. Données cliniques
III.9.1. Délai diagnostique
III.9.2. Motifs de consultation
III.9.3. Signes physiques
III.10. Données paracliniques
III.10.1. L’échographie
III.10.2. La mammographie
III.10.3. La cytologie de la masse
III.10.4. La biopsie percutanée de la masse
III.11. La conduite de la chirurgie
IV. RESULTATS
IV.1. Données thérapeutiques
IV.1.1. L’anesthésie
IV.1.2. L’incision
IV.1.3. La fermeture cutanée
IV.2. Complications
IV.2.1. Complications de l’anesthésie
IV.2.2. Complications de la chirurgie
IV.3. Histologie de la pièce opératoire
IV.4. Évaluation
IV.4.1. A 3 mois
IV.4.2. Évaluation à distance
V. COMMENTAIRES
V.1. Age
V.1.1. Données cliniques
V.1.2. Données paracliniques
V.1.3. Traitement chirurgical
V.1.4. Complications
V.1.5. Évaluation
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

Télécharger le rapport complet