Chirurgie des meningiomes intracraniens du sujet age

Les méningiomes intracrâniens sont des tumeurs extra-cérébrales qui se développent à partir des cellules qui forment la leptoméninge en particulier celles des villosités arachnoïdiennes. Avec l’augmentation de l’espérance de vie et l’incidence croissante des méningiomes ces tumeurs sont diagnostiquées plus fréquemment dans la population âgée [1]. Les méningiomes intracrâniens sont les tumeurs cérébrales bénignes les plus fréquentes. L’incidence de 10 à 15/100 000 dans la tranche d’âge 55-64 ans passe de 30 à 40/100 000 dans la tranche 75-84 ans [1]. Chez le sujet âgé la prise en charge de ses méningiomes est controversée compte tenu d’une part des risques potentiellement plus élevés liés à la chirurgie en raison des comorbidités associées et d’autre part de l’espérance de vie plus réduite des patients [2, 3]. Les alternatives thérapeutiques sont la radiochirurgie ou la radiothérapie fractionnée pour les lésions peu ou non symptomatiques de petite taille ou la simple observation pour les lésions asymptomatiques. La chirurgie reste le traitement de référence en cas de lésion volumineuse et/ou associée à un œdème cérébral important ou en cas de lésion symptomatique augmentant progressivement de volume.

Le traitement adjuvant 

La radiothérapie conventionnelle
La radiothérapie conventionnelle a été proposée et effectuée chez 7 patients soit 16,67 % des patients dont un patient qui avait eu une radiothérapie préopératoire.

La radiochirurgie
La radiochirurgie a été réalisée chez deux patients de notre série (pour lesquels une biopsie fut réalisée).

La chimiothérapie
Le traitement systémique n’a pas été utilisé sur les patients notre étude.

La durée d’hospitalisation

La durée moyenne d’hospitalisation était de 11,71 jours avec des extrêmes de 4 à 34 jours.

Reliquat tumoral 

Dans notre série, nous avons pu notifier à l’imagerie de contrôle post opératoire 15 cas (35,71%) de reliquat tumoral dont 4 cas (9,52%) ayant été appréciés comme des Simpson I ou II dans le compte rendu-opératoire :
– 2 cas (4,76%) réopérés 6 mois plus tard étant donné qu’il y avait une évolution tumorale,
– 6 cas soit 14,28 % ont bénéficié d’une radiothérapie conventionnelle,
– 7 cas (16,67%) de reliquat suivis régulièrement sans évolution tumorale .

Résultats histologiques 

Le diagnostic de méningiome a été confirmé après l’exérèse par l’examen neuropathologique chez tous les patients de notre étude :
– 22 cas de grade I (soit 52,38%) dont neuf cas de type transitionnel, cinq cas de type méningothélial, trois cas de méningiome fibroblastique, deux cas de méningiome sécrétoire, un cas de méningiome mixte, un cas de type fusiforme et un cas microkystique ont également été diagnostiqués.
– 17 cas de grade II soit 40,47%
– 3 cas de grade III soit 7,14% .

Morbi-mortalité Immédiate 

Morbidité périopératoire

Les complications post opératoires neurochirurgicales immédiates étaient essentiellement 

– 4 déficits hémicorporels transitoires
– 2 cas d’aphasie
– 2 crises convulsives
– Un hématome du site opératoire chez 6 patients soit 14,28% dont deux ont été repris au bloc opératoire le lendemain de l’exérèse tumorale.
– 3 œdèmes cérébraux post opératoire symptomatiques.

Les complications générales
Deux patients ont eu des transfusions en réanimation suites à une anémie sévère. Les autres complications retrouvées étaient ; une infection respiration secondaire à une probable inhalation, un cas d’atélectasie. Au total les suites post opératoire étaient simples chez trente-trois patients soit 78,57% des cas .

Mortalité péri opératoire

Sur les 42 patients opérés deux patients étaient décédés dans les suites de l’intervention :
– Un cas avec un indice de Karnofsky initial à 70 ayant présenté un œdème cérébral massif associé à des complications cardiorespiratoires décédé à J10 postopératoire
– Un patient qui a présenté un hématome sous dural fronto-pariétal volumineux associé à un hématome de la fosse cérébrale postérieure ayant nécessité une réintervention immédiate au bloc opératoire et qui est décédé à J30 post chirurgie.

Morbi-mortalité à moyen terme
Dans les 3 mois suivant l’acte chirurgical nous avons observé :
– 1 déficit moteur post opératoire persistant,
– 2 cas d’aphasie permanente,
– 1 collection sous cutanée frontale nécessitant un shunt lombo-péritonéal,
– 1 hématome extra dural fronto-temporal sans recours à une chirurgie.

Mortalité à long terme 

7 patients étaient décédés :
– un cas (79ans) décédé à M7 post-opératoire avec un score ASA à 3, un indice de Karnofsky à 70, qui avait à l’imagerie une tumeur de 6,9 cm de plus grand axe et un important œdème péri tumoral classé, Simpson II avec à l’histologie un méningiome malin, décédé des suites d’accident vasculaire cérébral ischémique post chirurgie.
– un cas (83 ans) décédé à M30 post-biopsie avec un score ASA à 3, un indice de Karnofsky à 70, qui avait à l’imagerie une lésion parasagittale polylobée avec lyse osseuse faisant évoquée un méningiome malin ayant bénéficié d’une biopsie avec un résultat histologique plutôt en faveur d’un type méningothélial
– un sujet âgé (79ans) décédé à M11 avec un score ASA à 2, un indice de Karnofsky à 70, qui avait à l’imagerie une tumeur de 5 cm de plus grand axe et un important œdème péri tumoral classé Simpson IV avec un méningiome malin ayant récidivé 7 mois plus tard après l’exérèse et a fait l’objet d’une seconde chirurgie et malheureusement décédé des suites d’ischémie cérébrale étendue.
– un patient (80 ans) décédé à M35 post-opératoire avec un score ASA à 2, un indice de Karnofsky à 70, qui avait à l’imagerie une tumeur de 4 cm de plus grand axe et un important œdème péri tumoral classé Simpson II avec à l’examen anatomopathologique un méningiome type sécrétoire décédé de cause non déterminée.
– un cas (81ans) décédé à M7 post-opératoire avec un score ASA à 3, un indice de Karnofsky à 80, qui avait à l’imagerie une tumeur parasagittale avec un important œdème péri tumoral, classé Simpson II avec à l’histologie un méningiome atypique et qui a succombé des suites de complications cardio-respiratoires.
– un cas (87 ans) décédé à M46 après résection tumorale avec un score ASA à 2, un indice de Karnofsky à 80, qui avait à l’imagerie un méningiome de 5,5 cm de plus grand axe et un important œdème péri tumoral classé Simpson II avec à l’histologie un méningiome atypique décédé de cause non déterminée.
– un cas (83 ans) décédé à M 23 avec un score ASA à 2, un indice de Karnofsky à 70, qui avait à l’imagerie un méningiome de 7 cm de plus grand axe et un important œdème péri tumoral ayant bénéficié d’une biopsie avec un résultat histologique plutôt en faveur d’un type atypique plus tard, suite à un traumatisme crânien par chute de sa hauteur.

Ainsi la mortalité globale de notre cohorte était de 21,4% (neufs décès) dont 5 hommes (55,55%) et 4 femmes (44,45%). Du point de vue de la qualité de vie et l’autonomie à domicile des patients pour lesquels nous avons pu entrer en contact, nous avons notifié 16 cas ayant conservé leur autonomie à domicile soit 38,09%.

Récidive 

Le recul de suivi de notre échantillon d’étude était de 7 ans avec des extrêmes allant de 2 ans à 10 ans. Et durant ce suivi nous avons remarqué trois (7,14%) cas de récidive tumorale parmi lesquels :
– Un cas de méningiome malin ayant récidivé au bout de 7 mois.
– Un cas de méningiome de la base du crane opéré à deux reprises (atypique puis malin).
– Un cas de méningiome de grade I : transitionnel, récidivant.

Il est à noter que 3 patients de cette étude avaient bénéficié d’une 1ere intervention chirurgicale :
– Un méningiome temporo-occipital gauche type atypique (opéré 25 ans auparavant) et opéré à trois reprises.
– Un méningiome temporal droit (opéré 30 ans auparavant transitionnel) avec une localisation initiale sur la convexité frontale gauche.
– Un méningiome temporal droit (opéré 36 ans auparavant) atypique.

Discussion 

Dans ce cadre gériatrique le diagnostic de méningiome cérébral peut être retardé du fait de symptômes non ou mal pris en compte, ainsi dans notre série le délai diagnostique a été long avec des extrêmes allant jusqu’à dix ans. Le recours plus facile à l’imagerie rend compte en partie de l’augmentation d’incidence de ces tumeurs. Durant les vingt dernières années, l’incertitude au sujet de la chirurgie des méningiomes des personnes âgées a prévalu en raison de l’importante variabilité des taux de mortalité rapporté dans la littérature allant de 1,8 à 45% [15,26, 27,29]. En péri-opératoire, cette tendance à la réduction de la mortalité se confirme. Dans la méta-analyse d’Ikawa [17] cette mortalité précoce variait de 0 à 6,5%. Deux patients de notre série soit 4,7% sont décédés dans le premier mois suivant la chirurgie.

Table des matières

INTRODUCTION
NOTRE ETUDE
I. Matériel et méthodes
II. Résultats
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. La répartition selon le sexe
1.3. La répartition selon l’âge
1.4. Nombre de méningiomes opérés
2. Aspects Diagnostiques
2.1. Délai du diagnostic
2.2. Comorbidités
2.3. Indice de Karnofsky
2.4. Signes Cliniques
2.5. Score ASA
2.6. Le diagnostic topographique
3. Aspects thérapeutiques
3.1. Chirurgie
3.1.1. Indications chirurgicales
3.1.2. Embolisation pré opératoire
3.1.3. Installation du patient
3.1.4. Abord chirurgical
3.1.5. Distribution des voies d’abord chirurgicales
3.1.6. Qualité de l’exérèse
3.2. Le traitement adjuvant
3.2.1. La radiothérapie conventionnelle
3.2.2. La radiochirurgie
3.2.3. La chimiothérapie
3.3. La durée d’hospitalisation
4. Reliquat tumoral
5. Résultats histologiques
6. Evolution
6.1. Morbi-mortalité Immédiate
6.1.1. Morbidité périopératoire
6.1.2. Mortalité péri opératoire
6.2. Morbi-mortalité à moyen terme
6.3. Mortalité à long terme
6.4. Récidive
III. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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