Chirurgie des dilatations des bronches localisées

Scintigraphie pulmonaire de perfusion [33] :

Il s’agit d’un examen d’évaluation élégant surtout chez l’enfant. Elle réalise une exploration fonctionnelle régionale de la perfusion pulmonaire, complémentaire de la recherche d’anomalies morphologiques visibles sur la radiographie et la tomodensitométrie thoracique.Il s’agit d’une méthode isotopique. Elle utilise de faibles quantités de produit radioactif. La radioactivité émise est 10 fois moins forte que celle émise par une radiographie thoracique d’où son innocuité même chez l’enfant. Réalisée après injection intra-veineuse de macro agrégats d’albumine humaine marquée par le Technetium-99m. L’imagerie scintigraphique correspond à une représentation graphique plane du territoire volumique vasculaire artériel pulmonaire en regard des champs de vue de la gamma-caméra qui détecte les photons émis. L’examen dure 10 min, sa tolérance est bonne et il peut être réalisé quelque soit l’âge du patient. Cet examen non invasif est utile à deux titres :
• À titre de confirmation des données du scanner.
• À titre préopératoire, en permettant de préciser l’aspect fonctionnel du parenchyme pulmonaire en vérifiant l’intégralité de la vascularisation des territoires qui ne seront pas reséqués, et de calculer le VEMS post opératoire prévisible.La scintigraphie pulmonaire de perfusion, n’a été réalisée que chez 3 de nos patients. L’examen a objectivé une topographie similaire aux résultats de la TDM thoracique.

Angiographie pulmonaire :

C’est un examen long et difficile, nécessitant, outre une aortographie globale, des injections sélectives nombreuses. Le nombre des artères bronchiques est variable et seule la notion d’un territoire manquant peut faire suspecter une artère non opacifiée. De plus, les anastomoses sont nombreuses, notamment proximales. Les images d’artériographie systémique ne comportent aucune spécificité étiologique. L’intérêt de l’artériographie est donc peu diagnostique, son intérêt essentiel est thérapeutique dans la perspective d’une embolisation. Cette embolisation est réalisée sur les territoires hyper-vascularisés susceptibles de saigner, voire en train de saigner, avec image de flaque du produit de contraste vasculaire dans lesbronches. Elle n’est réalisée qu’en l’absence de risque d’emboliser une bronche terminale destinée à un territoire sans anastomose de suppléance, médullaire ou coronaire par exemple.

La bronchoscopie :

Elle trouve son intérêt essentiellement lors des bronchectasies localisées à un seul lobe ou à un segment, (ex: « le syndrome du lobe moyen »). Elle nous permet de:
– Rechercher une obstruction locale des voies aériennes : soit par compression bronchique extrinsèque par des adénopathies, soit d’origine endoluminale qui peut correspondre à une tumeur maligne ou à une tumeur bénigne ou alors secondaire à l’aspiration d’un corps étranger chez l’enfant et la personne âgée, l’obstruction peut également être consécutive aux pneumonies d’inhalation à répétition, par exemple dans le cadre de troubles de la déglutition, qui peuvent ainsi mener au développement de DDB souvent localisées au lobe inférieur droit.
− Préciser l’état de la muqueuse bronchique et la source des sécrétions.
− Localiser le saignement bronchique en cas d’hémoptysies graves.
− Aspirer les sécrétions et assurer une meilleure préparation à l’intervention chirurgicale ou extraire un corps étranger.
− Réaliser des prélèvements bronchiques à visée bactériologique avec recherche de BK.
Dans notre série, la bronchoscopie a été réalisée chez 5 de nos patients, elle a permis d’identifier une inflammation dans tous les cas et un stigmate de saignement dans un seul cas.

L’exploration fonctionnelle respiratoire [39] :

Considérée comme un complément indispensable de l’examen clinique et radiologique en matière de bronchectasies, l’EFR a un intérêt dans l’établissement du bilan de retentissement de la maladie aussi bien au moment du diagnostic que pendant le suivi thérapeutique. La spirométrie doit être réalisée en état stable, en dehors des poussées infectieuses. Les anomalies observées reflètent l’extension des lésions, leur gravité et les éventuelles maladies respiratoires associées. Elle révèle habituellement un syndrome ventilatoire obstructif peu ou pas réversible avec une réduction du VEMS, la réversibilité partielle de cette obstruction bronchique est rapportée, de même que l’existence d’une hyper réactivité dans 25% des cas. L’association à un syndrome restrictif est fréquente, due en général à la présence de territoires atélectasiés ounon ventilés du fait de sécrétions obstructives. Néanmoins, une fonction pulmonaire normalepeut coexister avec des anomalies sur la TDM et n’exclut par les dommages de la structure bronchique. L’EFR n’est donc pas une méthode précise pour évaluer la gravité de la dilatation des bronches. Les anomalies constatées expliquent, au moins en partie, les altérations gazométriques observées à un stade évolué dont la variabilité dépend de la gravité de la maladie (hypoxémie, hypercapnie). Les phases d’exacerbations ne modifient pas de façon significative les paramètres fonctionnels respiratoires, contrairement à la mucoviscidose où la dilatation des bronches est associée à une meilleure fonction pulmonaire, alors que les bronchectasies, ayant une cause autre que la mucoviscidose, sont caractérisées par un syndrome obstructif important. La distance parcourue et les variations de saturation du sang artériel en oxygène (SaO2), au cours d’un test de marche sur 6 minutes, apprécient probablement mieux le retentissement de cette affection. Dans notre série, l’EFR était normale dans 20% des cas présentant des DDB localisées, 30% présentaient un syndrome obstructif, et 20% avaient un syndrome restrictif seul. Le VEMS des patients étaient en moyenne de 2,60 L et de 70,71%.

Traitement d’hémoptysie

Le contrôle des hémoptysies n’a fait l’objet d’aucune étude spécifique dans lesbronchectasies. Les solutions vasoconstrictives (Terlepressine) sont couramment utilisées et ont démontré en pratique leur utilité mais n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication. L’embolisation des artères bronchiques se justifient devant une hémoptysie grave et menaçante (plus que 300mL/j). Cette technique n’évite pas les récidives à long terme mais à l’avantage d’être immédiatement efficace et de pouvoir être renouvelée. Certains auteurs ont d’ailleurs montré que des embolisations précoces chez les malades atteints de mucoviscidose diminuant le risque d’hémoptysie massive, diminuaient les exacerbations pulmonaires, amélioraient la qualité de vie de façon significative, sans complication évidente et sans effet délétère sur la fonction respiratoire par rapport à un groupe traité uniquement médicalement. En cas de tuberculose séquellaire ou au cours des sarcoïdoses, l’existence même de DDB para-cicatricielle est un facteur de saignement, et pour la sarcoïdose qui est un facteur de mauvais pronostic, nécessitant en soi un traitement adapté, éventuellement chirurgical. En cas de séquelles de tuberculose, incluant les DDB, il a été montré que la chirurgie était de meilleur pronostic si elle était réalisée après arrêt de l’hémoptysie par embolisation bronchique.

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Table des matières

INTRODUCTION
HISTORIQUE
GÉNÉRALITÉS
I. PHYSIOPATHOLOGIE ET SES CONSÉQUENCES
II. CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
MATÉRIALS ET MÉTHODES
RÉSULTATS
I. ÉPIDÉMIOLOGIE
1. Fréquence
2. Âge
3. Sexe
4. Antécédents pathologiques
II. ÉTUDE CLINIQUE
1. Voies d’hospitalisation
2. Circonstance de découverte
III. INVESTIGATIONS PARACLINIQUES
1. Imagerie
1.1 Radiographie thoracique face et profil
1.2 Tomodensitométrie
1.3 Confrontation TDM et la radiographie thoracique
1.4 Scintigraphie pulmonaire de perfusion
2. Bronchoscopie
3. Biologie
4. Exploration fonctionnelle respiratoire
IV.TRAITEMENT
1. Traitement médical
2. Traitement chirurgical
V. ÉVOLUTION POST-OPÉRATOIRE
DISCUSSION
I. ÉPIDÉMIOLOGIE
1. Fréquence
2. Âge
3. Sexe
4. Antécédents
II. ÉTIOLOGIES
1. Acquises
1.1 Localisées
a. La tuberculose
b. Les suppurations pleuro-pulmonaires
c. Les obstructions Bronchiques
1.2 Diffuses
2. Congénitales
III. ÉTUDE CLINIQUE
1. Circonstances de découverte
2. Examen clinique
IV.ÉTUDE PARACLINIQUE
1. Imagerie
1.1 Radiographie thoracique
1.2 Tomodensitométrie thoracique
1.3 Scintigraphie pulmonaire de perfusion
1.4 Angiographie pulmonaire
2. Bronchoscopie
3. Bronchographie
4. Biologie
5. Exploration fonctionnelle respiratoire
V. TRAITEMENT MÉDICAL
1. Objectifs
2. Moyens
2.1 Traitement préventif
2.2 Traitement curatif
2.3 Traitement des hémoptysies
2.4 Traitement étiologique
VI.TRAITEMENT CHIRURGICAL DES BRONCHECTASIES LOCALISÉES
1. But
2. Principes
3. Bilan préopératoire
4. Anesthésie
5. Voies d’abords
5.1 La thoracotomie postéro-latérale
5.2 La thoracotomie latérale
5.3 La chirurgie thoracique vidéo-assistée
6. Types d’exérèse
6.1 La segmentectomie-Résection atypique
6.2 La lobectomie
6.3 La pneumonectomie
7. Drainage thoracique
8. Complications postopératoires
9. Indications de la chirurgie
10. Résultats ultérieurs et facteurs pronostiques
VII. PRÉVENTION
CONCLUSION
RÉSUMÉS
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE