Soutenance mémoire
Examen préopératoire
L’hypertrophie mammaire est une augmentation de volume des seins associée à une ptose mammaire. Il peut être difficile de définir la limite entre le sein normal et le sein hypertrophique autrement que par la gêne ressentie par la patiente. Les patientes se plaignent de difficultés à l’habillement, de macération cutanée mais aussi d’un retentissement psychologique et postural. Si la patiente accepte la rançon cicatricielle, l’amélioration morphologique apportée par la réduction mammaire s’accompagne toujours d’une amélioration psychologique et posturale.
Au cours des 2 consultations préalables à toute intervention chirurgicale à visée esthétique, il convient de recueillir un certain nombre de données pour valider l’indication,rechercher les contre indications et orienter le choix de la technique (9,10).
L’interrogatoirepermet d’apprécier:
– Les antécédents pathologiques : notamment thrombo-emboliques,de cancer du sein dans la famille.
– Les allergies et traitements en cours.
– Le poids de la patiente et l’IMC. Il est préférable de contre indiquer l’intervention tant que l’IMC n’est pas inférieur à 30 et que le poids n’est pas stabilisé depuis plusieurs mois. Cela pour limiter le risque de complications.
– L’âge de la patiente. Il est possible d’opérer une hypertrophie mammaire dès l’âge de 15-16 ans, lorsque la croissance mammaire est complète. Chez lesfemmes en période d’activité génitale, il est préférable d’indiquer la chirurgie à distance d’un projet de grossesse.
L’examen clinique permet d’apprécier:
– Le volume du sein, et l’estimation du poids de résection puisque c’est en fonction de celui-ci que l’intervention est ou non prise en charge par la sécurité sociale.
– La symétrie, les mensurations.
– La sensibilité de la PAM.
– La qualité de la peau.
Une échographie mammaire ou mammographie est systématiquement demandé à la recherche d’une lésion préexistante.
Enfin la patiente doit être informée des modalités de l’intervention, des suites opératoires et des complications éventuelles avec remise d’une fiche de la SOFCPRE.
Technique chirurgicale
La réduction mammaire est l’une des interventions la plus réalisée par les chirurgiens plasticiens.
Les objectifs de cette chirurgie sont :
– D’obtenir une réduction du volume du sein en lui restituant une forme de cône centrée par la plaque aréolo mamelonnaire.
– D’assurer la vascularisation de la PAM et de la glande restante.
– D’assurer aux cicatrices une qualité optimale, une longueur minimale et une position discrète. Classiquement il s’agit de cicatrice en T inversé et autour de l’aréole.
Pour cela les techniques chirurgicales se développent depuis les années 1900 et se modifient avec les chirurgiens. De nos jours de nombreuses techniques sont utilisées.
Elles peuvent être classée selon la vascularisation de la PAM (Annexe 1)(9,11).
Glandulaire
La PAM est laissée en connexion avec la glande et la glande est totalement séparée de la peau (Figure 8). La vascularisation provient exclusivement des plans profonds :
– Par les perforantes thoraciques internes comme dans la technique de Biesenberger.
– Par les perforantes du pédicule acromiothoracique comme dans les techniques à pédicule postérieur ou à pédicule postéro-inférieur.
Dermique
On conserve à la PAM les réseaux vasculaires sous-dermiques (Figure 9). Cette vascularisation est rarement utilisée de manière exclusive dans les techniques de réduction.
On peut citer néanmoins la technique initialement décrite par Weiner et les techniques à pédicule supéro-interne, où les pédicules peuvent être dermiques purs. Leur longueur reste modérée pour des raisons de sécurité vasculaire (moins de 8 cm).
En revanche, cette vascularisation dermique pure est utilisée de manière classique dans les mastectomies sous-cutanées avec reposition du mamelon en oncochirurgie ou dans les gynécomasties.
Indications et choix
Le choix de la technique dépend de plusieurs critères comme l’importance de l’hypertrophie, de la ptose, la plasticité du sein, les comorbidités de la patiente, mais surtout des habitudes du chirurgien.
Les techniques à pédicule dermoglandulaire sont la règle actuelle lorsquela distance du creux sus claviculaire au pôle supérieur de l’aréole ne dépasse pas 30à 35 cm.
Plus l’hypertrophie est importante, plus les pédicules sont longs, plus la vascularisation de la PAM est précaire. En fonction du risque vasculaire, l’indication peut passer d’une technique monopédiculée à une technique bipédiculée, puis à une technique d’amputation-greffe selon Thorek en cas de gigantomastie. L’indication de greffe de la PAM peut d’ailleurs être prise en fin d’intervention, ou après échec prévisible d’une tentative de transposition de la PAM, ce dont les patientes sont toujours prévenues.
Parmi les techniques monopédiculées, les pédicules supérieurs conviendraient aux seins souples, malléables, alors que les pédicules inférieurs et internes seraient plus adaptables aux glandes rigides peu plastiques (Figure 12).
Pour les ptoses importantes, les pédicules supérieurs assureraient une meilleure stabilité du résultat dans le temps en limitant les bipartitions, étui cutané-glande.
Développement de la glande mammaire fonctionnelle
La glande mammaire se forme depuis la période fœtale à partir de l’ectoderme et devient fonctionnelle autour de la 32 ème semaine d’aménorrhée.
Avant la puberté, la glande mammaire se développe de manière isométrique. A ce stade l’obésité de l’enfant nuirait au bon développement de la glande.
A partir de la puberté, la croissance de la glande est liée à l’augmentation du tissu graisseux au sein de la glande.
Pendant les cycles menstruels, et notamment la phase lutéale, les alvéoles rentrent en phase mitotique. A la fin du cycle, la dégénérescence de l’épithélium n’est pas complète et la croissance se maintient jusqu’au cycle suivant. Mais avec l’âge, l’activité mitotique ralentit jusqu’à atteindre un plateau vers l’âge de 35 ans.
Pendant la grossesse, le sein se prépare à sa fonction de lactation, c’est la mammogénèse. C’est un moment d’épanouissement où la glande rentre dans une phase spectaculaire de croissance etde prolifération. Sous l’influence de l’augmentation constante des estrogènes, de la progestérone et de la prolactine, avec la collaboration de l’insuline, de la thyroxine, du cortisol, de l’hormone placentaire lactogène, on assiste à une augmentation remarquable des structures canalo-lobuloalvéolaires. Cette croissance commence tôt pendant la grossesse et se fait aux dépens du tissu fibro-adipeux de soutien. Cependant la proportion de croissance est variable d’une femme à l’autre.
La lactogénèse est la phase de différenciation glandulaire fonctionnelle pendant laquelle les phénomènes sécrétoires s’installent. Elle se fait en deux stades, l’un pendant la grossesse (stade I) et l’autre en période péri gestationnelle (stade II).
Au cours de la lactogénèse I, sous l’influence de la prolactine, chaque cellule alvéolaire se développe et s’organise pour devenir capable de sécréter du lait. Cependant, la cellule alvéolaire ainsi préparée à sa fonction de sécrétion, est inhibée au cours de la grossesse par la progestérone.
Au moment de la délivrance, la source des hormones gravidiques est brutalement supprimée et leurs niveaux plasmatiques commencent à décroître. La glande ainsi libérée du principal facteur inhibiteur de la sécrétion, la progestérone, peut commencer à sécréter librement sous le contrôle de la prolactine : c’est la lactogénèse II.Il existe une période de transition, où la glande sécrète d’abord du colostrum, puis à partir de 2 à 3 jours (en moyenne 60 heures) après la délivrance le lait mature est sécrété.
Chez la femme qui n’allaite pas, ou au moment du sevrage chez la femme qui a allaité, l’épithélium glandulaire involue. C’est un retour graduel vers un état moins différencié : la glande cesse rapidement son activité sécrétoire et entreprend une phase de régression relativement rapide. Le lait résiduel est résorbé, les éléments glandulaires diminuent et de grandes quantités de tissu conjonctif intra et extra-lobulaire réapparaissent. La glande, soumise à nouveau aux légères modifications du cycle menstruel, est ainsi « au repos » jusqu’à la venue d’une nouvelle grossesse.
Contrôle hormonal
Le lait est sécrété en continu dans la lumière des alvéoles, où il est stocké jusqu’à son expulsion dans les canaux galactophores vers le mamelon au cours de l’éjection.
Le contrôle de la synthèse, de la sécrétion et de l’éjection du lait est complexe et multifactoriel. Il implique 2 niveaux de contrôle, l’un central endocrine, l’autre local autocrine, l’ensemble des processus dépendant de l’efficacité du transfert du lait.
Le contrôle endocrine fait intervenir de nombreuses hormones dont la prolactine pour la synthèse, et l’ocytocine pour l’éjection. La tétée déclenche des impulsions afférentes qui voyagent vers le système nerveux central à partir des nerfs sensitifs du mamelon.
Ces impulsions résultent en décharges d’ocytocine et de prolactine. La prolactine stimule la synthèse et la sécrétion du lait dans les lumières alvéolaires. L’ocytocine stimule la contraction des cellules myoépithéliales menant à l’éjection du lait pour en faciliter l’extraction par le nouveau-né lors de la tétée. L’abondante sécrétion de prolactine induite à chaque tétée doit donc être suffisante pour assurer une bonne sécrétion lactée. Mais la glande mammaire va elle-même se mettre à synthétiser de la prolactine fonctionnelle pour maintenir la différenciation fonctionnelle de l’épithélium glandulaire. Ainsi elle s’affranchit du taux de prolactine sanguin qui entre dans le contrôle de nombreuses autres fonctions.
De quelques jours à quelques semaines, la quantité de lait sécrétée s’ajuste à la demande de l’enfant via un autre mécanisme autocrine rétroactif : la protéine feedback inhibitor of lactation (FIL). Il s’agit d’une glycoprotéine présente dans le lait qui freine sa synthèse au fur et à mesure que les alvéoles se remplissent. Ainsi au cours de la vidange alvéolaire, son absence va de nouveau stimuler la sécrétion de lait. Plus la quantité de lait extraite est importante, plus la vitesse de production augmente. Ce mécanisme régule la production de lait de manière indépendante d’un sein àl’autre et de manière très ponctuelle à l’intérieur de chaque secteur du sein.
Le transfert de lait
C’est l’appétit de l’enfant qui régule la production de lait. Il apparait judicieux de proposer un allaitement à la demande pour subvenir aux besoins nutritionnels du nouveau-né. Sa pratique amène à des fréquences de tétées et des durées variables selon la quantité de lait transférée.
La notion de transfert de lait représente la quantité de lait qui va de la mère à l’enfant, elle dépend de la capacité de stockage, de l’éjection de lait et de la succion effectuée par l’enfant.
La capacité de stockage des alvéoles est fonction de la taille des acini et conditionne la fréquence des tétées. Elle est variable d’une femme à l’autre , d’un sein à l’autre et n’est pas fixe au cours de la lactation. Ainsi les nourrissons dont les mères ont une faible capacité de stockage ont une tendance à téter plus souvent. Lafréquence élevée des tétées et notamment la nuit est un moyen d’assurer la production de lait et de répondre à l’appétit de l’enfant. Sachant qu’au cours d’une tétée, le bébé ne consomme pas tout le lait disponible mais en moyenne 67%.
Le lait stocké est éjecté suivant la pulsatilité de sécrétion de l’ocytocine. Il s’agit d’un véritable réflexe d’éjection avec contraction des cellules myoépithéliales, raccourcissement et dilatation des canaux. C’est le nombre d’éjections plus que le temps passé au sein qui détermine le volume de lait d’une tétée.
Enfin la succion et notamment la dépression intrabuccale est le mécanisme principal d’extraction du lait pendant la tétée au sein. La manière dont l’enfant prend le sein plus ou moins profondément en bouche joue un rôle dans la création de la dépression intrabuccale et l’efficacité du transfert de lait. Pour pouvoir téter efficacement, le bébé a besoin d’être dans un état d’éveil optimal et d’être positionné correctement pour prendre une grande bouchée de sein. Pour prendre le sein correctement, le bébé doit avoir la possibilité d’exprimer ses réflexes sans contrainte et de mettre sa tête légèrement vers l’arrière afin de faciliter l’ouverture de sa bouche.
Composition du lait
La fonction première du lait est d’apporter au nouveau-né les éléments nutritifs dont il a besoin et qu’il n’est pas encore capable de se procurer. Toutes les femmes produisent un lait qualitativement adapté à la croissance des enfants. Il n’est donc pas surprenant de constater que le lait contient des sucres (lactose), des protéines (caséines et lactosérum) et des lipides. La composition énergétique du lait est indépendante du régime alimentaire de la mère, ce qui n’est pas le cas de la teneur en vitamines et minéraux.
Le lait contient une grande variété de lipides. La concentration en graisses est la variable la plus importante de la composition du lait maternel, celles-ci contribuent à un peu plus de la moitié des apports énergétiques de l’enfant allaité. La concentration en graisses augmente proportionnellement à la vidange des alvéoles. Ainsi la valeur calorique du lait consommée s’adapte à la capacité maternelle de stockage et l’efficacité du transfert. La quantité totale de graisse consommée est indépendante dela fréquence des tétées.
Le lait contient également des éléments non nutritifs. Les nouveau-nés ont plus ou moins achevé la mise en place de certaines de leurs fonctions biologiques. Ainsi le lait contient des enzymes de digestion qui pallient le fonctionnement encore incomplet du pancréas. Il assure un rôle protecteur contre certaines maladies en apportant des anticorps, des molécules bactériostatiques comme la lactoferrine et le lysozyme, ainsi que des cellules du système immunitaire. Le lait renferme une trentaine d’hormones et de facteurs de croissance qui peuvent agir sur la glande mammaire elle-même et chez le nouveau-né.
A la naissance le colostrum est un lait riche en éléments non nutritifs. Puis au moment de la lactogénèse II, le lait se modifie et devient plus énergétique avec un enrichissement en lactose, protéines et lipides. Sa composition est ensuite stable durant tout l’allaitement exclusif. La courbe de croissance des enfants est liée à l’augmentation de la quantité de lait consommé e t non une modification de sa valeur énergétique.
Au moment de la diversification, la quantité de lait produit diminue et sa concentration en graisse augmente.
Bénéfices de l’allaitement
Pour l’enfant
Depuis des millénaires, les enfants nourris au sein ont une mortalité plus faible que ceux qui n’étaient pas allaités par leur mère ou une nourrice ; c’est au début des années 1900 que le docteur Tissier a observé la présence de bifidus dans les selles de nouveau-nés au sein et a suggéré son rôle dans la diminution de l’incidence des diarrhées infectieuses. De nombreux facteurs de protection ont été identifiés dans le lait de mère. Ces facteurs anti-infectieux spécifiques et non spécifiques interfèrent directement avec des agents pathogènes communs. Les oligosaccharides, cytokines et immunoglobulines régulent la colonisation intestinale, le développement du tissu lymphoïde et gouvernent la différenciation des lymphocytes T. Le lait defemme joue donc un rôle dans les défenses et la tolérance immunitaires. L’allaitement maternel a un effet protecteur vis-à-vis des infections gastro-intestinales et dans une moindre mesure vis-à-vis des infections ORL et respiratoires (14–16).
Pour certains enfants dysmatures ou prématurés, le lait de mère a des qualités nutritives et biologiques irremplaçables, il réduit l’incidence des entérocolites ulcéronécrosantes et des infections secondaires, favorise l’autonomisation digestive, participe à l’amélioration du pronostic neurodéveloppemental et sensoriel. Pour des raisons multifactorielles (psychoaffectives et nutritionnelles), l’allaitement maternelapporte un bénéfice certain en termes de développement cognitif (14–16).
L’allaitement maternel a un effet protecteur vis-à-vis de la maladie atopique, il dépend de sa durée et de son exclusivité (au moins jusqu’à 6 mois).
Plusieurs études dans le monde ont démontré un rôle protecteur de l’allaitement maternel vis-à-vis de l’obésité dans l’enfance et l’adolescence. Les mécanismes commencent à être identifiés. Il existerait une meilleure régulation de la quantitéde lait ingérée par l’enfant au sein. Les nourrissons au sein semblent mieux apprécier par la suite les nouvelles saveurs, ce qui pourrait faciliter la diversification au bénéfice des légumes et des fruits, limitant les néophobies.
Une vingtaine d’études aux résultats contradictoires ont porté sur l’association allaitement maternel et hypertension artérielle et/ou hypercholestérolémie. Cet effet préventif du lait de mère vis-à-vis des pathologies coronariennes de l’adulte est probablement multifactoriel : corpulence, préférences alimentaires, tension artérielle, cholestérolémie, distensibilité artérielle.
Le risque de développer un diabète de type 1 est diminué d’un facteur 1,2 à 1,4 en cas d’allaitement maternel exclusif supérieur à 3 mois (14–16).
Il a été également montré que l’effet protecteur de l’allaitement maternel est dépendant de sa durée et de son exclusivité(14–16).
Pour la mère
Les sécrétions hormonales provoquées par les mises au sein facilitent l’involution utérine et limitent le risque d’anémie et d’infection du post-partum.
La perte de poids dans les six premiers mois est facilitée, et la dépression du post partum diminuée.
Chaque année d’allaitement est associée à une diminution de 4,5 % du risque de cancer invasif du sein et une baisse du risque de cancer de l’ovaire (14–16).
Déterminants de l’initiation et du maintien de l’allaitement
Comme nous l’avons vu, le processus de lactation est complexe. Pour que celui-ci fonctionne durablement il est nécessaire d’avoir une glande mammaire fonctionnelle avec suffisamment de tissu glandulaire et de canaux ; un environnement hormonal adéquat avec des concentrations adaptées d’hormones et notamment estrogènes, prolactine, progestérone, ocytocine, hormone de croissance, hormone thyroïdienne, glucocorticoïdes et insuline ; une extraction efficace de lait, dépendant à la fois de l’éjection et de la succion effectuée par l’enfant, véritable moteur de la lactation puisque c’est elle qui entretient la synthèse du lait.
La mise au sein rapide après l’accouchement est primordiale pour initier ce processus.
L’OMS a publié «les dix conditions pour le succès de l’allaitement» avec notamment le contact peau à peau précoce, une cohabitation mère-enfant sans cosleeping, la bonne position au sein et un allaitement à la demande (17).
L’environnement maternel va également déterminer l’efficacité de l’allaitement.
On retrouve des facteurs internes comme sa santé physique et mentale, son image corporelle, ses expériences passées, sa volonté d’allaiter et tout ce qui impact son image de l’allaitement. Et le plus important la qualité de l’interaction mère-enfant en post partum.
D’autre part son environnement extérieur peut influencer la réussite de son allaitement : ses conditions socioéconomiques, son conjoint, sa famille et le personnel médical. Ainsi un soutien social positif, une bonne confiance en soi et les conseils des professionnels de santé sont nécessaires à la bonne initiation et l’entretien de l’allaitement (5,18–20).
Epidémiologie
Il y a une tendance à l’augmentation de l’incidence de l’allaitement maternel depuis les années 90. Les taux diffèrent un peu selon les sources. Selon DREES (recueil des données individuelles sur les certificats de santé), l’allaitement maternel est passé de 56,2% en 2002, à 66% en 2013 (21) . En 2012, il était de 74% selon l’étude Epifane (22) , qui ne concerne qu’un échantillon de femmes majeures en Métropole. Selon l’Enquête nationale périnatale de 2016 (23) , l’allaitement maternel à la maternité, exclusif ou non, a légèrement diminué entre 2010 et 2016, passant de 68,7 % à 66,7 %.
La triste spécificité de notre pays est d’avoir l’un des taux d’allaitement les plus bas au monde. À titre de comparaison, rappelons que le taux d’allaitement à la naissance est de : 99 % en Norvège, 98 % en Suède et en Hongrie, 95 % au Danemark, 92 % enSuisse, 85 % en Italie, 75 % en Allemagne et 69 % en Grande-Bretagne (15).
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Table des matières
I. Introduction
II. Chirurgie de réduction mammaire
1) Anatomie du sein
a. Glande mammaire
b. Histologie
c. Vascularisation
d. Innervation
e. Anatomie chirurgicale
2) Examen prÈopÈratoire
3) Technique chirurgicale
a. Glandulaire
b. Dermique
c. Dermoglandulaire
d. Thorek
4) Indications et choix
5) Les modifications de la fonction du sein
III. Bases de la lactation
1) Physiologie de la lactation
a. DÈveloppement de la glande mammaire fonctionnelle
b. ContrÙle hormonal
c. Le transfert de lait
d. Composition du lait
2) BÈnÈfices de líallaitement
a. Pour líenfant
b. Pour la mËre
3) DÈterminants de líinitiation et du maintien de líallaitement
4) EpidÈmiologie
IV. Insuffisance de lactation
1) DÈfinition
2) Classification
V. MatÈriels et mÈthodes
1) Objectifs de líÈtude
2) Patientes
3) MÈthodes
4) Analyse statistique
VI. RÈsultats
1) CaractÈristiques des patientes
2) CritËre de jugement principal
3) Recherche des autres causes díinsuffisance de lactation
4) Analyse de la supplÈmentation
5) DifficultÈs rencontrÈes
6) DonnÈes sur la chirurgie
7) Analyse de la durÈe díallaitement
8) Analyse des causes de refus díallaitement
9) Analyse des causes díarrÍt díallaitement
VII. Discussion
VIII. Conclusion
Annexes
Bibliographie
