Soutenance mémoire
L’os temporal
L’os temporal est un os pair et symétrique qui forme les parties latérales et inférieure du crâne. Il est situé en arrière et en dehors de l’os sphénoïdal, en avant et en dehors de l’os occipital et au-dessous de l’os pariétal. C’est un os complexe, formé de trois pièces qui se sont soudés au cours du développement embryonnaire (Figure 2) :
– La partie pétreuse ou rocher : c’est la portion la plus complexe, elle a la forme d’une pyramide quadrangulaire dont le grand axe est oblique en avant et en dedans. Elle est située à la limite de l’étage postérieur et de l’étage moyen de la base du crâne, dont il forme l’un des principaux arcsboutants. Sa base externe forme l’apophyse mastoïde.
– La partie squameuse ou écaille : elle se présente sous la forme d’une lame osseuse aplatie de forme grossièrement semi-circulaire qui comprend un segment vertical et un segment horizontal qui se fusionne avec le rocher par la suture pétro squameuse.
– La partie tympanique de l’os temporal (ou tympanal) : c’est le plus petit élément de l’os temporal ; elle a la forme d’un demi cornet ouvert vers le haut et dirigé selon le même axe que le méat auditif externe. Elle forme les parois antérieures, inférieure et une portion de la paroi postérieure du méat auditif externe. Son extrémité antérieure forme l’apophyse tubaire qui prend part à la constitution de la trompe d’Eustache et qui forme le condyle et la cavité glénoïde du temporal.
La paroi antérieure ou tubo-carotidienne
Cette paroi est divisée en trois étages :
– l’étage supérieur qui correspond à la paroi antérieure du récessus épitympanique.
– l’étage moyen qui est occupé principalement par l’ostium tympanique de la trompe auditive. A la partie supéro-interne de cet orifice se trouve le canal du muscle tenseur du tympan. A sa partie supéro-externe, débouchent l’orifice d’entrée du ligament antérieur du marteau et de l’artère tympanique antérieure, ainsi que l’orifice de sortie de la corde du tympan.
– l’étage inférieur, haut de 3 à 4 mm, entretient des rapports étroits sur son versant interne avec le canal carotidien, dont il est séparé par la lame osseuse perforée de pertuis à destinée vasculo-nerveuse. Cette paroi est souvent bombée, elle peut être fine, voire déhiscente.
Otites moyennes chroniques (OMC)
L’otite moyenne chronique (OMC), définie conventionnellement comme une inflammation prolongée des cavités de l’oreille moyenne au-delà de trois (03) mois, se présente en pratique sous de multiples formes cliniques. Chacune d’entre elles constitue un processus pathologique actif caractérisé par des lésions anatomiques et histologiques irréversibles et par des données sémiologiques, otoscopiques et évolutives propres. La pathogénie de ces diverses variétés reste mal connue. Elle implique un dérèglement des nombreux facteurs embryologiques, anatomiques, histologiques, immunologiques et autres régulant la physiologie de l’oreille moyenne, avec – théoriquement – pour point commun une agression inflammatoire et/ou infectieuse initiale de l’enfance. Les mécanismes qui président à la différenciation des différentes formes restent également incertains. L’étude de leur histoire naturelle suggère toutefois qu’elles relèvent chacune de filières distinctes. L’OMC ne constitue donc qu’un terme générique recouvrant au moins cinq entités que la simple otoscopie soigneuse et répétée permet bien souvent à elle seule de distinguer :
• les otites séromuqueuses ou sécrétoires;
• les otites muqueuses ouvertes;
• les otites adhésives;
• les otites atélectasiques;
• l’otite cholestéatomateuse acquise primaire représente la dernière entité, la plus dangereuse, en raison de son pouvoir extensif et ostéolytique [37].
Il est classique de distinguer le cholestéatome acquis primaire et le cholestéatome acquis secondaire. Le premier correspond à l’évolution d’une poche de rétraction, le second est dû à une migration épithéliale à travers une perforation tympanique ou à une implantation d’épithélium dans l’oreille moyenne. Cette implantation peut être iatrogène au cours d’une intervention sur l’oreille. Elle peut être due à la persistance d’épithélium dans la caisse après la cicatrisation d’une perforation par blast ou peut être post-traumatique au sein du foyer d’une fracture du rocher. L’évolution d’une poche de rétraction qui rend compte de la très grande majorité des cas, s’associent à des degrés divers. Il peut s’agir d’un trouble de l’aération de l’oreille moyenne responsable d’une dépression rétro-tympanique, une perte souvent localisée de l’armature de la membrane tympanique (couche fibreuse), une fixation à la chaîne ossiculaire, la présence de lésions inflammatoires aiguës et chroniques et des troubles de la migration tant de l’épithélium malpighien que muqueux avec altération de la fonction muco-ciliaire [8]. Par ailleurs, nous avons le cholestéatome congénitale ou primitif, le plus rare, représente entre 5 % et 10 % des cas.
La tympanométrie
La tympanométrie mesure les variations d’impédance de l’oreille moyenne lors des changements de pression appliqués dans le conduit auditif externe (CAE) à l’aide d’un impédancemètre. Aussi est –elle parfois appelée impédancemétrie. La tympanométrie complète très avantageusement l’audiométrie. Elle permet d’évaluer l’intégrité du système de transmission de l’oreille moyenne, la pression de l’oreille moyenne, la fonction tubulaire.
Chirurgie de la platine du stapès
La chirurgie du stapès consiste le plus souvent à ouvrir l’oreille interne. Elle expose donc à des complications labyrinthiques : labyrinthisation et parfois même cophose, acouphènes, vertiges qui peuvent évoluer pendant plusieurs années. Cette chirurgie est principalement indiquée pour traiter l’ankylose stapédovestibulaire d’origine otospongieuse. Les autres étiologies d’ankylose stapédovestibulaire sont plus rares. Deux techniques chirurgicales s’opposent :
– La stapédotomie calibrée : elle est actuellement la technique chirurgicale de première intention. L’objectif est de laisser en place la platine du stapès et de réaliser une platinotomie calibrée. Un piston est positionné entre la longue apophyse de l’incus et la platinotomie, sans interposition de tissu conjonctif.
– La stapédectomie totale : qui est la plus ancienne, consiste à enlever toute la platine du stapès en réalisant en réalisant une platinectomie totale.
Les voies d’abord
La voie rétroauriculaire est la voie d’abord des cavités postérieures la plus ancienne. L’incision est située derrière l’oreille. Le pavillon de l’oreille est basculé vers l’avant, alors que dans la voie endaurale élargie, le pavillon est basculé en bas et vers l’arrière. Elle est indiquée en première intention pour l’abord isolé des cavités postérieures, puis qu’elle peut être réalisée sans incision au niveau du méat. Elle permet aussi d’aborder la cavité tympanique. Pour aborder à la fois la cavité tympanique et la région masto-atticale, on peut passer par la voie endaurale élargie ou la voie rétroauriculaire. Pour aborder uniquement les cavités postérieures : voie rétroauriculaire [5]. La voie rétroauriculaire est la seule utilisée par le groupe I par contre le groupe II a utilisé la voie rétroauriculaire à 40% et la voie endaurale à 60%. La voie rétroauriculaire est largement utilisée dans les différentes études. Yigit et al. [42] ont eu recours à cette voie chez les 2 groupes de patient inclus dans leur étude. Ceci est également le cas de Dabholkar et al. [9]. Cette voie est aussi préférée dans la population pédiatrique, Uyar et al. [40], l’ont utilisé chez tous leur jeune patient. La voie endaurale est aussi une voie très utilisée par les chirurgiens. DE et al. [10] l’ont pratiqué dans son étude qui a regroupé 52 patients. Chez tous ses patients sauf deux, chez qui la voie post auriculaire a été préférée, vu la location antérieure de la perforation tympanique. C’est le cas aussi de Gerlinger et al. [17] qui ont proposé la voie endaurale chez tous les patients sauf quatre, à cause de la mauvaise visualisation du site opératoire, une voie rétro auriculaire a été donc pratiquée.
Les résultats anatomiques
La fermeture du tympan a été obtenue respectivement dans le groupe I et II dans 81,8% et 26,7%. Les taux de succès, en matière de fermeture de la membrane tympanique, rapportés dans la littérature, toutes techniques confondues, tournent régulièrement autour de 80 à 95%. Il en est de même pour A.Tall et al. [35] qui rapporte 71,42% de taux de réussite anatomique, Karela [20] qui rapporte 91,5% de taux de succès de prise de greffe, 80% pour Benzarty en Tunisie, 85,7% pour Khtoum au Brésil. Black et Becker en Afrique de sud avec respectivement 78 et 71% de taux de réussite anatomiques. Ces auteurs ont des résultats à peu près similaires au groupe I de notre série. Il est important d’identifier les facteurs d’échec, les reprises pouvant se solder à nouveau par des échecs. L’échec anatomique est représenté par la reperforation par 9,1% dans le groupe I et de 66,7% dans le groupe II. Nous avons identifié dans notre série, les facteurs à l’origine les échecs :
– L’ancienneté de la maladie otitique ;
– L’état de la caisse pas marqué en per opératoire pas marqué pour le groupe II.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1) ANATOMIE
1.1) L’os temporal
1.2) La caisse du tympan
1.2.1) La paroi externe ou tympanique
1.2.2) La paroi interne ou labyrinthique
1.2.3) La paroi supérieure ou crânienne (ou tegmen tympani)
1.2.4) La paroi postérieure ou mastoïdienne
1.2.5) La paroi inférieure ou plancher de la caisse
1.2.6) La paroi antérieure ou tubo-carotidienne
1.2.7) La chaîne des osselets de l’oreille moyenne
1.2.8) Le revêtement muqueux et la topographie générale de la caisse
1.3) Les cavités mastoïdiennes
1.3.1) L’antre mastoïdien
1.3.2) Les cellules mastoïdiennes
1.4) La trompe d’Eustache
2) PHYSIOLOGIE
3) QUELQUES PATHOLOGIES DE L’OREILLE MOYENNE
3.1) Otites moyennes chroniques (OMC)
3.2) Otospongiose
4) MOYENS D’EXPLORATION
4.1) L’examen otoscopique
4.2) Acoumétrie
4.3) Audiométrie
4.3.1) Audiométrie tonale
4.3.2) La tympanométrie
4.3.3) Les potentiels évoqués auditifs (PEA)
4.3.4) Les otoémissions acoustiques provoquées
5) LES TECHNIQUES CHIRURGICALES
5.1) L’instrumentation générale
5.2) La tympanoplastie
5.3) L’ossiculoplastie
5.4) Chirurgie des cavités postérieures de l’oreille moyenne et antroatticotomie
5.5) Chirurgie de la platine du stapès
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1) CADRE D’ETUDE
2) CONTEXTE
3) PATIENTS ET METHODE
3.1) Type d’étude
3.2) Critères d’inclusion et de non inclusion
3.3) Paramètres d’étude
3.4) Recueil et analyse des données
4) RESULTATS
4.1) Epidémiologie
4.1.1) L’âge
4.1.2) Le sexe
4.2) La clinique
4.2.1) Les antécédents
4.2.2) Les signes fonctionnels
4.2.3) L’état du tympan à l’examen otoscopique initial
4.2.3.1) Localisation de la perforation tympanique
4.2.3.2) Examen de la caisse du tympan
4.3) Les examens complémentaires
4.3.1) Audiogramme
4.3.2) Autres examens
4.4) Traitement
4.4.1) Etat de l’oreille au moment de l’intervention
4.4.2) Le mode d’anesthésie
4.4.3) Technique chirurgicale
4.4.3.1) La voie d’abord
4.4.3.2) Application de la greffe
4.4.4) Recul
4.5) Evolution
4.5.1) Résultats anatomiques
4.5.2) Résultats fonctionnels
4.5.3) Résultats subjectifs
5) DISCUSSION
5.1) Epidémiologie
5.2) La clinique
5.2.1) La taille de la perforation
5.2.2) Exploration de la caisse du tympan
5.2.3) L’expérience du chirurgien
5.3) L’audiométrie
5.4) Traitement
5.4.1) Indications
5.4.2) Mode d’anesthésie
5.4.3) Les voies d’abord
5.4.3) Les techniques chirurgicales
5.5) Evolution
5.5.1) Recul
5.5.2) Les résultats anatomiques
5.5.3) Les résultats fonctionnels
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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