Soutenance mémoire
La hernie inguinale est le passage spontané ou progressif, temporaire ou permanent de viscères ou d’une partie de viscères hors de la cavité le contenant normalement. Ce passage est fait à travers une zone de faiblesse anatomiquement préformée du canal inguinal [10]. Aux U.S.A et en Europe plus d’un million de hernies inguinales sont réparées annuellement [38]. Aux Etats-Unis l’incidence de la hernie inguinale est de 28 cas pour 100.000 habitants, sur une prévalence de 24% des interventions [7]. En Angleterre, la cure de la hernie inguinale est de 10 cas pour 100.000 habitants avec plus 80.000 interventions effectuées par an [7]. La hernie inguinale est une des affections les plus fréquentes en chirurgie générale particulièrement en Afrique où elle touche environ 4,6 % de la population [25]. La pratique de l’urologie offre une part non négligeable à la prise en charge de cette affection qui est souvent associée à une affection obstructive du bas appareil urinaire ou atteint les bourses donnant ainsi une hernie inguino-scrotale. Beaucoup travaux font l’apologie de l’usage de plaque tel que décrit dans la technique de Lichtenstein [28]. Le fait d’obtenir une réfection pariétale sans tension semble être l’objectif pour les adeptes des prothèses qui s’opposent aux partisans des herniorraphies.
RAPPELS ANATOMIQUES
La région de l’aine a été l’objet de nombreux travaux dont certains sont contestés. Ils ont abouti à la description de structures.
Généralités
Le canal inguinal est un interstice musculo-aponévrotique ménagé dans la partie basse de la paroi abdominale antérieure au-dessus du ligament inguinal. Il livre passage au testicule accompagné du cordon spermatique chez l’homme et du ligament rond de l’utérus chez la femme, pour passer respectivement de l’abdomen vers les bourses ou vers les grandes lèvres et cela au cours de la vie intra-utérine. Le passage de ces organes se fait à travers le canal péritonéovaginal normalement oblitéré à la naissance mais il peut persister chez certains nourrissons entraînant ainsi des hernies inguinales congénitales. Le canal inguinal s’ouvre par deux orifices: les anneaux inguinaux superficiels et profonds. Chez les nourrissons, ces orifices sont en regard l’un de l’autre. Chez l’adulte ils se décalent donnant au canal un trajet oblique en bas et en dehors et constituant avec le ligament inguinal un angle d’environ 15 degrés. Sa longueur est d’environ 3 à 5 cm, son calibre est variable. Le canal inguinal représente une zone potentiellement faible de la paroi abdominale et il est fréquemment le siège des hernies.
Anatomies descriptives
Organogenèse
Son développement est lié à la descente des gonades qui débute au cours de la septième semaine. Cette migration gonadique, plus marquée pour le testicule, est sous influence hormonale, et dépend aussi de trois phénomènes :
➤ La croissance très rapide du tronc et des viscères de l’embryon,
➤ L’augmentation de la pression abdominale,
➤ Le raccourcissement du gubernaculum testis qui unit la gonade au tubercule labio-scrotale
Développement :
Durant la descente gonadique apparaît dans le gubernaculum un diverticule du péritoine, le sac vaginal. Au cours de sa croissance, le sac vaginal repousse les structures pariétales ventrales au cours de la différenciation :
➤ D’abord, le fascia transversalis, qui donnera le fascia spermatique interne ;
➤ Puis, il passe sous muscle transverse et frôle le bord inférieur du muscle oblique interne en entraînant des myofibres, le muscle crémaster ;
➤ Ensuite, il traverse le muscle oblique externe, en séparant les piliers inguinaux qui délimitent l’anneau inguinal superficiel ;
➤ Enfin, la peau refoulée du tubercule labio-scrotal qui formera la vaginale du testicule ou le sac inguinal chez la femme.
A 28 semaines, le testicule est situé à l’anneau inguinal interne et à 32 semaines, dans le scrotum. A la naissance le canal inguinal est court et moins oblique ; les anneaux inguinaux sont presque en regard.
Malformations :
Le défaut de fermeture du sac vaginal est à l’origine des hernies inguinales congénitales indirectes chez l’enfant.
Situation
Le canal inguinal est situé sur une ligne allant de l’épine pubienne à 1cm en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure. Il correspond à la moitié interne de cette ligne. Il constitue en effet avec la direction du ligament inguinal un angle très aigu.
Son extrémité externe est à 18 mm au-dessus de ce ligament.
Les parois
On décrit classiquement au canal inguinal 4 parois et 2 orifices.
_Paroi antérieure :
Elle est constituée par l’aponévrose d’insertion du muscle oblique externe dont les fibres inférieures divergent pour se différencier en piliers de l’orifice externe du canal:
o Un pilier externe est la partie la plus latérale et la plus basse de l’insertion du muscle de l’oblique externe. Il s’insère sur l’épine du pubis controlatérale et sur l’arcade fémorale.
o Un pilier interne s’insère sur la face inférieure du pubis et sur l’épine du pubis controlatérale. Ces deux piliers internes et externes croisent en avant de l’oblique externe.
o Il existe un 3ème pilier, le pilier postérieur de colles ou ligament réfléchi. Il se détache du ligament inguinal, descend en arrière du pilier interne et s’insère sur l’épine du pubis du côté opposé. La divergence de ces piliers délimite l’orifice inguinal superficiel.
_Paroi supérieure : Elle est représentée par le tendon conjoint formé par la fusion des fibres inférieures du muscle petit oblique et transverse de l’abdomen.
_Paroi Inférieure : Elle est constituée par l’arcade fémorale qui est une bande fibreuse tendue de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine du pubis, oblique en bas et en dedans, elle forme un angle de 40° avec l’horizontal.
_Paroi postérieure : Elle est constituée par le fascia transversalis renforcé, en bas par la bandelette iliopubienne de THOMPSON, en dedans par le ligament de HENLE et en dehors par le ligament interfovéolaire. Derrière le fascia transversalis se trouve le péritoine. Dans le fascia sous péritonéal qui sépare le fascia transversalis et péritoine cheminent trois formations :
● Sur la ligne médiane de l’abdomen se situe l’ouraque tendue de la vessie, à l’ombilic.
● En dehors de l’ouraque se situe le cordon fibreux contenant l’artère ombilicale atrophiée dans son trajet au-dessus de la vessie jusqu’à l’ombilic.
● Enfin dans le ligament interfovéolaire, les vaisseaux épigastriques inférieurs (artère et veine épigastriques) montent en dehors de l’artère épigastrique soulèvent des replis du péritoine qui limitent les fossettes inguinales :
interne, moyenne et externe. La fossette inguinale externe est située en dehors de l’épigastrique. C’est à son niveau que se constituent les hernies obliques externes. La fossette inguinale moyenne entre l’artère épigastrique et le ligament interfovéolaire en dehors, et l’artère ombilicale en dedans, livre passage aux hernies directes. La fossette inguinale interne entre l’ouraque et l’artère ombilicale répond à la vessie. A son niveau s’extériorisent les rares hernies obliques internes.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1-Généralités
1.2-Anatomies descriptives
1.2.1- Organogenèse
1.2.2.Situation
1.2.3- Les parois
1.2.4- Orifices
1.2.5-Contenu du canal inguinal
1.2.7- Rapport du canal inguinal
2-PHYSIOLOGIE DU CANAL INGUINAL
3-ANATOMIE PATHOLOGIE DES HERNIES NGUINALES
3-1-Etiopathogénie
3.1.1-Facteurs anatomo-anthropologiques
3.1.2-Facteurs anatomiques
3.1.3-Facteurs divers
3.2-Structure du sac herniaire
3.2.1-Le trajet
3.2.2-Les enveloppes
3.2.3-Contenu herniaire
3.3-Formes anatomiques de la hernie inguinale
3.3.1-Les hernies inguinales directes
3.3.2-Les hernies inguinales indirectes
4-Etude clinique
4.1-Les circonstances de découverte
4.2-Diagnostic positif
4.3-Examens complémentaires
4.4- Diagnostic différentiel
A. Les éventrations
B .Les tumeurs des parties molles
C. L’hydrocèle vaginale
5- CLASSIFICATION DES HERNIES INGUINALES NON COMPLIQUEES
5.1. Classification anatomique selon NYHUS
5.2. Classification selon GILBERT
5.3. Classification anatomo-clinique
5.4. Classification en fonction des mécanismes d’extériorisation des viscères
6-RAPPELS ANESTHESIQUES
6.1-Anesthésie locale
6.2-Anesthésie loco-régionale
6.2.1-La rachianesthésie
6.2.2-La péridurale
6.3-Anesthésie générale
7-Rappels sur les techniques chirurgicales
7.1- Techniques chirurgicales n’utilisant pas de prothèse
7.2-Techniques utilisant du matériel prothétique
7.2.1-Voie conventionnelle
7.2.2- Voie laparoscopique
CONCLUSION
