CHIRURGIE DE LA GLANDE SUBMANDIBULAIRE

Les glandes salivaires

       Les glandes salivaires se développent au niveau de la partie initiale de l’intestin primitif, à partir de bourgeons épithéliaux d’origine ectoblastique pour les glandes salivaires principales, et mésoblastique pour les glandes salivaires mineures. Les ébauches parotidiennes et sous-maxillaires apparaissent dès la sixième semaine de vie intra-utérine, les ébauches des glandes sublinguales à la neuvième semaine et celles des glandes accessoires à la douzième semaine. La production salivaire commence dès le huitième mois de la gestation, par les ébauches des glandes salivaires. On observe cinq stades de développement des bourgeons des glandes salivaires principales, du stade de placode à celui de bourgeon initial. Il existe une prolifération et une invagination de l’épithélium de la cavité buccale dans le chorion. Le stade pseudo-glandulaire correspond à l’élongation du cordon épithélial. L’apparition d’une lumière caractérise le stade canaliculaire. L’étape du bourgeon terminal est acquise lorsque la lumière s’étend sur toute la longueur du bourgeon.

La glande submandibulaire

Généralités La glande submandibulaire ou sous-maxillaire est située dans la partie latérale de la loge submandibulaire (partie latérale de la région sus hyoïdienne) et occupe la dépression anguleuse comprise entre la face interne du maxillaire inférieur d’une part, les muscles sus-hyoïdiens la face latérale de la base de la langue et celle du pharynx d’autre part. La glande est dite submandibulaire parce qu’elle se dissimule, mais seulement en partie sous le bord inférieur de la mâchoire. Elle a un prolongement qui pénètre avec le canal excréteur de la glande, le canal de Wharton, dans la région sublinguale. Elle pèse environ 7gramme.
Aspect extérieur, forme et rapports : La glande submandibulaire a la forme d’une grosse amande. Sa coloration est légèrement rosée sur le vivant et blanc-grisâtre sur le cadavre, recouverte par une mince capsule séparée des parois de la loge par une couche de tissu cellulograisseux qui permet le clivage. La glande submandibulaire et sa loge qu’elle remplit ont évidemment la même forme et présentent l’une comme l’autre: trois faces, trois bords et deux extrémités.
 La face supéro-externe : Cette face répond à la fossette sous maxillaire du maxillaire inférieure et en arrière de cette fossette à la face interne du ptérygoïdien interne.
 La face inféro-externe : Elle est recouverte par l’aponévrose cervicale superficielle, le peaucier et la peau.
 La face interne : Ou profonde de la glande est en rapport avec, en avant les muscles digastrique, mylo-hyoïdien et hypoglosse, et, par l’intermédiaire du muscle hypoglosse, avec l’artère linguale. En arrière avec la paroi latérale du pharynx croisée à ce niveau par le muscle stylo-glosse.
 Le bord externe : Il longe le bord inférieur de la mâchoire.
 Le bord supérieur : Il répond en avant à l’attache maxillaire du mylo hyoïdien, en arrière à la muqueuse du sillon alvéolo- lingual d’abord et à l’espace para-amygdalien proprement dit ensuite. Entre la muqueuse alvéolo-linguale et la glande passe le nerf lingual. Le ganglion sous maxillaire repose sur la glande.
 Le bord inférieur : Il est convexe en bas, déborde fréquemment l’os hyoïde.
 L’extrémité antérieure : Elle est située un peu en arrière du ventre antérieure du digastrique et longe la ligne d’union de l’aponévrose superficielle avec le feuillet de revêtement du mylo-hyoïdien.
 L’extrémité postérieure : Elle répond à la cloison inter-maxillo-parotidienne. La glande sous maxillaire encore en rapport dans l’intérieur de la loge avec la veine faciale qui croise sa face externe avec les ganglions sous maxillaires disposés le long du bord inférieur de la mâchoire, avec l’artère faciale qui contourne la glande.
 Le prolongement antérieur : De la face profonde de la glande submandibulaire se détache en arrière du mylohyoïdien un prolongement glandulaire qui s’engage au-dessus de ce muscle et s’accole à la face interne de l’extrémité postérieure de la glande sublinguale. La disposition de ce prolongement est telle que l’on a pu dire que la submandibulaire se divise en avant en deux prolongements passant l’un en dedans l’autre en dehors du mylo- hyoïdien. Mais ce dernier est beaucoup plus volumineux que le précédent et doit être considéré comme faisant partie du corps même de la glande.

Découverte du bord antérieur de la glande

        La lèvre supérieure de l’incision est attirée en haut et en avant en soulevant la peau et le peaucier ; l’aponévrose est incisée en regard du bord postérieur du ventre antérieur du digastrique en remontant jusqu’au rebord basilaire de la mandibule. Là, à l’aplomb de la commissure au ras de la mandibule, peaucier et aponévrose sont incisées horizontalement vers l’arrière sur un cm. Ceci permet de découvrir superficiellement le prolongement antéro-externe de la glande et en profondeur le muscle mylo-hyoïdien avec au ras du bord basilaire de la mandibule, le paquet sous mental qui est ligaturé.

Critères d’inclusion et de non inclusion

 Ont été inclus dans notre étude tous les patients ayant bénéficié d’une submandibulectomie pour pathologie tumorale, inflammatoire lithiasique ou non de la glande submandibulaire.
 N’a pas été inclus dans notre étude, tout patient ayant consulté pour diverses affections des glandes sous-maxillaires n’ayant pas nécessité une cure chirurgicale.

Données cliniques

       La tuméfaction submandibulaire reste le principal motif de consultation dans la pathologie de la glande submandibulaire. Elle peut être isolée ou associée à divers symptômes selon la pathologie en cause et l’évolution. Nous avons retrouvé dans notre série 13 cas de tuméfaction submandibulaire soit 92,8% des cas. Cette tuméfaction était associée à une odynophagie dans 1 cas ; une issue de pus par l’orifice du canal de Wharton dans 2 cas ; une hernie salivaire dans 1 cas ; un prurit dans 1 cas. IMANE .R.C l’a retrouvée dans 83,3% des cas dans sa série [6]. Elle est exclusive dans la série de M.SEQQAT [15] et de DAROUASSI.Y 100% [16]. L’évolution des pathologies salivaires est le plus souvent chronique (au-delà de 3 mois). La quasi-totalité des patients consultent au minimum 1 an après le début des symptômes. En Afrique, notamment au Sénégal cela s’explique :
 d’une part, par la difficulté d’accès aux services de soins spéciaux.
 d’autre part, par la négligence du patient ou la méconnaissance des pathologies des glandes salivaires par le personnel soignant.
Dans notre étude, le délai moyen de consultation était de 5,02 ans avec des extrêmes de 2 mois et 10 ans. SY.A, a retrouvé un délai moyen de 6,55 ans [10]. DAROUASSI.Y dans sa série retrouve un délai moyen de 2,6 ans [16]. Les pathologies de la glande submandibulaire peuvent : apparaitre isolément, récidiver selon le contexte ou survenir dans le cadre d’une affection générale. Ainsi dans notre série nous avons rapporté comme terrain : une HTA dans 3 cas, un carcinome adénoïde kystique de la glande submandibulaire dans 1 cas, une submandibulectomie dans 1 cas, de l’asthme dans 1 cas. La tuméfaction submandibulaire, circonstance de découverte dominante était douloureuse dans 4 cas soit 30,77%. Elle était unilatérale dans 83,33%, prédominant à gauche dans 50%, à droite dans 33% et bilatérale dans 17%. M. SEQQAT, a retrouvé 100% de tuméfaction unilatérale avec une prédominance à gauche [15]. DAROUASSI.Y retrouve une prédominance gauche de 59,52% [16]. La taille variait entre 1,5 et 8 cm avec une mobilité dans 46,15%. Nous avons par ailleurs noté la présence de nodules dans 23,08% et des adénopathies dans 7,14%.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
I.1.Les glandes salivaires
I.2.La région submandibulaire
II.RAPPELS HISTOLOGIQUES
III. RAPPELS ANATOMIQUES
III.1.La loge submandibulaire
III.1.1.Situation
III.1.2.Forme et orientation
III.1.3.Constitution
III.2.La glande submandibulaire
III.2.1.Généralités
III.2.2.Aspect extérieur, forme et rapports
III.3.Le canal de Wharton
III.4.Vaisseaux et nerfs de la glande submandibulaire
III.4.1.Artère faciale
III.4.2.Veine faciale
III.4.3. Le nerf lingual
III.4.4. Ganglion sous-maxillaire du sympathique céphalique
III.4.5. Pédicule vasculo-nerveux mylo-hyoïdien
III.4.6.Les ganglions lymphatiques sous-maxillaires
IV.RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
IV.1.La salive
IV.1.1. La sécrétion salivaire
IV.1.2.Mécanisme de contrôle de la sécrétion
IV.1.3.Modification des flux et de la composition salivaire
IV.2.Rôle de la salive
V.TECHNIQUES CHIRURGICALES
V.1. Submandibulectomie par cervicotomie
V.2. Tailles endobuccales du canal de Wharton
VI. ANATOMOPATHOLOGIE
VI.1. Classification TNM
VI.1.1. T-Tumeur primitive
VI.1.2. N – Ganglions régionaux
VI.1.3. M – Métastases à distance
VI.2. Classification par stades
VI.3. Classification histologique des tumeurs malignes des glandes salivaires par grade histologique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIELS ET METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.1.1. L’Hôpital Principal de Dakar
I.1.2. Le service d’ORL de l’Hôpital Principal de Dakar
I.2. Période et type d’étude
I.3. Critères d’inclusion et de non inclusion
I.4. Collecte et analyse des données
I.5. Techniques chirurgicales
II. RESULTATS
II.1. Aspects épidémiologiques
II.1.1. Sexe
II.1.2. Age
II.2.Aspects cliniques
II.2.1. Les circonstances de découverte
II.2.2.Le délai de consultation
II.2.3. Antécédents et/ou terrain
II.2.4. Données de l’examen physique
II.3. Aspects paracliniques
II.3.1. L’imagerie
II.3.1.1.L’échographie cervicale
II.3.1.2. La TDM et/ou l’IRM cervico-faciale
II.3.1.3. Autres
II.3.2. Biologie
II.4. Données histologiques
II.5. Aspects thérapeutiques
II.5.1. Chirurgie
II.5.2. Le traitement médical
II.6. Evolution
III.DISCUSSION
III.1.Epidémiologie
III.1.1. Prévalence
III.1.2. Sexe
III.1.3. Age
III.2.Données cliniques
III.3.Données paracliniques
III.4. Indications
III.4.1.Pathologie inflammatoire
III.4.2. Les lésions tumorales
III.5. Evolution
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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