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Définition
La chirurgie cardiaque mini-invasive (CCMI) regroupe les techniques offrant une alternative à la voie d’abord par sternotomie classique. Elle utilise des abords chirurgicaux permettant soit une vision directe, soit une vision par assistance vidéo ou avec recours d’instrumentation robotique. Plusieurs techniques sont décrites :
– La mini-sternotomie consiste en une ouverture partielle du sternum avec soit un refend latéral vers un espace intercostal, soit une ouverture médiane avec conservation de la distalité du corps sternal et de la xiphoïde. Elle permet la réalisation de chirurgie de la valve aortique, de l’aorte ascendante et plus marginalement la chirurgie mitrale et tricuspide.
– La thoracotomie antérieure droite au 2ème espace permet la réalisation de chirurgie de la valve aortique.
– La thoracotomie gauche accède à la cavité péricardique gauche et permet la réalisation de chirurgie coronaire, l’implantation de sonde de pacemaker épicardiques et la voie transapicale pour le TAVI aortique et mitral et fermeture de fuites paravalvulaires.
– La thoracotomie droite, au 4ème ou 5ème espace intercostal, permet un accès à la cavité péricardique droite, aux cavités atrio-ventriculaires droites et gauches. Cette chirurgie peut s ‘effectuer en vision directe, avec l’assistance d’une caméra endoscopique (chirurgie cardiaque vidéo-assistée) ou avec l’assistance de bras robotisés (chirurgie cardiaque robot-assistée).
Historique
En février 1996, les professeurs Carpentier et Loulmet réalisent la première plastie mitrale par thoracotomie droite assistée par caméra vidéo. (1) Leur technique combine la vision directe offerte par une thoracotomie antérieure droite de 7cm à la vision indirecte par l’utilisation d’une caméra vidéo endoscopique. Cette procédure complexe, puisqu’il s’agissait d’une plastie sur une valve rhumatismale sténosante et fuyante, a été faite sur cœur fibrillant avec une température centrale à 28°C. L’aorte n’était pas clampée faute de dispositif adéquat .
L’année 1996 est le témoin d’une véritable course à l’expérimentation sur les voies alternatives à la sternotomie médiane complète. Les équipes de Carpentier en France, Vanermen en Belgique, Cosgrove et Chitwood aux États-Unis posent les jalons de nouvelles approches des pathologies valvulaires cardiaques.(1–4) Les techniques expérimentales ont comparé les abords avec vision directe par mini sternotomie aux techniques par thoracotomie avec l’assistance de différents dispositifs vidéo : endoscopie rigide 0° – 30° et 45°, souple, 3-dimension. Tous les types de mise en place de circulation extracorporelle ont été testés : de la canulation centrale directe, au système Heart-Port ® qui permettait un clampage endo-aortique par ballon et une canulation du sinus coronaire pour l’administration de cardioplégie rétrograde. Ce dernier qui voulait poser les bases d’une chirurgie tout endoscopique « port-access », s’est heurté à de nombreuses complications : dissection aortiques, plaie du sinus coronaire, défaut de protection myocardique, défaut de clampage.(5,6) Le matériel chirurgical utilisé pour ces procédures a évolué pour passer d’instruments récupérés de la chirurgie cœlioscopique, à une instrumentation dédiée à la chirurgie cardiaque. En France, la technique vidéo assistée sera développée notamment sous l’influence du Pr Obadia de l’équipe lyonnaise qui propose une technique standardisée avec recours à une thoracotomie utilitaire de 4cm sans utilisation d’un écarteur costal.(7) C’est également lui qui rédige le traité de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale sur le sujet.
Au cours de l’année 1998, Carpentier et Mohr réalisent, chacun de leur côté, les premières interventions avec assistance d’un robot manipulateur.(9,10) Ces premières sont des succès mais ces expériences initiales ont impliqué des ressources médicales et techniques considérables. Le développement de l’outil robotique devra attendre l’épreuve faite dans d’autres spécialités que la chirurgie cardiaque. Les résultats initiaux de ces approches nouvelles sont encourageants : ils permettent la réalisation de gestes de plus en plus complexes avec une morbi mortalité acceptable malgré des temps de clampage et de circulation extracorporelle (CEC) plus longs.(3,11,12) Cependant la courbe d’apprentissage longue, et les facteurs économiques ont été un frein à leur démocratisation. Il faudra attendre une dizaine d’années pour que ces techniques se développent dans quelques centres experts.
Parallèlement aux progrès sur les voies d’abord, les techniques chirurgicales de plasties mitrales ont également évolué. L’arsenal thérapeutique incluant les annuloplasties simples (1.), la confection de néocordages de Goretex® (2.), les gestes de résection triangulaire (3.), quadrangulaire (4.), plasties de glissement (5.), les fermetures d’indentation et le point d’Alfieri .
L’évolution s’est faite selon les principes du respect rather than resect : c’est à dire privilégiant une approche conservatrice de la valve avec des annuloplasties et néocordages traitant une majorité de lésions allant du prolapsus de la partie médiane du feuillet postérieur (P2) à la maladie de Barlow telles que décrites par Perier.(13) Cette approche marque le début d’une standardisation des techniques qui sera complétée par la technique des néocordages en boucles de Gore-tex® ancrées sur les piliers du ventricule gauche. Cette technique dite loop ou Miami technique à fait la preuve de son efficacité et de sa reproductibilité.(14–16) Aujourd’hui, l’abondance de la littérature et le développement de nouveau outils dédiés à la chirurgie mini-invasive sont le témoin d’un intérêt de la communauté médicale et de l’industrie.
Contexte
La chirurgie valvulaire moderne s’adresse à des patients plus lourds que dans le passé. Une étude de 2011 de la base de donnée de la Society of Thoracic Surgeons (STS) a observé cette évolution avec des patients plus aigus, aux antécédents plus nombreux et avec des pathologies valvulaires plus complexes (17) On observe également un changement progressif des recommandations qui préconisent une prise en charge de l’insuffisance mitrale organique au stade asymptomatique. Les patients ayant une pathologie moins évoluée (FEVG>60% et DTDVG 40-44mm), présentant une insuffisance mitrale sur rupture de cordage ou une dilatation de l’oreillette gauche doivent être opérés dans les équipes entrainées et rompues aux techniques de plastie.
Dans ce contexte, les techniques historiques ont dû évoluer pour répondre aux besoins suivants : une diminution de l’agression chirurgicale impliquant une mortalité et morbidité moindre, des durées d’hospitalisation plus courtes, une réduction des douleurs et du préjudice esthétique.
De nombreuses études prospectives non randomisées ont montré que la chirurgie mitrale mini-invasive pouvait être faite avec une morbidité comparable à la chirurgie conventionnelle et avec des résultats à moyen terme équivalents.(12,18–21) Ces résultats s’interprètent sur une population de patients bien sélectionnés dans des centres « experts » en techniques mini-invasives. Une méta-analyse de 2013 regroupant 7 études (une randomisée et six rétrospectives pour un total de 953 patients dans le groupe mini-invasif et 1011 patients dans le groupe sternotomie) a comparé l’approche mini-invasive à la sternotomie pour la chirurgie de plastie mitrale. Il n’y avait pas de différence en terme de mortalité, d’AVC, d’infection de site opératoire, de reprise pour saignement, d’infarctus du myocarde, de fibrillation atriale et de ré-hospitalisation à 30 jours. L’efficacité, définie comme l’absence de fuite mitrale ≥ grade 2, était comparable dans les deux groupes. L’approche mini-invasive était associée à des temps de clampage aortique et de CEC plus longs (RR 1,47, p<0,001), un séjour de réanimation plus court (RR 0,77, p=0,01) mais avec un séjour global équivalent.
Ces résultats expliquent le développement de la chirurgie mini-invasive dans le monde. Sa part relative par rapport à la chirurgie conventionnelle est de plus en plus importante. Aux États-Unis la chirurgie mitrale mini-invasive représentait 20% des actes sur la valve mitrale en 2010. (23) En Europe, pour les mêmes indications, les équipes de chirurgie cardiaque allemandes avaient recours à cette voie d’abord dans 13.1% en 2004 ; et dans 45,2% des cas en 2013.
Les défis que doivent relever les techniques mini-invasives sont multiples. Elles doivent avoir une mortalité et morbidité comparable à l’approche par sternotomie médiane. Les techniques doivent être reproductibles et pouvoir être réalisées de manière sûre par un grand nombre de chirurgiens. Le but est de produire des résultats satisfaisant à moyenet long-terme et d’être applicables à un grand nombre de patients.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
I. 1. DÉFINITION
I. 2. HISTORIQUE
I. 3. CONTEXTE
II. PATIENTS ET MÉTHODE
II. 1. SÉLECTION DES PATIENTS
II. 2. BILAN PRÉOPÉRATOIRE
II. 3. ANESTHÉSIE
II. 4. INSTALLATION
II. 5. MATÉRIEL
II. 6. TECHNIQUE OPÉRATOIRE
II. 6. 1. Abord chirurgical
II. 6. 2. Circulation extracorporelle
II. 6. 3. Clampage aortique
II. 6. 4. Protection myocardique
II. 7. GESTES OPÉRATOIRES
II. 8. CHIRURGIE ROBOT ASSISTÉE
II. 9. SUIVI DES PATIENTS
II. 10. RECUEIL DE DONNÉES ET ANALYSE STATISTIQUE
III. RÉSULTATS
III. 1. POPULATION GÉNÉRALE
III. 1. RÉSULTATS PAR PATHOLOGIE TRAITÉE
III. 1. 1. Chirurgie mitrale
III. 1. 1. 1. Vidéo-assistées
III. 1. 1. 2. Robot-assistées
III. 1. 2. Autres chirurgies
III. 2. SURVIE GLOBALE ET SURVIE LIBRE DE RÉ-INTERVENTION
IV. DISCUSSION
IV. 1. SÉRIE GLOBALE
IV. 1. 1. Chirurgie mitrale vidéo-assistée
IV. 1. 2. Chirurgie robot assistée
IV. 2. PROTECTION MYOCARDIQUE
IV. 3. CONVERSION ET RÉ-OPÉRATION
V. CONCLUSION
VI. BIBLIOGRAPHIE
VII. RÉSUMÉ
