Soutenance mémoire
Médiateurs cellulaires
Histamine
Elle provient de la dégranulation des polynucléaires basophiles et des mastocytes tissulaires. Elle possède des activités opposées, pro-inflammatoires, par son action vasodilatatrice puissante et anti inflammatoires par le biais de récepteurs H2 situés sur les polynucléaires et les lymphocytes dont elle inhibe le chimiotactisme et l’activité phagocytaire (55 ; 7).
Substances lipidiques (eʀcosanoʀdes)
Les eʀcosanoʀdes interviennent de façon déterminante dans la genèse de la plupart des réactions inflammatoires quelque soit leur origine (traumatismes, infections tumeurs). Ils sont fabriqués et libérés par les cellules en réponse à un stimulus.
La première étape de la synthèse des eʀcosanoʀdes est la libération de l’acide arachidonique à partir des phospholipides des membranes cellulaires sous l’action de phospholipase : l’acide arachidonique est le précurseur le plus abondant des Hʀcosanoʀdes ; il fournit, suivant deux voies enzymatiques différentes, les leucotriènes d’une part et les prostaglandines (et substances apparentés) de type 2 d’autre part.
Sur le plan biologique, la meilleure façon de comprendre le rôle des eicosanoʀdes dans l’inflammation est de considérer les cellules cibles sur lesquelles ils agissent (55).
Lymphokines
Elles sont produites par les lymphocytes. Certaines sont actives sur les macrophages (facteurs chimiotactiques, facteurs inhibant la migration des macrophages, facteurs activant les macrophages). D’autres, moins bien caractérisées, sont actives sur les lymphocytes (facteurs mitogènes, facteurs blastogènes). D’autres enfin agissent sur les polynucléaires éosinophiles (facteurschimiotactiques) ou sur les polynucléaires neutrophiles (13 ; 56).
Généralités sur les corticoïdes
Définition
Les corticoïdes, hormones sécrétées par la corticosurrénale, recouvrent deux groupes de substances, distinctes par leurs qualités physiologiques prédominantes :
– Les minéralocorticoïdes dont la fonction essentielle est la rétention de sodium.
– Les glucocorticoïdes (ou plus simplement corticoïdes) ainsi nommés car ils stimulent la néoglucogenèse. Classiquement c’est d’eux qu’il s’agit quand on parle de corticothérapie.
Les corticoïdes possèdent tous en commun un noyau pregnane sur lequel vont se greffer différents groupements qui vont leur conférer leurs propriétés chimiques et affecter leur efficacité au niveau pharmacologique.
Mécanisme d’action
Fixation sur des récepteurs cellulaires
La fraction libre des corticoïdes, traverse la membrane cellulaire, va se fixer à des récepteurs cytologiques spécifiques appelés récepteurs aux glucocorticoïdes (GR). A l’état basal, ces récepteurs sont présents sous une forme cytologique inactive couplée à différentes protéines appelées HSP (heat shockprotein) ; une fois activé, ce récepteur est dissocié des protéines HSP (48 ; 64).
Synthèse des lipocotrines
Les complexes corticoïdes récepteurs ainsi libérés pénètrent dans le noyau et se fixent sur des récepteurs spécifiques de l’ADN appelés GRE (glucocorticoïd responsive element) permettant ainsi l’activation de facteurs transcriptionels à l’origine de l’activation de l’ARN polymérase II, elle-même à l’origine de la synthèse de nouveaux ARN messagers codant les protéines déterminant l’activité hormonale finale : les lipocotrines (64).
Inhibition de la phospholipase A2
Les lipocotrines libérées ont une action anti phospholipase A2 responsable du blocage de la transformation des phospholipides membranaires en acide arachidonique bloquant ainsi les réactions intra cellulaires donnant naissance aux prostaglandines et aux leucotriènes fortement impliqués dans le processus inflammatoire et dans son entretien (53 ; 67 ;64).
Action anti-inflammatoire tissulaire
Phase vasculaire
Les glucocorticoïdes limitent la vasodilatation et la perméabilité vasculaire, s’opposant ainsi à l’œdème des tissus et à la douleur qui en résulte généralement (53 ; 64).
Phase cellulaire
Les corticoïdes limitent l’auto entretien de l’inflammation installée, en réduisant à la fois le chimiotactisme, et donc l’afflux de leucocytes, et la phagocytose, et en empêchant la libération des enzymes protéolytiques induisantl’inflammation.
Phase terminale
A un stade plus tardif, les corticoïdes affectent la prolifération des fibroblastes et perturbent la synthèse du collagène comme celle des mucopolysaccharides.
Les glucocorticoïdes agissent également sur la production cellulaire des cytokines pro inflammatoires IL 1et IL 6 ainsi que celle d’IL2 . Par ailleurs, ils diminuent la synthèse des protéines de la phase aigue de l’inflammation par les cellules des lignées d’hépatomes (67).
Action anti-allergique
La réaction allergique résulte de la fixation des IgE activées par l’allergène sur les mastocytes et les basophiles, puis une cascade de réactions initiée par lascission du phosphatidylinositol disphosphate intramembranaire. Les corticoïdes agissent de façon puissante et précoce en inhibant cette scission, d’où un blocage du relargage des médiateurs.
Action immunosuppressive
Les corticoïdes inhibent la phase de reconn aissance de l’antigène, ils perturbent les réactions biochimiques secondaires aux contacts des cellules compétentes et leur activation contre l’antigène, ils diminuent aussi les processus de phagocytose et la production des radicaux libres oxygénés. De plus ils agissentsur l’activation de la cascade du complément(67).
Classification
Le cortex surrénalien synthétise plusieurs classes d’hormones stéroïdiennes : les glucocorticoïdes synthétisés par la zone fasciculée sous le contrôle de la corticotrophine (ACTH), les minéralocorticoʀdes synthétisés par la zoneglomérulée et sous le contrôle du système rénine-angiotensine(64).
Minéralocorticoʀdes
Aldostérone
C’est l’hormone minéralocorticoïde naturelle la plus puissante. Responsable de la rétention sodée, elle joue un rôle essentiel dans le métabolisme hydrominéral et acido-basique. Elle régule les transports de sodium et de potassium à travers les cellules épithéliales (reins, glandes salivaires, glandes sudorales, glandes intestinales).
Le mécanisme d’action de l’aldostérone au niveau cellulaire est identique à celui des autres stéroïdes.
Dans le plasma, l’aldostérone circule librement et n’est que très faiblement liée à la transcortine et à l’albumine. Sa demi-vie plasmatique est brève : inférieure à 30 minutes(43).
Désoxycorticostérone
C’est un minéralcorticoïde naturel. Son action minéralocorticoïde est analogue à celle de l’aldostérone mais moins puissante : rétention sodée et hydrique, fuite d’ions potassium et H + . A forte dose elle entraine une hypertension. Inactive par voie buccale, elle est administrée par voie intramusculaire. Son action dure environ 2 à 3 jours (43).
fluorohydrocortisone (fludrocortisone)
Elle est 5 fois plus active que la précédente. Active par voie orale, elle n’est délivrée qu’en milieu hospitalier.
Glucocorticoïdes
Glucocorticoïdes naturels
Ce sont des présentations du dérivé naturel, le cortisol : la synthèse du cortisol requiert du cholestérol et des acétates, substances de base communes à la production de tous les stéroïdes physiologiques.
Le cholestérol est capté dans la circulation sanguine. La scission de la chaine latérale de la molécule se fait dans les mitochondries au niveau d’un système enzymatique complexe, livrant la prégnénolone. Cette dernière va se transformer en 17-hydroxy prégnénolone au niveau de la zone fasciculée de la glande surrénale après plusieurs réactions d’hydroxylation et donne le cortisol.
Après, la cortisone, faiblement active, est obtenue secondairement par catabolisme du cortisol.
La sécrétion du cortisol obéit à un rythme circadien (sur une durée de 24 heures) : maximale vers 8 heures du matin, elle diminue tout au long de la journée pour aboutir à un taux minimal) la nuit. La proportion du cortisol lié à la transcortine est estimée à 90%, le reste demeurant libre dans le plasma. La fraction active de l’hormone sur les organes cibles est la fraction libre, elle-même à l’origine du rétrocontrôle hypophyso-hypothalamique (26). La demi-vie plasmatique du cortisol est faible, entre 90 à 120 minutes.
Sa synthèse est placée sous le contrôle d’une hormone sécrétée par l’hypophyse : l’ACTH (adrenocorticotrophic hormone), neurohormone sécrétée par l’hypothalamus qui, à son tour, est contrôlée par le cortisol libre et le CRF (42;6).
Glucocorticoïdes de synthèse
Ce sont des produits dont l’action glucocorticoïde a été majorée pour permettre une meilleure action anti-inflammatoire ; ils sont utilisés dans d’autres indications : immunosuppressives et antiallergiques, leurs effets minéralocorticoïdes sont très réduits.
On classe les glucocorticoïdes en fonction de leur demi-vie biologique (durée d’activité thérapeutique) car on a remarqué que la durée de l’effet dépasse la durée de présence des glucocorticoïdes dans le sang. Ainsi on distingue :
¾ Les glucocorticoïdes d’action brève : 8 à 12 heures ; type cortisone et hydrocortisone.
¾ Les glucocorticoïdes d’action intermédiaire : 12 à 36 heures : type prednisone et prednisolone.
¾ Les glucocorticoïdes d’action longue : 36 à 54 heures : type déxaméthasone, paraméthasone, bétaméthasone.
Cette classification est pratique et permet de choisir des produits en fonction de la pathologie à traiter.
On peut classer les corticoïdes en fonction de leur voie d’administration et de leur rapidité d’action (37; 6).
Voie générale
Les corticoïdes sont bien résorbés par voie orale, la biodisponibilité du principe actif n’est pas modifiée par l’alimentation, la prise orale pendant le repas assurant même une meilleure tolérance digestive. Il est important de savoir que les dérivés de la cortisone ont une demi-vie biologique comprise entre 12 et 54 heures, durée qui est très supérieure à la demi-vie plasmatique ; la connaissance de ces données est capitale pour le choix du principe actif en fonction de l’effet thérapeutique recherché. Par voie orale, la demi-vie biologique du produit choisi déterminera la répartition des prises.
La voie parentérale, en urgence par exemple, permet l’administration de corticoïdes à très forte activité anti-inflammatoire (type déxaméthasone) et de faire face à des situations où un œdème inflammatoire peut mettre une fonction vitale en danger, par sa localisation et son importance (œdème de Quincke par exemple). Cette voie est également préconisée dans la prévention des complications inflammatoires de l’avulsion chirurgicale de la troisième molaire (36; 51).
Voie locale
L’efficacité clinique anti-inflammatoire des dermocorticoïdes est établie à partir d’un test de vasoconstriction cutanée. Selon ce principe, on distingue 4 niveaux d’activité des dermocorticoïdes :
Classe 1 : très forts (activité très puissante)
Classe 2 : forts (activité puissante)
Classe 3 : modérés (activité modérée)
Classe 4 : faibles (activité faible).
Les dermocorticoïdes agissent localement par une action de type antiinflammatoire liée à :
x Un effet vasoconstricteur.
x Une inhibition des fonctions leucocytaires (antiallergique)
x Une modification des réactions immunitaires (immunosuppression)
x Un effet atrophiant par inhibition des processus de synthèse et d’activité mitotique au niveau du derme et de l’épiderme (antimitotique).
– Une forme galénique en tablette est disponible (Bétnéval buccal ®) . Elle est destinée à être placée au contact d’une lésion dermatologique buccale.
En se délitant lentement, la tablette libère son principe actif (le 17-valérate de bétaméthasone) qui est très peu résorbé, assurant ainsi une corticothérapie locale sans effets secondaires systémiques.
– Il existe une autre forme galénique en poudre pour bains de bouche (Dontopivalone ® ) ; sa métabolisation hépatique extrêmement rapide explique l’absence d’effet systémique (17; 53).
Utilisation des corticoïdes en cure courte
En thérapeutique, l’effet recherché d’une corticothérapie orale est le plus souvent son efficacité anti-inflammatoire. L’importance de la pathologie inflammatoire aigue consécutive à certains actes thérapeutiques justifie la mise en place d’une corticothérapie de courte durée. La corticothérapie en cure courte se distingue alors de la corticothérapie de longue durée qui s’adresse à des situations plus lourdes dans lesquelles prédomine l’inflammation chronique, assez rare en odontologie.
La corticothérapie en cure courte : constitue un traitement suffisamment long pour limiter l’inflammation aigue et suffisamment court (inférieur à 10 jours) pour que n’apparaisse aucun effet indésirable important. Cependant il faut bien cerner les modalités d’utilisation de ce schéma thérapeutique(34).
Précautions d’emploi
Chez le diabétique
La corticothérapie est diabétogène, et un diabète déjà traité court le risque d’une déstabilisation :
– Insulinodépendant, on devra majorer les doses, voire le rythme des injections d’insuline.
– Traité par le régime et les antidiabétiques oraux, il peut nécessiter une majoration de ces mesures thérapeutiques ou devenir insulino-requérant.
S’il y avait prescription de biguanides, il convient de se méfier tout particulièrement d’une situation pathologique exposant à l’insuffisance rénale.
En tout état de cause, une surveillance accrue est nécessaire, reposant sur les autocontrôles capillaires(12).
Chez l’hypertendu
Bien équilibré par un traitement adapté, l’hypertendu peut recevoir une corticothérapie. L’hypertension artérielle n’est donc pas une contre indication à la cure courte. Et pourtant il faut mettre toujours en pensée que la rétention hydrosodée induite par les corticoïdes peut entrainer une diminution de l’efficacité des antihypertenseurs (34; 53).
Chez l’ulcéreux
Un patient présentant des antécédents ulcéreux peut recevoir des corticoïdes ; ces derniers sont à l’évidence préférable aux AINS dont le caractère ulcérogène est bien étayé.
Principaux effets secondaires : incidents et accidents de la corticothérapie
Effets métaboliques
Les effets métaboliques des corticoïdes sont équivalents d’un produit à l’autre. Cette action dépend non pas du produit mais de la dose utilisée et de la durée de son action.
Métabolisme protidique
Les corticoïdes induisent la synthèse de nombreuses enzymes hépatiques, détournant le métabolisme protidique au profit de la formation de glucose et le glycogène.
La difficulté de pénétration du glucose et des acides aminés dans les cellules musculaires diminue la masse musculaire, pouvant aller jusqu’à une atrophie musculaire : cas de la myopathie cortisonique.
Cette myopathie apparait le plus souvent après plus de 1 mois de traitement.
Elle est indolore et réversible en quelques mois pour des doses inférieures à 10mg / jour.
La prévention repose sur le régime hyper protidique varié et l’exercice physique.
Métabolisme glucidique
L’action des glucocorticoïdes au niveau du génome des cellules hépatiques va induire certains enzymes impliqués dans la néoglucogenèse. A coté de cet effet il y aura une insulino-résistance : les récepteurs sont altérés et l’insuline est dégradée.
Un diabète stéroïdien survient fréquemment lorsque le traitement est poursuivi plusieurs mois ; il est en général réversible après l’arrêt de la corticothérapie. Un diabète latent ou préexistant peut se trouver relevé ou aggravé.
Un régime écartant les sucres à absorption rapide et les boissons alcoolisées doit donc être instaure systématiquement. La corticothérapie augmente l’appétit, ce régime permet aussi d’éviter la prise de poids. Les doses d’insuline sontajustées chez les diabétiques et la surveillance de la glycémie doit êtrerenforcée (4).
Troubles hydro électrolytiques
Malgré les progrès obtenus pour diminuer l’activité minéralocorticoʀde des glucocorticoïdes, ces derniers gardent toujours une action sur le métabolisme de l’eau et des électrolytiques.
La rétention de sodium et d’eau se traduit par des œdèmes périphériques, une prise de poids et un risque d’hypertension artérielle.
La fuite potassique urinaire induit une hypokaliémie pouvant provoquer une asthénie, une hypertension orthostatique et des complications cardiaques.
Pour pallier ces complications, il est conseillé de faire un régime sans sel et de prendre un supplément en potassium.
Complications gastro-intestinales
La mauvaise réputation en matière d’induction d’ulcères gastriques ou duodénaux est justifiée. La fréquence de survenue apparait moindre qu’avec les AINS.
Cependant il faut noter que les corticoïdes peuvent aggraver un ulcère gastrique préexistant ou latent même s’ils sont prescrits moins de 30jours.
A coté de l’ulcère il ya le risque d’hémorragie et de perforation digestives.
Ces accidents sont dus à l’augmentation de sécrétion gastrique et à la diminution de quantité de mucus ainsi que la diminution des défenses de la muqueuse colique contre les agressions fécales.
Pour prévenir les complications gastriques, l’adjonction d’un traitement gastroprotecteur s’avère souvent nécessaire (17; 11).
Risque infectieux
L’activité anti-inflammatoire des corticoïdes est associée à une activité immunodépressive, donc on aura une susceptibilité accrue aux infections liée aux effets inhibiteurs des glucocorticoïdes sur le système de défense en particulier sur les lymphocytes.
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Table des matières
INTRODUCTION
1- Rappels sur l’inflammation
1-1 Définition de l’inflammation
1-2 Différentes phases de l’inflammation
1-2-1 Phase d’agression
1-2-2 Phase vasculaire
1-2-3 Phase cellulaire
1-2-4 Phase de réparation
1-3 Evolution
1-4 Médiateurs de l’inflammation
1-4-1 Médiateurs plasmatiques
1-4-2 Médiateurs cellulaires
1-5 Médicaments de l’inflammation
2- Généralités sur les corticoïdes
2-1 Définition
2-2 Mécanisme d’action
2-2-1 Fixation sur des récepteurs cellulaires
2-2-2 Synthèse des lipocotrines
2-2-3 Inhibition de la phospholipase A2
2-2-4 Action anti-inflammatoire tissulaire
2-2-4-1 Phase vasculaire
2-2-4-2 Phase cellulaire
2-2-4-3 Phase terminale
2-2-5 Action anti-allergique
2-2-6 Action immunosuppressive
2-3 Classification
2-3-1 Minéralocorticoʀdes
2-3-1-1 Aldostérone
2-3-1-2 Désoxycorticostérone
2-3-1-3- 9 Įfluorohydrocortisone (fludrocortisone)
2-3-2- Glucocorticoïdes
2-3-2-1-Glucocorticoïdes naturels
2-3-2-2 Glucocorticoïdes de synthèse
2-3-2-3 Pharmacocinétique et incidence sur la prescription
a) Voie générale
b) Voie locale
2-4- Utilisation des corticoïdes en cure courte
2-4-1- Précautions d’emploi
2-4-1-1 Chez le diabétique
2-4-1-2 Chez l’hypertendu
2-4-1-3 Chez l’ulcéreux
2-4-2 Spécificité du terrain
2-4-2-1 Corticoïdes et grossesse
2-4-2-2 Corticoïdes et allaitement
2-4-2-3 Corticoïdes chez l’enfant
2-4-2-4 Corticoïdes et sujet âgé
2-4-3- Modalités pratiques de la cure courte
2-4-4 Contre-indications
2-5 Principaux effets secondaires : incidents et accidents de la corticothérapie
2-5-1 Effets métaboliques
2-5-1-1 Métabolisme protidique
2-5-1-2 Métabolisme glucidique
2-5-1-3 Troubles hydro électrolytiques
2-5-2 Complications gastro-intestinales
2-5-3 Risque infectieux
2-5-4 Réactions d’hypersensibilité
2-5-5 Effets indésirables neuropsychiques
2-5-5-1 Typologie des troubles
2-5-5-2 Facteurs de risque
2-5-5-3 Traitement préventif
2-5-6 Retentissements ostéoarticulaires
2-5-6-1 Ostéoporose
2-5-6-2 Retentissement articulaire
2-5-6-3 Retard de croissance
2-5-7 Effets cutanés
2-5-7-1 Acné
2-5-7-2 Atrophie cutanée
2-5-7-3 Troubles de pigmentation
2-5-7-4 Autres effets locaux
2-5-8 Freinage hypophyso-hypothalamo-surrénalien
2-5-9 Toxicité hématologique
2-5-10 Mesures diététiques pour prévenir les effets secondaires à une corticothérapie
3- Utilisation thérapeutique des corticoïdes en odontostomatologie
3-1- A court terme
3-1-1- Chirurgie buccale et maxillo-faciale
3-1-1-1-Extraction de la troisième molaire mandibulaire incluse
3-1-1-2- En traitement endodontique chirurgical
3-1-1-3- En chirurgie orthognatique
3-1-1-4- En implantologie
3-1-2- En dermatologie buccale et maxillo-faciale
3-1-2-1- Corticothérapie locale
3-1-2-2- Corticothérapie générale
3-1-3- Au cours des accidents allergiques graves
3-1-3-1 Réactions allergiques à manifestations cutanées
3-1-3-2 Réactions allergiques à manifestations cutaneo- muqueux
3-1-3-3 Réactions allergiques à manifestations respiratoires
3-1-3-4 Crises d’asthme sévères
3-1-3-5 Choc anaphylactique
3-1-4- Pathologie de l’articulation temporo-mandibulaire
3-1-5- Pathologie cicatricielle cutanée
3-1-6 Endodontie
3-1-7- Odontologie conservatrice
a) Comme adjuvant aux produits escarifiants
b) Comme produit de coiffage exerçant une action anti-inflammatoire
C) Effet des corticoïdes dans la résorption radiculaire après la réimplantation dentaire retardée
3-1-8- Parodontologie
3-2- A long terme
3-2-1 Pemphigus vulgaire
3-2-2- Maladie d’ HORTON
3-2-3- Paralysie faciale
3-2-4- Angiome de la face
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
