CHIRURGIE AMBULATOIRE DE LA PROSTATE PAR PHOTO-VAPORISATION BIPOLAIRE TURis

EPIDEMIOLOGIE

Dès l’âge de 30 ans, 8% des hommes présentent des lésions histologiques d’hypertrophie bénigne de la prostate. Ce chiffre atteint 50% durant la cinquième décennie et 80% durant la huitième décennie. La relation avec l’âge est évidente. Aucun facteur favorisant de l’hypertrophie bénigne de la prostate (race, environnement, alimentation, habitudes sexuelles, tabac, pathologies associées) n’a pu être établi de façon formelle, que ce soit dans le déterminisme des lésions microscopiques ou dans la survenue de la symptomatologie obstructive. Il est permis de penser que la presque totalité des hommes auront une manifestation clinique liée à la prostate soit dans sa composante adénomateuse, soit dans sa composante carcinomateuse. En effet certaines études ont montré que 100% des hommes à 100 ans ont une lésion cancéreuse de la prostate même si elle n’a pas de manifestation clinique.

Rapports intrinsèques

La prostate a des rapports internes avec (figure 5) :
• L’urètre prostatique : il fait suite au col vésical et pénètre la base de la prostate à l’union quart antérieur et trois-quarts postérieurs. L’urètre traverse la prostate en formant un angle saillant de 120° dont le sommet est en regard du veru montanum. En outre, les canaux éjaculateurs s’ouvrent dans l’urètre prostatique au niveau du veru montanum. Ceci permet donc à l’urètre d’assurer deux fonctions à savoir évacuer l’urine pendant la miction et transporter le sperme pendant l’éjaculation.
• Les canaux éjaculateurs : 2 cm de long pour 1 mm de diamètre, naît de la jonction du canal déférent et de l’abouchement de la vésicule séminale, ils traversent la prostate centrale pour venir s’aboucher à la paroi postérieure de l’urètre au niveau du veru montanum, de part et d’autre de l’utricule prostatique
•L’utricule prostatique : c’est une petite cavité profonde creusée dans le tissu prostatique ; qui s’ouvre au milieu du corps du veru montanum.
• Le sphincter lisse : essentiel dans la continence passive ; se compose d’un plan longitudinal interne et d’un plan circulaire externe prolongeant les fibres vésicales
• Le sphincter strié : encore appelé rhabdo-sphincter, ou sphincter externe. Il comprend deux parties d’origine embryologique différente : Le sphincter périurétral. Il fait partie du plancher pelvien et est séparé de la paroi de l’urètre par un plan de tissu conjonctif. Le sphincter para-urétral ou intra-mural : ensemble de la musculature striée allant du col vésical à l’aponévrose moyenne du périnée. Le rôle principal du sphincter est de s’opposer à une contraction vésicale non souhaitée ou d’interrompre rapidement une miction en cours [10].

Action de la testostérone

– Testostérone circulante : 95% de la testostérone et de dihydro-testostérone plasmatique sont liées à une bêta globuline plasmatique, la TeBG (testostérone binding globuline). Le taux de TeBG est augmenté par les œstrogènes. Seule la partie libre (non liée à la TeBG) est physiologiquement active, car elle seule semble pouvoir traverser la membrane cytoplasmique.
– Dihydrotestostérone (DHT) : Métabolite actif de la testostérone : la testostérone ne peut agir au niveau de la cellule qu’après transformation en DHT par une enzyme ; les 5 alpharéductase. La DHT est l’hormone principale isolée des noyaux cellulaires après administration de testostérone. Les taux plasmatiques de la testostérone et de la DHT restent aux environs de 500+/-20ng /100ml de 20 à 60 ans. Après cet âge, les taux commencent à baisser de façon graduelle et constante. Cette baisse s’accompagne d’une augmentation du taux d’œstradiol, parallèlement, il se produit une augmentation de la TeBG qui se traduit par une baisse encore plus importante des taux de la testostérone libre circulante.

Pollakiurie

Elle se définit comme une miction fréquente et peu abondante. Elle est le symptôme le plus fréquent et le plus évocateur. Elle peut revêtir plusieurs aspects en fonction de leur gêne fonctionnelle, leur origine, leur signification, leur pronostic, leur caractère nocturne ou diurne.
-Pollakiurie nocturne : Elle se définit par le nombre de levers au delà de trois levers. L’adulte normal étant capable de continence pendant la totalité de la nuit, il n’a pas à se lever pour vider la vessie. Cette pollakiurie est en règle bien précisée, mais doit être interprétée en fonction de la quantité et des horaires des boissons, ainsi que des éventuelles thérapeutiques prescrites pour des pathologies associées. Ce trouble traduit une augmentation de la contractilité vésicale.
– Pollakiurie diurne : Le nombre de miction est de 3 à 5 par jour chez l’individu normal. Ce signe est très subjectif, d’interprétation difficile, car il est influençable par de nombreux facteurs psychologiques, hygiéno-diététiques, sensoriels. Mais la pollakiurie diurne d’un adénomateux témoigne le plus souvent d’un stade plus évolué que celui de la pollakiurie nocturne. Elle signe souvent l’existence :
– d’un important résidu post-mictionnel,
– d’une vessie dont la capacité est diminuée par l’hypertrophie du détrusor, c’est la « vessie myocarde » de Couvelaire [16].

CONTRE-INDICATIONS

Les contre-indications sont :
– Une infection urinaire évolutive,
– Un patient ne pouvant pas être placé en position de lithotomie,
– Une altération de la fonction cardio-respiratoire ne permettant pas l’anesthésie,
La prédisposition au saignement n’est pas une contre-indication pour la vaporisation bipolaire car la coagulation simultanée de la surface des tissus vaporisés permet une meilleure hémostase. Toutefois, lorsque les anticoagulants peuvent être arrêtés en toute sécurité, il est préférable de les arrêter 3-5 jours avant la chirurgie et de les reprendre une fois les urines deviennent claires. Cependant, lorsque les anticoagulants ne peuvent pas être arrêtés, la TURis peut être réalisée en toute sécurité. Les risques et les avantages sont expliqués au patient. Les avantages comprennent une amélioration notable du débit urinaire et une diminution du score symptomatique IPSS. La disparition des symptômes de la phase de remplissage comme l’urgenturie, la pollakiurie et la nycturie sont cependant patient-dépendants et peuvent nécessiter des médicaments adjuvants anticholinergiques.

Comment fonctionne la vaporisation bipolaire

L’application d’un courant électrique haute fréquence à une électrode permet d’obtenir à son extrémité un courant plasma qui vaporise les tissus environnants : ce procédé s’appelle la vaporisation « à froid ». Il permet de vaporiser sélectivement la couche supérieure d’un tissu, sans soumettre les tissus environnants à une charge thermique inutile. L’électrode de vaporisation plasma TURis utilise une énergie bipolaire ce qui a plusieurs avantages. Le premier avantage est de permettre une meilleure préservation des tissus périprostatiques : l’énergie bipolaire permet non seulement de diminuer les courants de fuite électrique mais également la profondeur de pénétration thermique. Cette dernière est de l’ordre de 0,2 mm en courant bipolaire ce qui est bien inférieure à la RTUP monopolaire classique. La vaporisation laisse en effet une surface lisse et régulière pratiquement sans aucun saignement [19].

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. EPIDEMIOLOGIE
2. RAPPEL ANATOMIQUE
2.1. Configuration externe
2.1.1. Forme
2.1.2. Dimensions
2.1.3. Situation
2.1.4. Moyens de fixité
2.2. Anatomie zonale selon Mc NEAL
2.2.1. Zone de transition : ZT (5 à 10% de la glande)
2.2.2. Zone centrale : ZC (25% de la glande)
2.2.3. Zone périphérique : ZP (70% de la glande)
2.3. Rapports
2.3.1. Rapports intrinsèques
2.3.2. Rapports extrinsèque
2.4. Vascularisation
2.4.1. Vascularisation artérielle
2.4.2. Drainage veineux
2.4.3. Drainage lymphatique
2.4.4. Innervation
3. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
3.1. Physiologie hormonale de la prostate
3.1.1. Action de la testostérone
3.1.2. Estrogènes
3.2. Rôle physiologique de la prostate
4. ETIOPATHOGENIE DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
4.1. Théorie hormonale
4.1.1. Le rôle de la dihydrotestostérone (DHT)
4.1.2. Rôle des œstrogènes
4.1.3. Autres hormones
4.2. Théorie stromale
5. DIAGNOSTIC CLINIQUE DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
5.1. Pollakiurie
5.2. Dysurie
5.3. Mictions impérieuses
5.4. Autres manifestations
5.4.1. Infection urinaire
5.4.2. Rétention incomplète des urines
5.4.3. Rétention complète d’urine
5.4.4. Hématurie
6. RAPPEL HISTORIQUE
7. INDICATIONS
8. CONTRE-INDICATIONS
9. TECHNIQUE OPERATOIRE
9.1. Comment fonctionne la vaporisation bipolaire
9.2. Instrumentation
9.3. Hospitalisation
9.4. Anesthésie
9.5. Installation du patient
9.6. Installation de l’opérateur
9.7. Technique opératoire (TURis proprement dite)
9.7.1. Avant l’introduction du résecteur
9.7.2. Introduction du résecteur
9.7.3. Cystoscopie
9.7.4. Les différents temps du TURis
9.7.4.1. Vaporisation de la partie postérieure de la prostate (commissure postérieure ou lobe médian)
9.7.4.2. Vaporisation des lobes latéraux
9.7.4.3. Vaporisation du toit prostatique (commissure antérieure)
9.7.4.4. Ablation des copeaux de résection
9.7.4.5. Révision de la loge prostatique et sondage vésical + irrigation
DEUXIEME PARTIE
10. PATIENTS ET METHODES
11. RESULTATS
12. DISCUSSION
13. EVALUATION DE LA TECHNIQUE
13.1. Désobstruction
13.2. Durabilité
13.3. Versatilité
13.4. Coût
13.5. Evaluation histologique
13.6. Courbe d’apprentissage
14. RECOMMANDATIONS POUR LES DEBUTANTS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES